JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Bulan 2021-2022

Desember Januari Februari Maret April

1 Pengajuan Judul

2 Penyusunan proposal

3 Ujian Proposal

4 Perbaikan Proposal

5 Pelaksanaan Penelitian

6 Penyusunan
Hasil Penelitian

7 Ujian Hasil
 INFORMED CONSENT

(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya

telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh Sulfina 219.138 Institut Ilmu
Kesehatan Pelamonia dengan judul “Penerapan Guided Imagery
Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Fraktur Ekstremitas”
Saya memutuskan setuju untuk berpartisipasi pada penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan
mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu
tanpa sanksi apapun.

Makassar,......,...............2022

Saksi Yang Memberikan Persetujuan

(........................................) (.........................................)

Peneliti

(Sulfina)
 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Peneliti adalah peneliti berasal dari Institut/Jurusan/Program Studi

Diploma III Keperawatan dengan ini meminta anda untuk
berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul
“Penerapan Guided Imagery Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada
Pada Pasien Fraktur Ekstremitas”
2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah (tujuan penerapan) yang
dapat memberi manfaat berupa (Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien
Fraktur Ekstremitas) penerapan ini akan berlangsung selama (1 hari).
3. Prosedur pengambilan bahan dan data dengan cara wawancara yang
akan berlangsung lebih kurang 15-20 menit. Cara ini mungkin
menyebabkan ketidaknyamanan tetapi anda tidak perlu khawatir
karena penelitian ini untuk kepentingan pengembangan
asuhan/pelayanan keperawatan.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada
penelitian ini adalah anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan
asuhan/tindakan yang diberikan
5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang saudara
sampaikan akan tetap dirahasiakan
6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian
ini, silahkan menghubungi peneliti pada nomor HP: 085348247502

Peneliti

(Sulfina)
 LEMBAR OBSERVASI
PENGUKURAN SKALA NYERI (NRS)
Nama Responden :
Tanggal :
Usia :
Pasien Perlakuan :
Penilaian Nyeri Hari :
Gambaran di bawah adalah skala yang menggambarkan intensitas
nyeri. Pada angka 0 yang berarti tidak ada rasa nyeri (sakit) yang pasien
rasakan. Angka 1-3 yang berarti menggambarkan nyeri yang bapak
rasakan yaitu nyeri ringan. Angka 4-6 yang berarti menggambarkan nyeri
yang bapak rasakan yaitu nyeri sedang. Dan pada angka 7-10 yang
berarti menggambarkan nyeri yang bapak rasakan yaitu nyeri berat (tidak
tertahankan). Pada angka berapa rasa nyeri yang pasien rasakan?
1. Lingkari angka yang dipilih oleh pasien sesuai menggambarkan nyeri
yang dirasakan saat ini.
a. Pengukuran Sebelum Pemberian (Guided Imagery)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat

Nyeri Ringan Sedang

b. Pengukuran Sesudah Pemberian (Guided Imagery)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat

Nyeri Ringan Sedang
Tabel Perbedaan Intensitas Nyeri Pada Pasien Sebelum dan Sesudah Diberi Terapi
Benson:

Hari Nama Skala Nyeri Nilai

Responden Perbedaan
Sebelum Sesudah