Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pedoman pemberian kemoterapi untuk penyakit ganas, v2.1.0

PEDOMAN PEMBERIAN KEMOTERAPI PADA

PENYAKIT GAGAL

Versi: kapan: 2.1.0

Diratifikasi oleh: Kepala Kemoterapi (HoC) / Lead Cancer
Clinician (LCC) / Lead Cancer Nurse (LCN)

Tanggal disahkan: Diulas oleh Kelompok Kerja

Kemoterapi Juni 2 0 1 5
Nama pencetus/penulis: Nigel Ballantine (sekarang sudah pensiun)

Nama bertanggung jawab panitia untuk Kelompok Kerja Kemoterapi (CWG)

memperbarui

Tanggal peninjauan: Dokumen harus ditinjau tidak lebih dari setiap 3

tahun – tinjauan ulang selambat-lambatnya Juni
2018
Target audiens: Staf keperawatan, medis, dan pendukung
dalam Spesialisasi Hematologi Onkologi
Dokumen tersebut juga dapat digunakan sebagai
Pedoman Praktik yang Baik untuk semua staf BCH
yang terlibat dalam pemberian terapi sitotoksik
kepada anak-anak & remaja dengan kondisi non-
ganas

Halaman 1 dari 17
 Pedoman pemberian kemoterapi untuk penyakit ganas, v2.1.0

Isi

Gugus kalimat Halaman

3
1 pengantar

2 Tujuan 3
3 tugas 3
3.1 Tugas dalam Organisasi 3
3.2 Identifikasi Pemangku Kepentingan 3
4 Metode untuk pengembangan 3
4.1 Konsultasi dan komunikasi dengan pemangku kepentingan 3
5 Isi 4
6 Referensi 16
7 Penilaian Dampak Kesetaraan 16
8 Persetujuan, diseminasi dan implementasi 16
8.1 Persetujuan dokumen 16
8.2 Penyebaran 16
8.3 Penerapan 17
Memantau Kepatuhan dan Efektivitas Dokumen Prosedural
9 17

9.1 Proses untuk Memantau Kepatuhan dan Efektivitas 17

9.2 Standar/Indikator Kinerja Utama 17
10 Dokumentasi Terkait 17

lampiran
Lampiran D

Lampiran F

Lampiran G

Lampiran H

Halaman 2 dari 17
1 pengantar

Kebijakan ini menguraikan staf yang berwenang untuk memberikan kemoterapi dan perawatan
anti-kanker lainnya, area yang ditunjuk untuk administrasi perawatan antikanker dan pelatihan
yang diperlukan. Pemeriksaan pra-perawatan dan alasan potensial untuk tidak melanjutkan
perawatan juga tercakup. Kebijakan tersebut mencakup administrasi melalui berbagai jalur.

2 Tujuan

Untuk mendukung praktik yang aman dan efektif dengan pemberian obat anti kanker

Untuk menguraikan pendekatan yang konsisten untuk perawatan.

Memenuhi kriteria kebijakan terkait Kemoterapi dalam Pengukuran Kualitas

DH Pelayanan Kanker Anak (2014).

3 tugas

3.1 Tugas dalam Organisasi

Kelompok Kerja Kemoterapi BCH Diketuai oleh Dr Martin English bertanggung jawab
untuk meninjau pedoman ini setiap tahun sejalan dengan Program Tinjauan Sejawat
Kanker Nasional. Versi yang diperbarui akan diteruskan ke Manajer Kepatuhan
Informasi dan Mutu untuk disampaikan kepada Komite Tata Kelola Terintegrasi untuk
disahkan.

Dokumen yang diratifikasi BCH kemudian akan dipresentasikan kepada Kelompok Penasihat
Ahli Kanker Anak West Midlands untuk disebarluaskan di seluruh Jaringan Perawatan
Terkelola Onkologi Anak West Midlands.

3.2 Identifikasi Pemangku Kepentingan

Kelompok Kerja Kemoterapi BCH

Komite Obat & Terapi BCH
Pertemuan Program Hematologi Onkologi BCH
Departemen Farmasi BCH
Kelompok Penasihat Ahli Kanker Anak West Midlands

4 Metode untuk pengembangan

4.1 Konsultasi dan Komunikasi dengan Pemangku Kepentingan

Kebijakan ini telah diadaptasi dari Kebijakan Jaringan Kanker Pan

Birmingham tentang Administrasi Pengobatan Anti-kanker (Dewasa)
oleh Kelompok Kerja Kemoterapi BCH untuk diterapkan di Pediatri.

Halaman 3 dari 17
 Konsultasi dilakukan dengan kelompok-kelompok yang diidentifikasi dalam 3.2. Setiap amandemen yang
diperlukan akan diidentifikasi dalam log Versi.

