MAKALAH KEPERAWATAN KRITIS

“PRESSURE ULCERS”

DI SUSUN OLEH :

NOVIAN EKA YUNIARDI 212133033

NURLAILA NOVITA 212133034
PATRICIA DINI AYU ANGGRENI 212133035
PUTRI 212133036

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2022/2023
 VISI
PROGRAM STUDI NERS
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

“ Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang Bersinergi, Bermutu dan Unggul dalam Bidang
Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif sebagai Rujukan Nasional
Berkualitas Global”

MISI
PROGRAM STUDI NERS
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

1. Menyelenggarakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi Pendidikan Ners dibidang

Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berkualitas Global.
2. Menghasilkan Lulusan Ners yang Berintelektualitas Tinggi, Berbudi Luhur dan Mampu
Bersaing Secara Global.
3. Mengembangkan Tata Kelola Perguruan Tinggi dibidang Keperawatan Vokasi dan
Pendidikan Ners yang Mandiri, Transparan dan Akuntabel.
4. Berperan Aktif dalam Kerjasama Pengembangan dan Peningkatan Sistem Pendidikan Ners
di Tingkat Global.

i
 LEMBAR PENGESAHAN
Makalah keperawatan Kritis
“Pressure Ulcers”

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Semester : I (satu)
Prodi : Ners
Jurusan : Keperawatan

Dosen Pembimbing, Pontianak, 20 Maret 2022

Penyusun

Kelompok 9

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia,
serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah Keperawatan Kritis dengan judul
“Pressure Ulcers”.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta
pengetahuan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan dating, mengingat tidak ada sesuatu
yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya
makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya.
Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami
mohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Pontianak, 20 Maret 2022

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

VISI DAN MISI.............................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................................ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...................................................................................1

B. Rumusan Masalah..............................................................................2

C. Tujuan................................................................................................2

D. Manfaat..............................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Luka Tekan...........................................................................3

B. Pengetahuan Perawat Dalam Mencegah Luka Tekan......................12

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan......................................................................................17

B. Saran................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................18

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pressure ulcer merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien yang
mengalami gangguan neurologis, penyakit kronis, penurunan status mental, pasien
yang dirawat di ruang Intensive (ICU), onkologi, dan pasien dengan ortopedik (Potter
& Perry, 2010). Pressure ulcer merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar
jaringan yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Angka kejadian pressure ulcer di Amerika Serikat yaitu berkisar 3-11% pada unit
perawatan akut dan 24% pada unit perawatan jangka panjang (Ayello, 2007). Fasilitas
perawatan akut di Amerika Serikat memperkirakan 2,5 juta Pressure ulcer ditangani
setiap tahunnya (Reddy et al, 2006). Data ini susah untuk didapatkan di Indonesia, akan
tetapi dari hasil penelitian yang dilakukan oleh beberapa peneliti di berbagai Rumah
sakit didapatkan angka kejadian yang bervariasi diantaranya adalah: di Rumah Sakit
Pontianak ruang Intensive Care Unit (ICU) mencapai 33,3% (Suriadi et al, 2007), di
Siloam Hospital ruang unit stroke (Neuroscience Unit) sebesar 37,5% (Tarihoran, et al
2010), di RSUD Abdoel Moeloek Provinsi Lampung di ruang unit bedah didapatkan
angka kejadian pressure ulcer sebesar 26,67% (Handayani, et al, 2011).
Kejadian pressure ulcer akan menimbulkan komplikasi yang serius pada kesehatan
pasien, kualitas hidup pasien, dan bisa menyebabkan sepsis, bahkan sampai
menyebabkan kematian, oleh karna itu pencegahan harus menjadi fokus utama dari
pada penyembuhan, pressure ulcer sebenarnya bisa dicegah dan biayanya lebih murah
dibanding untuk pengobatan (Ayello, 2007 & Hopkin et al, 2000).
Pencegahan pressure ulcer merupakan prioritas pada pasien yang mengalami
keterbatasan mobilisasi (Potter & Perry, 2006). Langkah utama pencegahan terjadinya
pressure ulcer adalah keakuratan pengkajian resiko terjadinya pressure ulcer sehingga
perawat dapat menetapkan dan melaksanakan intervensi untuk pencegahan (Kottner

