Panduan Asesmen Ulang
Panduan Asesmen Ulang
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu
pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat beriringkan salam
senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah SAW, serta salam bagi penghulu, mahaguru
dan kita semua. Alhamdulillah Panduan Assesment Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
RSUD Pasaman Barat telah kita miliki. Panduan ini diharapkan menjadi acuan dalam
peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RSUD Pasaman Barat yang kita cintai ini.
BAB I
DEFINISI
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultural, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien.
2. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan diagnostic imaging
(radiologi) untuk menidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan
asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit.
Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan
efektif, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memahami respon pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan,
Proses Asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang
dilakukan pada seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap dan ruang gawat
darurat. Asesmen ulang oleh pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan
rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil asesmen ulang kemudian
dicatatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang
memberikan pelayanan.
Asesmen ulang pasien dilakukan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA).
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat dalam CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP,
gizi dengan metode ADIME, dengan memperhatikan :
Interval sepanjang asuhan pasien (contoh perawat melakukan pemeriksaan TTV
secara tetap sesuai dengan kondisi pasien).
Setiap hari oleh Dokter Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan (DPJP), termasuk di
akhir minggu/libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Sebagai respon terhadap perubahan penting kondisi pasien
Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang
Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medik sebagai informasi untuk digunakan
oleh semua PPA
DPJP harus meriview seluruh rencana asuhan
BAB II
RUANG LINGKUP
a. Asesmen Medis
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan anamnesa yang dilakukan setiap 24 jam
berisi 4 pokok pikiran, yaitu :
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misalnya dengan
demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara
sistematis meliputi :
a) Lokasi (dimana menyebar atau tidak?)
b) Onset/awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama?)
c) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
d) Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
e) Faktor-faktor yang memperberat keluhan
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta
mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik
(hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan
dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan
dari pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit
menular.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan,
pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum
alkohol atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi
kesehatan, dan kepercayaan).
5. Pemeriksaan Fisik
bentuk, posisi, simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu
2) Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari
sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi jaringan yang
padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung
berongga
stetoskop. Suara yang tidak normal: rales: suara yang dihasilkan dari
Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun
ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering
f. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi
adanya karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor,
- Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitus
j. Abdomen:
b. Asesmen Keperawatan
data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen
Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses
keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah
sakit.
Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan
- Pengkajian
- Diagnosis keperawatan
- Perencanaan (intervensi)
- Pelaksanaan (implementasi)
- evaluasi
keluhan
kehidupan pasien.
auskultasi
pasien
kehidupan pasien.
prioritas ketiga.
pasien/keluarga
pasien
meliputi:
rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau
tidak, dll.
obat tidur
rumah sakit
berencana
inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi
harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap
C. Asesmen Gizi
Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko
kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit
Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen
Skrining Gizi
awal oleh
Pasien Malnutrisi & Kondisi
Khusus dikirim ke Dietisien
Konseling
Gizi
komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data
kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan
kuantitatif.
sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau
daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif
diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran)
Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras
dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk
4. Pengukuran antropometri
3. Tinggi lutut
4. Rentang lengan
7. Lingkar kepala
8. Lingkar dada
9. Lingkar pinggang
Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat
inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran bb secara
gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi
merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan
dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi,
6. Riwayat personal
c. Riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu
Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian
terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan
lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik
Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program
Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu
fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita,
konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi
bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi,
efektif, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, keahlian,
keterampilan dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi
kesehatan lainnya.
Kegiatan:
a. Pengkajian resep
3. Tanggal resep
2. Duplikasi pengobatan
4. Kontra indikasi
5. Efek aditif
b. Dispensing
Tujuan:
atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada
Tujuan:
1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang
memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter,
e. Konseling
Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan
kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan,
obat-obat lain.
Faktor yang perlu diperhatikan:
Tujuan :
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan
Tujuan:
1. Pemilihan obat
Kegiatan:
1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari
pemberian obat
penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap
pengulangan kunjungan.
diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu
- Efek terapeutik
- Kepatuhan pasien
DOKUMENTASI
1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
diberikan
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap
pada lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif,
oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang
merawat.
e. Riwayat Alergi
yang dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang
2018