4.2 Kebijakan tersebut dibahas pada pertemuan Kelompok Kemoterapi pada 21 Maretst
Juni 2013 dan amandemen dibuat sebagai tanggapan atas pembelajaran dari
insiden klinis.

5. Pernyataan Pedoman

5.1 Staf yang Berwenang Memberikan Obat Sitotoksik

Hanya perawat spesialis Hematologi-Onkologi yang telah dinilai kompeten

dengan menyelesaikan program pelatihan yang disetujui Kelompok Penasihat
Ahli Anak (sesuai Pengukuran Kualitas DH 14-7A-108 & 14-7B-119) yang dapat
memberikan obat sitotoksik secara oral, atau subkutan rute intravena (bolus
dan infus) dan intramuskular.

Ada tiga pengecualian untuk persyaratan ini:

Ada daftar pengecualian dalam Tindakan Kualitas DH untuk Layanan
Kanker Anak (2014) yang mencakup staf yang dilatih sebelum
publikasi Tindakan.
Staf yang tidak berwenang dalam daftar di atas, sebagaimana didefinisikan
dalam ukuran kualitas DH 14-7B-120, dapat memberikan kemoterapi tetapi
hanya sebagai bagian dari pelatihan mereka sesuai dengan program pelatihan
yang disetujui Kelompok Penasihat Ahli Jaringan Kanker Anak, dan di hadapan
staf yang berwenang.
Pemberian kemoterapi intra-arteri dalam pengobatan
retinoblastoma oleh konsultan ahli onkologi pediatrik yang
terlatih.

Nama-nama staf yang telah menyelesaikan pelatihan berbasis kompetensi

disimpan dalam daftar staf yang kompeten saat ini oleh Pelatih Kemoterapi Utama
BCH.

Staf medis tidak secara rutin diharuskan untuk memberikan kemoterapi intravena
(dengan pengecualian yang disebutkan di atas), tetapi dapat melakukannya setelah
menerima pelatihan dan penilaian kompetensi yang sama dengan staf perawat, atau
dicakup oleh pengecualian dalam Pengukuran Kualitas DH (2014). Ini dapat dicakup
oleh Pelatihan Kemoterapi "Risiko Rendah" untuk satu kelompok obat tertentu,
misalnya pemberian bolus vinca-alkaloid intravena.

Hanya staf medis yang dinilai kompeten untuk melakukannya sesuai dengan kebijakan
Perwalian yang relevan, dan yang namanya tercantum dalam daftar staf kompeten saat ini,
yang dapat memberikan kemoterapi intratekal (lihat kebijakan terpisah).

5.2 Area yang ditunjuk untuk pemberian agen kemoterapi

Kemoterapi rawat inapdisampaikan di Bangsal 15 (menggabungkan HDU

Hematologi Onkologi dan Unit Perwalian Kanker Remaja (TCT)).

Selain itu, kemoterapi dapat diberikan pada:

Halaman 4 dari 17
Bangsal 10 untuk pasien yang perawatan bedah sarafnya menentukan ini adalah tempat perawatan terbaik
mereka, atau
PICU untuk pasien yang membutuhkan perawatan di
ICU. atau Ruang operasi untuk pasien:
menerima kemoterapi intratekal (di mana pemberian tidak dapat
dilakukan di ruang rawat jalan klinik tanpa memerlukan anestesi
tambahan), atau
pasien yang menerima kemoterapi intravitreal atau intra-arteri. Untuk pasien yang
terakhir, suite radiologi intervensional juga dapat digunakan.

Jika ada kebutuhan klinis untuk memberikan kemoterapi di area lain karena
keadaan luar biasa (misalnya kebutuhan bedah untuk perawatan di bangsal
spesialis bedah, rawat inap darurat yang tidak sehat yang memerlukan perawatan
segera) harus ada diskusi dengan tim klinis yang sesuai yang harus mencakup
Klinisi Pimpinan Kemoterapi atau Apoteker & IV / Tim Perawat Kemoterapi atau
Pimpinan Perawat Kanker.

Pertimbangan harus diberikan apakah pasien dapat dipindahkan sementara ke

Perawatan Siang Hari Onkologi untuk perawatan mereka.

Dalam kasus rawat inap darurat atau kebutuhan klinis mendesak untuk kemoterapi
yang dimulai di luar jam kerja di unit kanker atau di bangsal terpencil, Konsultan yang
dipanggil harus dilibatkan dalam pengambilan keputusan. Catatan diskusi dan alasan
keputusan harus didokumentasikan dalam catatan kasus pasien.

Untuk perawatan yang biasanya diberikan di Perawatan Siang Hari Onkologi, misalnya pasien
rawat inap dengan demam neutropenia yang dianggap cocok untuk vincristine rutin, pasien
harus dipindahkan sementara ke Perawatan Harian Onkologi untuk perawatan kecuali ada
keadaan luar biasa seperti yang disebutkan di atas.