1
 2

2009). Instrumen yang paling banyak digunakan serta direkomendasikan dalam

mengkaji resiko terjadinya pressure ulcer antara lain

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja definisi dan etiologi luka tekan ?
2. Apa saja factor resiko yang menyebabkan luka tekan ?
3. Ada berapa saja stadium dalam luka tekan ?
4. Di mana saja lokasi terjadinya luka tekan ?
5. Apa saja pengetahuan perawat dalam mencegah luka tekan ?

C. Tujuan dan Manfaat

1. Untuk mengetahui definisi dan etiologi tentang luka tekan
2. Untuk mengetahui faktor resiko yang menyebabkan luka tekan
3. Untuk mengetahui ada berapa saja stadium dalam luka tekan
4. Untuk mengetahui dirrma saja lokasi terjadinya luka tekan
5. Untuk mengetahui pengetahuan perawat dalam mencegah luka tekan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Luka Tekan

1. Definisi
Luka tekan adalah kerusakan kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
(Maryunani, 2013).
National Pressure Ulcer Advisor Panel (NPUAP) dan European Pressure Ulcer
Advisor Panel (EPUAP), 2016 menyatakan bahwa luka tekan adalah cedera
terlokalisir di kulit dan jaringan dibawahnya biasanya di area penonjolan tulang yang
diakibatkan oleh tekanan (pressure), atau tekanan yang dikombinasikan dengan gesek
tekan (shear) dan gesekan (friction).
Luka tekan adalah lesi iskemik pada kulit dan jaringan dibawahnya yang
disebabkan oleh tekanan yang terus menerus yang menganggu aliran darah dan limfa.
Iskemia menyebabakan nekrosis jaringan dan ulserasi. Cenderung pada penonjolan
tulang (seperti tumit, trokanter besar, sacrum dan iskia) tetapi luka tekan ini muncul
pada kulit di setiap bagian tubuh yang terkena tekanan ekstemal, friksi atau kekuatan
geser (Pricilla Lemone, 2016).
2. Etiologi

Maryuani (2013), menjelaskan beberapa pakar menyampaikan 4 teori penyebab

luka tekan, yaitu
a. Pierce et al. (2000), menyebutkan adanya kerusakan perfusi (misalnya,
kerusakan seluler yang diakibatkan dari perfusi balik darah ke jaringan
iskemik sebelumnya), gangguan fungsi limfatik menyebabkan terbentuknya
hasil sisa metabolisme dan kerusakan mekanis sel-sel jaringan.

3
 4

b. Kotner et al. (2009), menjelaskan 4 teori penyebab Iuka tekan yaitu, iskemia
yang disebabkan oleh sumbatan kapiler yang menimbulkan insufiensi
vaskuler, anoksia jaringan dan kematian sel.
c. Referensi lain menyebutkan bahwa :
1) Luka tekan disebabkan oleh iskemia yang terjadi bila tekanan pada
jaringan lebih besar daripada tekanan dalam kapiler, sehingga
menghambat aliran darah ke daerah tersebut.
2) Jaringan otot, yang membutuhkan lebih banyak oksigen dan
nutrient dibandingkan kulit, menunjukkan akibat terburuk dari
tekanan yang lama. Seperti pada ulkus kronik lainnya, reperftsi
Iuka merusak jaringan.
3. Faktor Risiko

