PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS No.Dokumen : 115/SOP/C/V/2017/... dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG No.Revisi :0
NIP.19700305 200701 1 017
I SOP
Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 1/4
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
No.Dokumen : 115/SOP/C/V/2017/...
No.Revisi 0
SOP
Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 1/4
Ttd Ka Puskesmas
PUSKESMAS dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG ……………………………………..
NIP.19700305 200701 1 017
I
7. DOKUMEN a. Register
TERKAIT b. Formulir pencatatan
8. UNIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS No.Dokumen : 115/SOP/C/V/2017/... dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG No.Revisi :0
NIP.19700305 200701 1 017
I SOP
Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 4/4
TERKAIT
9. REKAMAN HISTORI
N
Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl
o
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
No.Dokumen : 115/DT/C/V/2017/...
No.Revisi 0
DAFTAR
TILIK Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 1/2
Ttd Ka Puskesmas
PUSKESMAS dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG NIP.19700305 200701 1 017
……………………………………..
I
Petugas/ siapapun yang mengetahui/ melihat terjadinya IKP terutama dapat memberitahukan laporan kejadian
untuk pencegahan cedera atau
pertolongan segera secara langsung ke dokter penanggung jawab pelayanan
melaporkan kepada bagian tim mutu
Laporantertulis
Laporan dibuat ditujukan
secara tertulis dengan
ke tim mutu
menggunakan formulir yang tersedia
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS No.Dokumen : 115/SOP/C/V/2017/... dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG No.Revisi :0
NIP.19700305 200701 1 017
I SOP
Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 5/4
Unit : ……………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas yang mengetahui/ melihat terjadinya IKP
terutama dapat melaporkan kepada bagian tim
mutu?
2. Apakah petugas membuat laporan secara tertulis dengan
menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat
laporan di secretariat tim mutu paling
lambat 2x24 jam?
3. Apakah petugas membuat laporan yang meliputi –
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), kejadian sentinel dan lain-lain?
4. Apakah petugas memberitahukan laporan kejadian untuk
pencegahan cedera atau pertolongan segera secara langsung
ke dokter penanggung jawab
pelayanan?
CR................................................%.
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS No.Dokumen : 115/SOP/C/V/2017/... dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG No.Revisi :0
NIP.19700305 200701 1 017
I SOP
Tgl Terbit : 02-05-2017
Halaman : 6/4
Kedawung,……………………..
Pelaksana/ Auditor
…………………….……..