Kemoterapi intratekal hanya akan diberikan di area yang ditentukan dalam

versi Kebijakan Kemoterapi Intratekal BCH saat ini.

Kemoterapi Rawat Jalandiberikan di Klinik Onkologi di ruangan yang

ditentukan berikut;
Ruang Perawatan
Tempat Tidur Perawatan Siang Hari

Kubikel Isolasi
Ruang Konsultasi yang telah dialokasikan sebagai ruang isolasi over-flow karena
permintaan pada hari itu oleh perawat yang bertanggung jawab
Teater Klinik (Obat Intratekal NB hanya sesuai Kebijakan
Kemoterapi Intratekal)

Kemoterapi rawat jalan untuk pasien dalam uji klinis Fase I, II atau III
juga dapat diberikan di Wellcome Clinical Research Facility di ruangan
berikut;
Ruang Perawatan
Ruang Isolasi / Konsultasi yang ditunjuk pada hari itu oleh perawat yang bertanggung
jawab
Tempat Tidur Perawatan Siang Hari

Halaman 5 dari 17
 Bangsal 15 (untuk rawat jalan di luar jam kerja, misalnya pasien
karena rawat jalan di akhir pekan)

Bila memungkinkan, administrasi harus dilakukan selama jam kerja standar, yang
ditetapkan dari pukul 8.00 sampai 17.30, Senin sampai Jumat, tidak termasuk hari libur
Bank dan Wajib. Alasan untuk memulai perawatan di luar jam kerja harus dicatat dalam
catatan kasus setelah diskusi dengan personel terkait yang diidentifikasi dalam bagian
5.2 di atas

Item kemoterapi yang akan diberikan di lokasi yang tidak ditentukan, dengan
pengecualian kemoterapi oral, akan dikirimkan dan disimpan di Bangsal 15 sampai
diperlukan. Catatan: Persyaratan penyimpanan barang untuk pemberian intratekal
diatur dalam kebijakan yang relevan.

Area yang ditunjuk akan memiliki semua dokumen kebijakan dan protokol yang relevan yang
tersedia

Semua area di mana obat kemoterapi diberikan harus memiliki peralatan berikut yang
tersedia dan diperiksa secara rutin, jika sesuai, untuk memastikan kesesuaian
(misalnya dalam tanggal kedaluwarsa) dan fungsinya. Jika administrasi akan dilakukan
di area yang tidak ditentukan, setiap item dalam daftar di bawah ini yang tidak tersedia
secara rutin harus disediakan sebelum administrasi dapat dilanjutkan:

Bel darurat/peralatan
resusitasi telepon
Obat-obatan untuk pengelolaan keadaan darurat – henti jantung dan
anafilaksis
Paket ekstravasasi
Kit tumpahan sitotoksik
Akses ke air mengalir
Peralatan pembuangan misalnya tempat sampah benda tajam
yang sesuai Salinan kebijakan dan prosedur yang relevan

5.3 Pelatihan staf dalam pemeriksaan dan pemberian obat antikanker

Staf yang memberikan pengobatan anti-kanker harus telah menyelesaikan

program pelatihan berbasis kompetensi yang disetujui Kelompok Koordinasi
Jaringan Kanker Anak West Midlands Children (sesuai 5.2 di atas) atau dicakup
oleh pengecualian untuk pemberian obat anti-kanker dan bekerja dalam
profesional dan lokal pedoman dan protokol untuk pemeriksaan dan
pemberian resep dan obat.

Sesuai Pengukuran Kualitas DH untuk Layanan Kanker Anak (2014) (11-7B-132)

catatan perawatan harus diadakan untuk setiap pasien yang memenuhi
kriteria minimum berikut termasuk:
Identifikasi pasien Berat badan,
tinggi badan, luas permukaan Jenis
kanker
Regimen dan dosis (termasuk semua obat kemoterapi sitotoksik yang akan
digunakan dan obat pendukung esensial elektif selain antiemetik); nama atau
nomor percobaan jika berlaku

Halaman 6 dari 17
 Rute pemberian (oral, IV, IV Infus, IM, SC) Jumlah
siklus yang diinginkan
Frekuensi siklus dan pemberian dalam satu siklus Penyelidikan diperlukan
sebelum memulai keseluruhan kursus Penyelidikan dilakukan secara berurutan
selama kursus (untuk mendeteksi / memantau toksisitas & respons) dan
frekuensi yang diinginkan
Jumlah siklus
Kehadiran yang direncanakan dikelola oleh staf non-medis yang disepakati, misalnya,
kehadiran yang dipimpin perawat
Situs administrasi (PTC, POSCU, Komunitas)

NB Pengukuran Kualitas DH untuk Layanan Kanker Anak memberikan

definisi durasi pengobatan sebagai berikut:

Sebuah kursus - periode pengobatan lengkap. Misalnya UKALL 2011 akan

digambarkan sebagai pengobatan.
Sebuah siklus – Obat-obatan, baik tunggal atau kombinasi, diberikan dalam
pola berulang. Misalnya siklus pemeliharaan 12 minggu dalam UKALL 2011

Sebuah administrasi – kesempatan terpisah ketika obat diberikan dalam

satu siklus

Dalam praktik pediatrik, istilah "Blok" juga dapat digunakan. Ini menunjukkan
episode administrasi diskrit dalam kursus yang bukan bagian dari pola berulang,
atau yang membentuk bagian dari siklus, misalnya Intensifikasi Tertunda di UKALL
2011.