Soedjana (2016), faktor penyebab terjadinya Iuka tekan dibagi dua,

yaitu :

a. Faktor ekstrinsik
Faktor ekstrinsik penyebab Iuka tekan adalah :
1) Tekanan
Luka tekan terjadi apabila penekanan pada satu area dan dalam
waktu 2 jam pada tekanan 500 mmHg, sementara pada tekanan
sebesar 100 mmHg terjadinya cedera memerlukan waktu 10 jam.
2) Shear (geser tekan)
Shear adalah trauma akibat pergeseran. Biasanya terjadi apabila
pasien dalam posisi semi flower. Shear terjadi apabila pasien di
atas tempat tidur kemudian sering merosot dan kulit mengalami
regangan dan tekanan.
3) Friction (gesekan)
Friksi terjadi saat mobilisasi pasien saat memindahkan pasien
menggunakan alat bantu seperti slide sheet.
4) Kelembaban
 5

Kelembaban terjadi akibat inkontinensia urin dan feses, drain

Iuka, banyak keringat. Kondisi kulit pada pasien yang mengalami
lembab akan mengkontribusi kulit menjadi maserasi, kemudian
dengan adanya gesekan dan pergeseran memudahkan kulit
mengalami kerusakan.
b. Faktor intrinsik
1) Usia
Usia lanjut mudah untuk terjadi luka tekan, karena pada usia lanjut
berkurangnya jaringan subkutan sehingga menurunkan resistensi kulit
terhadap tekanan eksternal sehingga dapat meningkatkan tekanan.
Selain itu, pada usia lanjut terjadi penurunan fungsi di semua organ
termasuk pada system integument.

2) Kondisi kulit
Terdapat tiga fungsi kulit yang penting adalah sebagai pelindung,
sensori dan termogulasi. Adanya sesuatu yang menganggu ketiga fungsi
kulit ini dapat mengganggu integritas kulit. Kurangnya kemampuan
kulit untuk melaksanakan fungsi termogulasi dapat menyebabkan
kelembaban kulit meningkat.
3) Perfusi jaringan tubuh
Viabilitas jaringan ditentukan oleh adanya kekuatan pada pembuluh
darah, suplai darah dan oksigenasi. Dalam hal ini pembuluh darah
mengalami vasokontriksi fisiologis (responn hormonal) maupun
patologis (arterosklerosis)
4) Temperature tubuh
Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperature dapat
berpengaruh pada temperature jaringan yang meningkatkan resiko
terhadap iskemik jaringan. Adanya iskemik jaringan menyebabkan tidak
toleran terhadap gaya gesekan dan pergeseran sehingga mudah
mengalami kerusakan kulit.
5) Nutrisi
 6

Keberlangsungan hidup sel-sel jaringan tubuh dapat terus terjadi apabila

terdapat keseimbangan nutrisi baik makro nutrisi maupun mikro nutrisi.
Tidak adanya keseimbangan nutrisi dapat mengontribusi terjadinya Iuka
tekan. Kondisi ini termasuk dalam ketidakadanya keseimbangan
dehidrasi atau keseimbangan cairan dan elektrolit yang terjadinya Iuka
tekan. Malnutrisi atau IMT<18,50, mengurangi lapisan pelindung
jaringan adipose dan otot antara tulang yang menonjol dan permukaan
yang kontak dengan kulit
6) Obesitas
Obesitas dapat menganggu mobilitas dan penyembuhan Iuka karena
adanya vaskularisasi yang buruk pada jaringan adipose.
4. Patofisiologi
Luka tekan terjadi akibat tekanan antara penonjolan tulang dan permukaan luar
yang melebihi tekanan kapiler yaitu 32 mmHg dapat menyebabkan iskemi. Kulit,
jaringan lunak dan otot mendapat tekanan berat badan penderita melebihi tekanan
capillary filling dalam waktu lama yang biasanya diakibatkan oleh immobilisasi,
menyebabkan terjadinya oklusi pada mikrosirkulasi, iskemia, peradangan dan anoksia
jaringan, sehingga menyebabkan nekrosis pada jaringan. Keadaan diperberat oleh
adanya friction (gesekan) dan shear force (gesek tekan) pada daerah tersebut.
Beberapa hal penting yang berperan dalam terjadinya Iuka tekan dihubungkan dengan
tekanan dan waktu. Cedera jaringan lunak dapat terjadi dalam waktu 2 jam pada
tekanan 500 mmHg, sementara pada tekanan 100 mmHg terjadinya cedera
memerlukan waktu 10 jam. Selain itu jenis jaringan lunak juga menentukan
ketahanan terhadap penekanan otot, misalnya, lebih rentan terhadap cedera
dibandingkan kulit.hasil akhir proses ni dapat kita lihat bahwa nekrosis pada kulit
biasanya lebih kecil dibandingkan area nekrosis dekat tulang, yang tampak seperti
corong terbalik. Hal ini menyebabkan fenomena "gunung es", dimana bagian yang
mengalami kerusakan yang paling Iuas terletak di bagian dalam, yang lebih dekat
dengan tulang. Ulkus tekanan terjadi pada tempat dengan tulang menonjol yang
menekan kulit dan jaringan dibawahnya. Tempat tersebut adalah scalp, punggung,
tulang ekor, sacrum, tumit dan tempat Iain pada tubuh yang mendapat tekanan bila
 7