Dalam praktik pediatrik, informasi ini akan diberikan oleh uji klinis atau protokol
pengobatan yang sesuai dengan pasien yang sedang dirawat (apakah pasien
secara resmi dimasukkan ke dalam uji coba atau tidak). Untuk pasien dengan
tumor langka atau refrakter yang mengikuti rezim individual, informasi harus
diberikan dalam catatan kasus dalam bentuk diagram alur atau format lain yang
sesuai.

5.4 Identifikasi pasien dan pengobatan(Pengukuran Kualitas DH 14-7B-131)

Sebelum pemberian dosis kemoterapi apa pun, baik pada hari pertama, atau
hari berikutnya, dari siklus pengobatan, perawat yang bersiap untuk
memberikan dosis harus memastikan:
Bahwa identifikasi pasien dikonfirmasi sesuai dengan kebijakan Trust dan bahwa
rincian pada setiap dan semua grafik resep dan dosis obat yang disiapkan
konsisten dan tanpa ambiguitas. Jika ada keraguan atas identitas pasien dan/
atau apakah dosis obat yang diberikan dimaksudkan untuk pemberian pasien
tertentu, tidak boleh dilanjutkan sampai semua ketidakpastian atau ambiguitas
telah diatasi dan dihilangkan.
Semua hasil tes kritis telah didokumentasikan dan pasien layak untuk
melanjutkan pengobatan.
Kursus pengobatan, siklus, termasuk nomor siklus, dan pemberian
individu dalam siklus diidentifikasi dan dosis obat individu yang
diberikan konsisten dengan mereka dan resep.
Bahwa setiap obat pendukung, termasuk hiper-hidrasi, telah diresepkan
sebagaimana mestinya untuk siklus pengobatan/pemberian dan diberikan

Halaman 7 dari 17
sesuai resep.

Halaman 8 dari 17
 Bahwa rute pemberian dan durasinya dinyatakan dengan jelas
pada resep
Bahwa setiap dan semua pengencer dan volume pengenceran dinyatakan dengan
jelas pada resep dan dosis obat individual yang diberikan, dan sesuai.

Kriteria penilaian klinis sebelum memberikan kemoterapi

Sebelum rangkaian kemoterapi yang akan diberikan melalui rute apa pun, pasien harus
dinilai secara klinis untuk memastikan:

Parameter hematologi, terutama jumlah neutrofil dan trombosit, cukup

untuk melanjutkan pengobatan.
Parameter kimia klinis, sesuai dengan pengobatan dan sebagaimana diatur
dalam protokol pengobatan, cukup untuk melanjutkan pengobatan.
Pemeriksaan lain seperti fungsi ginjal, audiologi atau kardiologi, yang
berdampak pada apakah pengobatan dapat diberikan dan/atau pada dosis
apa, telah dilakukan, dilaporkan, dan ditinjau.
Investigasi yang tercantum di bagian depan resep ChemoCare atau sebagaimana
dirinci dalam protokol uji klinis atau pedoman nasional. Investigasi ini harus
dicantumkan dalam catatan kasus untuk pasien yang mengikuti rencana perawatan
individual.
Pasien secara klinis baik.

Praktisi yang memberikan harus memastikan akses vena yang tepat sehubungan
dengan:
lokasi

posisi
paten
integritas
visibilitas

Penggunaan teknik non-sentuhan aseptik, pengamatan kewaspadaan universal dan

sterilitas produk diperlukan dalam semua prosedur pemberian parenteral1

5.5 Alasan untuk tidak memulai pemberian obat sitotoksik:

Obat sitotoksik dapat diberikan melalui berbagai rute. Terlepas dari

rute pemberian JANGAN MULAI pemberian jika:
Lingkungan di mana pengobatan sedang diberikan dianggap tidak
aman
Ada keraguan mengenai stabilitas obat, rute dan cara pemberian,
kadaluwarsa, dosis obat, pemeriksaan pra-perawatan atau resep yang
sama sekali tidak jelas tentang apa yang diperlukan.
Ada keraguan mengenai integritas perangkat akses vena yang
digunakan

Halaman 9 dari 17
5.6 Alasan untuk menghentikan pemberian obat sitotoksik:

Obat sitotoksik dapat diberikan melalui berbagai rute. Terlepas dari rute
pemberian BERHENTI jika:
Pasien atau orang tua/pengasuhnya meminta pengobatan dihentikan. Dalam kasus
seorang anak yang terlalu muda untuk mampu memberikan persetujuan, perawat harus
menilai alasan anak tersebut meminta penghentian pengobatan, misalnya kanula yang
menyakitkan. Jika setelah penilaian menyeluruh tidak ada alasan yang jelas untuk
menghentikan pengobatan harus dilanjutkan dengan jaminan yang sesuai kepada anak
dan kewaspadaan berkelanjutan untuk masalah yang berkembang.
Pasien menunjukkan efek samping atau komplikasi yang tidak terduga yang tidak
ditangani secara rutin dengan perawatan suportif yang direncanakan, terutama tanda-
tanda reaksi hipersensitivitas atau anafilaksis.
Peralatan gagal berfungsi secara efektif atau seperti yang diharapkan.

5.7 Rute pemberian obat antikanker

5.7.1 Kemoterapi intravena diberikan sebagai bolus (vesicant dan

nonvesicant)

Pengobatan harus diberikan sesuai dengan urutan yang ditetapkan

dalam resep.

Namun jika pengobatan akan diberikan melalui kanula pertimbangan harus

diberikan untuk memberikan obat yang paling mengiritasi atau vesicant
terlebih dahulu. Obat vesicant harus diberikan melalui kanula yang baru
dibuat jika memungkinkan. Praktisi harus duduk dengan pasien dan
memberikan bolus lambat secara manual menggunakan teknik kilas balik
biasa.

Pertimbangan harus diberikan untuk mengubah situs kanula setelah 24 jam.

Namun, jika cairan mengalir bebas, ada aliran darah kembali yang baik dan
tidak ada tanda-tanda eritema, nyeri atau pembengkakan di tempat kanula
yang ada dapat digunakan, dengan pemantauan hati-hati dari tempat
pengobatan, terutama segera setelah pengobatan dimulai.

Paten perangkat akses vena sentral (CVAD) harus dikonfirmasi

sebelum digunakan menggunakan pengembalian darah. Kepatenan
harus diperiksa ulang selama pemberian setiap beberapa mililiter
selama pemberian vesicant menggunakan teknik flashback.

Suntikan bolus intravena harus diberikan secara perlahan,

selama kurang lebih 5 menit

Jarum suntik Luer-lock harus digunakan untuk pemberian bolus dari semua
kemoterapi intravena

Sebelum pemberian, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan efek

samping lokal atau sistemik dan diminta untuk segera melaporkan semua yang
terjadi.

Halaman 10 dari 17
 Pengamatan situs administrasi perifer harus dipertahankan secara
berkala selama pemberian dan grafik penilaian ekstravasasi /
flebitis Trust digunakan untuk merekam pengamatan situs. Tanda-
tanda penyusupan, ekstravasasi harus segera diatasi sesuai
kebijakan ekstravasasi Trust, yang dapat ditemukan di:

\\BCH_san3\Intranet\Trust Policies\Clinical policy

5.7.2 Kemoterapi intravena diberikan melalui infus

Obat kemoterapi harus dianggap sebagai infus berisiko tinggi.

Pompa infus yang digunakan harus dirancang khusus untuk tujuan
ini.

Set pemberian harus disiapkan (dan dibilas setelah infus selesai)

dengan larutan intravena yang sesuai. Set administrasi intravena
harus memiliki fitting kunci Luer.

Menggunakan teknik aseptik non-sentuh dan memakai alat pelindung diri,

masukkan set pemberian dengan hati-hati ke dalam infus sitotoksik
setinggi pinggang untuk meminimalkan risiko kontaminasi pribadi jika
terjadi tumpahan

Kepatenan garis harus dikonfirmasi (lihat poin di atas).

Sebelum pemberian, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan efek

samping lokal atau sistemik dan diminta untuk segera melaporkan semua yang
terjadi.

Situs infus harus diperiksa sesuai dengan kebijakan ekstravasasi

Trust dan pasien dipantau untuk reaksi merugikan sistemik.

5.7.3 Kemoterapi Oral

Peresepan, pengeluaran dan pemberian kemoterapi oral harus

dilakukan dan dipantau dengan standar yang sama seperti untuk
pemberian melalui rute lain.

Pasien harus ditinjau sebelum setiap siklus atau blok

kemoterapi oral baik oleh ahli onkologi / hematologi, perawat
spesialis atau apoteker.

5.7.4 Pengeluaran

Semua staf farmasi yang terlibat dalam pemberian kemoterapi oral harus
memiliki akses ke salinan protokol yang relevan. Permintaan untuk

Halaman 11 dari 17
 informasi dan/atau klarifikasi harus terlebih dahulu disampaikan
kepada Apoteker Utama Kanker.

Jika memungkinkan, kemoterapi oral akan diberikan dalam bentuk tablet atau kapsul yang
dikemas dalam blister atau foil.

Tablet atau kapsul tidak boleh ditangani secara langsung, semua staf harus
menggunakan teknik non-sentuh untuk meminimalkan risiko paparan.

Obat-obatan cair harus ditangani sedemikian rupa untuk meminimalkan

kontaminasi dari luar botol. Setiap bukti kontaminasi harus dihilangkan
menggunakan handuk kertas basah sambil mengenakan sarung tangan.
Handuk kertas harus dibuang seperti halnya limbah sitotoksik.

5.7.5 Administrasi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan

Tablet atau kapsul tidak boleh ditangani secara langsung, semua staf harus
menggunakan teknik non-sentuh untuk meminimalkan risiko paparan.

Di bangsal atau klinik, dosis kemoterapi oral harus dibagikan ke

dalam pot atau cangkir obat sekali pakai sebelum diberikan
kepada pasien. Buang pot sebagai limbah sitotoksik.

Semua kemoterapi oral harus diminum dengan banyak air dan ditelan
utuh tidak dikunyah untuk menghindari iritasi lokal pada mukosa mulut.

Tablet sebaiknya tidak dihancurkan atau kapsul dibuka. Namun, ketika

berhadapan dengan anak-anak, tidak adanya formulasi cair yang
sesuai dapat membuat hal ini tidak mungkin untuk dihindari. Lihat
Leaflet Informasi Pasien
\\Bch_san3\pdrive$\Trust Patient Information Leaflet\Oncology and
Hematology\Cytotoxic Chemotherapy - Leaflet informasi untuk orang tua
dan wali.pdf

Obat-obatan cair harus ditangani sedemikian rupa untuk meminimalkan

kontaminasi dari luar botol. Setiap bukti kontaminasi harus dihilangkan
menggunakan handuk kertas basah sambil mengenakan sarung tangan.
Handuk kertas harus dibuang seperti halnya limbah sitotoksik.

Penghancur dan pembagi tablet harus dibilas dengan air setelah digunakan untuk
menghilangkan residu dari tablet. Hindari percikan yang dapat mencemari
permukaan sekitarnya. Biarkan hingga kering.
NB PERHATIAN: Pembagi tablet berisi pisau tajam.

5.7.6 Administrasi di rumah.

Tanggung jawab untuk pemberian kemoterapi oral di rumah

terletak pada pasien, orang tua atau pengasuhnya. Oleh karena itu
perlu bahwa mereka cukup siap dan telah diberikan sesuai

Halaman 12 dari 17
 informasi, baik lisan maupun tertulis, dan nomor telepon jika mereka
membutuhkan bantuan dan dukungan di luar jam kerja.

Tablet sebaiknya tidak dihancurkan atau kapsul dibuka. Namun, ketika

berhadapan dengan anak-anak, tidak adanya formulasi cair yang sesuai
dapat membuat hal ini tidak mungkin untuk dihindari.

Obat-obatan cair harus ditangani sedemikian rupa untuk meminimalkan

kontaminasi dari luar botol. Setiap bukti kontaminasi harus dihilangkan
menggunakan handuk kertas basah sambil mengenakan sarung tangan.
Handuk kertas harus dibuang seperti halnya limbah sitotoksik.

Semua kemoterapi oral harus diminum dengan minum air putih atau labu (hindari jus
buah). Menggunakan minuman dengan cara ini tidak hanya menghilangkan rasa
tetapi juga membilas mukosa mulut untuk meminimalkan iritasi lokal.

Pasien harus diberi konseling yang memadai tentang penyimpanan obat dan
tindakan pencegahan saat berada di rumah dan menjauhkan obat dari jangkauan
anak-anak dan hewan.

Pasien harus diberi tahu bahwa sendok obat, jarum suntik atau cangkir
oral harus disediakan untuk pengobatan kemoterapi saja dan tidak
digunakan untuk pemberian dosis obat lain. Mereka harus dicuci secara
menyeluruh di antara dosis dan dibuang dengan aman setelah kursus
perawatan

Penghancur dan pembagi tablet harus dibilas dengan air setelah digunakan untuk
menghilangkan residu dari tablet. Hindari percikan yang dapat mencemari
permukaan sekitarnya. Biarkan hingga kering.
NB PERHATIAN: Pembagi tablet berisi pisau tajam.