penderita berbaring dalam waktu yang lama, lokasi tersering (96%) adalah level
umbilicus, yaitu sacrum (36-60%), iskium (6%), trokanter (6%) dan tumit (30%).
Selain faktor mekanik yang disebutkan diatas terdapat juga faktor Iain yang
mendasari terjadinya ulkus tekanan, Faktor tersebut seperti infeksi, malnutrisi,
penyakit neurologis, cedera tulang belakang, penurunan masa tubuh dan peningkatan
kebutuhan metabolic.
Bagan patofisiologi terjadinya luka tekan menurut Maryuani (2013)

Luka decubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada
permukaan tulang yang menonjol

Terjadi peningkatan tekanan arteri kapiler pada kulit sehingga pembuluh

darah pada kulit menjadi kolaps

Menghalangi oksigenasi dan nutrisi ke jaringan dan area yang tertekan,

menyebabkan terhambatnya aliran darah

Jaringan setempat mengalami iskemik

Nekrosis

5. Stadium Luka Tekan

Stadium luka tekan menurut international NPUAP/EPUAP pressure ulcer, tahun 2014
dibagi menjadi 4 stadium yaitu :

a. Stadium I
Kulit utuh dengan non blanchable erythema pada daerah yang terlokalisir di atas
daerah penonjolan tulang. Pada kulit hitam sulit menemukan non blanchable
erythema. Salah satu yang bisa menjadi pentunjuk adalah warna kulitnya mungkin
 8

berbeda dibanding sekitarnya. Pada area ini biasanya terasa nyeri, lembek lebih
hangat atau dingin bila dibandingkan dengan jaringan sekitarnya.

Gambar 2.1 Luka tekan stadium I

Sumber : NPUAP 2016
b. Stadium II
Luka telah mencapai lapisan epidermis, dasar luka tampak berwama merah atau
pink tanpa disertai adanya slaf. Dapat disertai adanya bullae yang terbuka.
Stadium ini tidak seharusnya digunakan untuk mengambarkan kulit yang robek,
luka bakar, dermatitis dan maserasi atau eksoriasi.

Gambar 2.2 Luka tekan stadium II

Sumber : NPUAP 2016

c. Stadium III
Luka mencapai lapisan subkutan tapi belum sampai ke tulang dan otot. Biasanya
disertai adanya slaf, undermining dan tunneling. Kedalaman Iuka tekan pada
stadium ini bervariasi sesuai dengan lokasi anatominya. Batang hidung, teliga dan
occiput dan malleolus tidak memiliki jaringan subkutan dan Iuka tekan stadium
 9

III pada lokasi anatomis tersebut dangkal. Sedangkan, pada area yang memiliki
jaringan adipose yang banyak terjadi Iuka tekan stadium III yang sangat dalam.
Tulang, otot tidak tampak atau dapat teraba secara langsung.