Obat-obatan yang jatuh harus diambil dengan menggunakan sarung tangan, dimasukkan
ke dalam kantong plastik dan dibuang ke tempat sampah benda tajam. Area tersebut harus
dibasahi dengan handuk basah dan dibuang sebagai limbah klinis. Lihat Kebijakan
Tumpahan.
Pasien / Orang Tua / Pengasuh harus diberitahu tentang:
Bagaimana dan kapan harus minum obat?
Apa yang harus dilakukan jika kehilangan satu atau lebih dosis Apa
yang harus dilakukan jika muntah setelah dosis Kemungkinan efek
samping dan apa yang harus dilakukan Kapan dan bagaimana
mendapatkan persediaan lebih lanjut

5.7.7 Kemoterapi Intratekal

Hanya staf yang telah dilatih dan diakreditasi dengan tepat, dan yang namanya
tercantum dalam daftar Perwalian yang sesuai yang diizinkan untuk terlibat
dalam peresepan, pemberian, pengeluaran, pemeriksaan dan/atau pemberian
kemoterapi intratekal yang sesuai dengan peran dan pelatihan mereka.

Halaman 13 dari 17
 Semua staf yang terlibat dalam administrasi kemoterapi intratekal harus
selalu mematuhi kebijakan terpadu Trust untuk peresepan, persiapan,
penyediaan dan pemberian kemoterapi intratekal, dan dengan demikian
dengan Panduan Nasional saat ini. Kebijakan Kepercayaan dapat
ditemukan di
P:\Departemen Onkologi\CHEMOTHERAPY\INTRATHECAL
CHEMOTHERAPY\

5.7.8 Injeksi intramuskular

Jarum yang paling tepat harus dipilih berdasarkan pertimbangan

panjang jarum yang dibutuhkan untuk mengakses otot (tetapi tidak
lebih jauh) dan lubangnya (yang harus sebesar mungkin untuk
meminimalkan tekanan saat injeksi diberikan).

Teknik track “Z” harus digunakan untuk menghindari kebocoran ke dalam kulit.

Pastikan tidak ada kebocoran dari situs – tutup dengan bola kapas /
plester jika perlu tempat suntikan harus diputar untuk meminimalkan
iritasi

5.7.9 Injeksi Subkutan

Perawatan harus dilakukan untuk memastikan jarum terkecil yang sesuai digunakan
dan diposisikan dengan benar saat memberikan obat melalui rute ini.

Gunakan teknik cubit untuk memberikan injeksi pada 45Haike

permukaan kulit

Tempat suntikan harus diputar untuk meminimalkan iritasi. Jarum

insufflon harus dipertimbangkan jika pasien memerlukan beberapa
suntikan dalam waktu singkat misalnya blok sitarabin empat hari

Pastikan tidak ada kebocoran dari lokasi – tutup dengan bola kapas /
plester jika perlu

5.7.10 Kemoterapi Intravesical dan Intracavitary

Ini jarang, jika pernah, diberikan di Rumah Sakit Anak di luar

layanan Retinoblastoma; yang ada pelatihan khusus..

Jika kebutuhan muncul untuk memberikan kemoterapi melalui rute ini, semua staf yang
terlibat harus memastikan bahwa mereka benar-benar puas bahwa mereka memahami
apa yang diperlukan dan memiliki keterampilan yang diperlukan untuk meresepkan dan
memberikan kemoterapi untuk pemberian melalui rute ini.

Halaman 14 dari 17
5.7.11 Topikal

Obat sitotoksik topikal dapat dioleskan langsung ke kulit, atau sebagai

obat tetes telinga atau mata. Solusi Bleomycin, mitomycin C dan 5-
fluorouracil diberikan secara topikal di departemen Operasi di luar
layanan kanker dan tidak tercakup secara rinci dalam dokumen ini.

Namun, sebagai panduan, prinsip-prinsip dalam kebijakan ini seputar pelatihan,

penanganan yang aman, dokumentasi, penilaian, informasi pasien, pemantauan,
dll. dapat digunakan. Obat tetes mata atau telinga sitotoksik jarang, jika pernah,
diberikan di Rumah Sakit Anak.

Sarung tangan harus dipakai saat menangani atau mengaplikasikan

produk dan menggunakan cotton bud daripada menggunakan jari juga
disarankan di tempat yang sesuai. Penting untuk melindungi kulit normal
dan menghindari mata dan selaput lendir lainnya selama pemberian.

Daerah yang terkena tidak boleh dicuci dengan keras selama

perawatan. Meskipun risikonya mungkin kecil, pasien harus diberi
konseling mengenai toksisitas pada kulit normal dan risiko
kontaminasi melalui kontak langsung atau pakaian ke area kulit lain
atau kulit orang lain.

Pasien harus menerima informasi dan instruksi mengenai pengobatan

mereka untuk memastikan mereka sadar akan potensi bahaya bagi keluarga
dan lingkungan mereka.

5.7.12 Pemberian ke dalam mata

Obat sitotoksik untuk pemberian intraokular, subkonjungtiva

atau intravitreal (misalnya melphalan, topotecan, carboplatin),
akan disiapkan oleh departemen farmasi dan akan diberikan oleh
konsultan ahli bedah mata.