Gambar 2. 3 Luka tekan stadium III

Sumber : NPUAP 2016

 10

d. Stadium IV
Luka mencapai lapisan subkutan telah sampai ke tulang, tendon dan otot. Disertai
adanya slaf, ekshar, undermining dan tunneling kedalam Iuka tekan stadium IV
bervariasi tergantung letak anatominya. Luka tekan stadium IV dapat meluas
ke ,tendon dan kapsul seotot dan struktur penunjangnya (seperti tendon atau
kapsul sendi) yang kemungkinan berisiko osteomyelitis. Tulang atau tendon bisa
tampak atau terpalpasi secara langsung.

Gambar 2.4 Luka tekan stadium IV

Sumber : NPUAP 2016

Menurut NPUAP/EPUAP_ pressure ulcer, tahun 2014 ada tambahan 2

klasifikasi, yaitu :
a. Suspected Deep Tissue Injury
Luka tampak berwarna ungu atau merah tua pada area yang terlokalisir atau
perubahan warna pada kulit yang utuh atau bullae disertai akumulasi akibat
kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tekanan atau pergeseran. sulit didekteksi
paada kllen yang berkulit gelap. Evolusi bisa meliputi sampai bantalan dasar Iuka
berwarna gelap. Luka selanjutnya bisa tertutupi ekshar tipis. Evolusi bisa
mengenai lapisan jaringan tambahan meskipun dengan perawatan yang optimal.
 11

Gambar 2. 5 Suspected Deep Tissue Injury

Sumber : NPUAP 2016

e. Unstageable
Kehilangan jaringan hingga subkutan tetapi tertutup oleh slaf (kuning, abuabu,
hijau atau coklat) dengan atau tanpa adanya ekhsar pada bantalan luka (dasar
luka). Luka sangat dalam dan oleh sebab itu stadium tidak dapat ditentukan.
Ekshar yang stabil (kering, lengket, intact atau utuh tanpa eritema) pada tumit
bertindak sebagai lapisan alami tubuh dan seharusnya tidak diangkat.

Gambar 2.6 Unstageable

Sumber ; NPUAP 2016

6. Lokasi Terjadinya Luka Tekan

 12

Dalam buku Maryuani (2013), menjelaskan bahwa semua tubuh berisiko

mengalami luka tekan karena tekanan berlebihan, pergesekan dan pergeseran. Lokasi
tubuh terjadinya luka tekan adalah bagian tubuh yang terdapat tulang yang menonjol
seperti terlihat pada gambar dibawah ini.

Gambar 2.7 Lokasi luka tekan

Sumber dikutip dari Soedjana (2016)

Menurut Maryuani (2013), risiko kejadian luka tekan bedasarkan lokasi adalah
sebagai berikut :
a. Siku 8,8 %

b. Sacrum 32,6 %

c. Buttock 11,4 %

d. Tronchanter 8,3 %

e. Ankles 9,1 %

f. Heels 29,7 %

B. Pengetahuan Perawat Dalam Mencegah Luka Tekan

Berbagai upaya dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Iuka tekan, diantaranya
dengan pengkajian atau penilaian risiko terjadinya Iuka tekan, seperti menggunakan skala
Braden. Penilaian dilakukan secepat mungkin (kurang dari 8 jam), perawatan kulit
(kelembaban, memberikan perlindungan kulit dengan lotion atau pelembab), nutrisi,
 13

reposisi dan mobilisasi (tiap 2 jam), edukasi kepada pasien dan keluarga setta support
system (menggunakan kasur untuk Iuka tekan). Pengetahuan pencegahan Iuka tekan
harus dimiliki oleh perawat dan diikuti dengan sikap positif dan dipraktekkan dalam
asuhan keperawatan. Antara pengetahuan, sikap dan perilaku harus berjalan sinergis
karena terbentuknya perilaku baru akan dimulai dari domain kognitif, kemudian akan
menimbulkan respon dalam bentuk sikap dan dibuktikan dengan adanya tindakan.
Pengetahuan yang harus dimiliki perawat dalam pencegahan Iuka tekan adalah
mengetahui tanda dan gejala dari Iuka tekan dan mampu mengkaji pencegahan Iuka
tekan. Beberapa tindakan pencegahan Iuka tekan yang perlu diperhatikan menurut
NPUAP (2016)
1. Kaji Faktof Resiko
a. Mengkaji pasien yang mengalami tirah baring lama yang beresiko terjadinya Iuka
tekan
b. Gunakan penilaian risiko terstruktur, seperti Skala Braden, untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko mengalami cedera tekanan.
c. Perbaikan penilaian dengan memasukan faktor resiko tambahans seperti :

1) Kaji Kulit yang rapuh.

2) Kaji adanya Iuka tekan dalam derajat apapun, termasuk Iuka tekan yang telah
sembuh dan tertutup.

3) Kaji penurunan aliran darah ke ekstremitas akibat penyakit vaskular, diabetes

atau penggunaan tembakau.
4) Kaji nyeri pada area tubuh yang mengalami tekanan

d. Ulangi penilaian resiko secara berkala setiap 48 jam dan catat bila ada perubahan
kondisi.
e. Kembangkan rencana keperawatan berdasarkan area resiko terjadinya luka tekan.
2. Perawatan Kulit

a. Periksa semua kulit saat masuk sesegera mungkin (kurang dari 8 jam).
b. Periksa kulit setidaknya setiap hari untuk tanda-tanda terjadinya luka tekan.
 14

c. Kaji titik Iolasi tekanan tersering, seperti sakrum, tulang belakang, gluteal, tumit,
siku, ishikum, dan trokhanter.
d. Saat memeriksa kulit dengan pigmen yang gelap, cari perubahan warna kulit,
periksa perubahan suhu kulit dan konsistensi jaringan dengan membandingkan
kulit sekitar yang berdekatan. Melembabkan kulit membantu mengenali
perubahan warna.
e. Bersihkan kulit segera setelah terkena kontaminasi inkontinensia urin atau feces.
f. Gunakan pembersih kulit atau sabun dengan pH yang seimbang untuk kulit.
g. Gunakan pelembab kulit setiap hari pada kulit yang kering.

h. Hindari penempatan pada area yang tampak eritema atau adanya luka tekan dan
hindan memijat daerah penonjolan tulang.
 15

3. Nutrisi
a. Kaji pasien yang di rawat di rumah sakit untuk mendapat status gizi pasien.
b. Gunakan alat skrining yang valid dan handal untuk menentukan resiko
kekurangan gizi, seperti Mini Nutritional Assessment.
c. Rujuk semua pasien yang beresiko mengalami luka tekan akibat kekurangan gizi
ke ahli gizi.
d. Membantu pasien pada waktu makan untuk meningkatkan asupan oral.
e. Dorong semua pasien yang beresiko terjadinya luka tekan untuk mengkonsumsi
cairan yang adekuat dan dien seimbang.
f. Menilai perubahan berat badan dari waktu ke waktu.
g. Kaji kecukupan asupan oral, enternal, dan parenteral
h. Berikan suplemen gizi di antara waktu makan dan dengan obat oral, kecuali ada
kontraindikasi
i. Tingkatkan asupan protein, kalori dan zat nutrisi lain yang adekuat.
4. Mobilisasi dan Reposisi
a. Balikan dan posisikan semua pasien yang beresiko mengalami luka tekan, kecuali
kontraindikasi karena kondisi medis atau perawatan medis.
b. Pilih frekuensi untuk melakukan reposisi tiap 2 jam.
c. Balikan pasien ke posisi berbaring miring 30 derajat
d. Hindari penempatan pasien pada area tubuh dengan kondisi sudah ada luka tekan.
e. Pastikan tumit tidak menyentuh kasur saat posisi terlentang. Beri alat pelindung
tumit agar terhindar dari tekanan. Tinggikan bagian tumit pada tempat tidur.
f. Dengan menempatkan bantal di bawah kaki
g. Lanjutkan untuk mereposisi kembali pasien saat ditempatkan di permukaan
pendukung seperti kasur luka tekan.
h. Reposisikan pasien tiap jam pada kondisi di kursi duduk.
i. Pada pasien yang dapat mengubah posisinya sementara duduk, pemulihan tekanan
dianjurkan 15 menit dengan aktifitas seperti bangkit di kursi.
j. Jika individu tidak dapat dipindahkan atau diposisi dengan kepala tempat tidur
ditinggikan lebih dari 30 derajat, tempatkan polyurethane foam pada sekrum.
 16

k. Gunakan polyurethane foam pada tumit jika beresiko terjadinya luka tekan di
tumit dan tempatkan busa tipis atau breathable dressing di bawah peralatan-
peralatan medis yang beresiko menimbulkan luka tekan.
l. Berikan tranparan film atau hidrokoloid pada tonjolan tulang untuk mengurangi
trauma mekanis dari friksi.

Gambar 2.8 posisi berbaring miring 30 derajat

Sumber : dikutip dari Soedjana (2016)

Gambar 2.9 posisi menjembatani menggunakan bantal

Sumber : dikutip dari Soedjana (2016)

5. Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga tentang resiko cedera luka tekan.
b. Libatkan pasien dan keluarga dalam intervensi pengurangan risiko luka tekan.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil meta analisis Australian Wound Management Assosiation (AWMA,
2012) mengindikasikan bahwa skala braden mempunyai reabilitas paling kuat.
Scoonhoven, et al (2002) melalui penelitian dengan desain Cohort prospective
menyatakan braden’s scale instrument terbaik untuk prediksi pressure ulcer diunit bedah,
intere, neurologi, dan geriatric jika dibandingkan Norton’s scale dan Waterlow. Skala
Braden mempunyai validitas yang paling tinggi dibandingkan dengan skala yang lainnya
(Satekoa & Ziakova, 2014). Skala braden lebih efektif dibandingkan dengan skala Norton
dalam memprediksi pressure ulcer di ruang ICU (Bhoki, 2014). Sedangkan menurut
Mufarika (2013) skala Braden mempunyai validitas prediksi yang baik dalam
memprediksi kejadian pressure ulcer.
B. Saran
Penulis tentunya masih menyadari jika makalah diatas masih terdapat banyak
kesalahan dan jauh dari kesempurnaan. Penulis akan memperbaiki makalah tersebut
dengan berpedoman pada banyak sumber serta kritik yang membangun dari para
pembaca.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Bhoki, M.W. & Mardiyono. (2014). Skala Braden dan Norton Dalam Memprediksi Risiko
Dekubitus di Ruang ICU. JRK ISSN: 2252-5068, Vol. 3, No. 2, Mei 2014.
Handayani, R. S., Irawaty, D., & Panjaitan, R. U. (2011). Pencegahan Luka Tekan Melalui Pijat
Menggunakan Virgin Coconut Oil. Jurnal Keperawatan Indonesia, 14(3).
Kozier, B., ERB, G., Berman,A., & Snyder, S.J. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan,
Konsep, Proses & Praktik. Edisi 7, Volume 2. Penerjemah Wahyuningsih, E., Yulianti, D.,
Yuningsih, Y., Lusyana, A. Jakarta. EGC.
Mufarika. (2013). Validitas Prediksi Skala Braden dan Suriadi Sanada Dalam Menentukan
Risiko Kejadian Luka Tekan Pada Pasien Kritis Di Neurosurgical Critical Care Unit (NCCU)
Rsup Dr. Hasan Sadikin Bandung. Tesis Universiras Padjajaran Bandung.
Potter, P. A., & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental : Konsep, Proses, Dan Praktik.
Jakarta: EGC.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan. (Buku 3, Edisi 7). Penerjemah
Fitriani, D.N., Tampubolon, O., Diba, F. Jakarta: Salemba Medika.
Reddy, M., Gill, S. S., & Rochon, P. A. (2006). Preventing pressure ulcers: a systematic review.
Jama, 296(8), 974-984.
Tarihoran, D. E. T. A. U., Sitorus, R., & Sukmarini, L. (2010). Penurunan Kejadian Luka Tekan
Grade I (Non Blanchable Erythema) Pada Klien Stroke Melalui Posisi Miring 30 Derajat. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 13(3).

18