5.8.13. Intra-arteri

Obat sitotoksik untuk pemberian intra-arteri, (misalnya melphalan,

topotecan) akan disiapkan oleh departemen farmasi. Kemoterapi
intraarterial akan diberikan oleh konsultan spesialis
retinoblastoma, ahli onkologi pediatrik. Sebuah protokol tersedia.

5.8.14 Rute Administrasi Lain-Lain

Rute lain pemberian obat sitotoksik meliputi:

Intrahepatik
intrakranial

Halaman 15 dari 17
 Infus regional (misalnya infus ekstremitas terisolasi)

Tak satu pun dari ini secara rutin digunakan di Rumah Sakit Anak Birmingham.

Jika diperlukan, kebijakan dan prosedur yang tepat akan dibuat

untuk mendukung pemberian obat sitotoksik melalui rute ini.

5.8.14 Obat non-sitotoksik ditangani sebagai sitotoksik.

Obat-obatan tertentu memiliki sifat yang mirip dengan obat sitotoksik

sehubungan dengan risiko karsinogenisitas, mutagenisitas dan/atau
teratogenisitas. Ini harus ditangani dalam segala hal seolah-olah mereka
obat sitotoksik.

Saat ini di BCH obat-obatan berikut harus diperlakukan dengan cara ini:
Gansiklovir (intravena) Cidofovir (intravena dan
topikal) Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg)
(intravena)

5.8 Peralatan Administrasi – Perangkat Periferal

Harus ditempatkan di pembuluh darah perifer di lengan tetapi juga dapat ditempatkan di
pembuluh darah tangan atau kaki.

Kanula pengukur terkecil dan terpendek harus digunakan; telah ditunjukkan bahwa
insiden komplikasi vaskular meningkat seiring dengan meningkatnya rasio diameter luar
kanula terhadap lumen pembuluh darah3

Jarum logam / "jarum kupu-kupu" tidak boleh digunakan untuk pemberian

kemoterapi

Sebelum memasukkan kanula perifer, pertimbangkan lokasi, kondisi vena,

tujuan infus (yaitu kecepatan aliran yang dibutuhkan dan larutan yang akan
diinfuskan) dan durasi terapi.

Vena harus terasa melenting dan terisi kembali saat tertekan dan harus lurus dan
bebas dari katup untuk memastikan kemajuan kanula dengan mudah.

Kanula idealnya tidak ditempatkan di atas sendi. Namun, pada pediatri, bayi & balita
tertentu, kombinasi vena kecil dan lemak subkutan dengan perawatan jangka
panjang dan beberapa kanulasi dari waktu ke waktu, dapat berarti bahwa tempat
yang kurang ideal harus digunakan pada waktu tertentu. Lokasi ini hanya boleh
dipertimbangkan untuk obat vesicant ketika praktisi dapat duduk dengan pasien
selama injeksi bolus atau infus singkat dan tempat tersebut dapat terus dipantau.

Pemilihan lokasi harus dimulai di daerah distal ekstremitas atas; kanulasi

berikutnya harus dibuat proksimal ke sebelumnya
situs kanulasi5

Halaman 16 dari 17
Mencukur lengan sebelum kanulasi tidak boleh dilakukan karena berpotensi
menyebabkan abrasi mikro yang meningkatkan risiko infeksi1

Jika tidak berhasil setelah upaya kanulasi ketiga, maka bantuan dari praktisi lain yang
berpengalaman harus dicari. Dalam pediatri adalah umum untuk memiliki anak dengan
akses vena yang sangat buruk, tetapi tidak memiliki pilihan untuk CVAD, untuk alasan
apapun. Dalam kasus seperti itu, upaya berulang pada kanulasi - selalu oleh praktisi
yang berpengalaman, dan dengan spesialis permainan dan terkadang dukungan
psikologi - mungkin tepat. Harus ada negosiasi terus-menerus dengan anak dan
pengasuh mengenai berapa banyak upaya yang dilakukan dalam satu sesi sebelum anak
istirahat (biasanya 3, tetapi mungkin lebih jika semua yang berkepentingan, terutama
pasien, setuju untuk melanjutkan. ).

Rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa kanula periferal harus ditempatkan kembali
setiap 48 – 72 jam3. Sekali lagi di pediatri, ini harus diseimbangkan dengan trauma
terus menerus dari kanulasi ulang di pembuluh darah yang rapuh dan faktor
psikologis pasien. Kebijakan Trust Extravasation dan Kebijakan Terapi IV berisi
dokumentasi pendukung – rencana perawatan kanula standar & grafik skor
ekstravasasi / flebitis.

Ukuran kanula, posisi, jumlah upaya, kontraindikasi, waktu dan tanggal

kanulasi dan kilas balik yang akan diperoleh secara berkala selama
pemberian harus didokumentasikan dalam catatan pasien.

Terdapat Prosedur Operasi Standar Onkologi Hematologi dalam Buku Pegangan

Khusus yang memberikan instruksi tentang teknik yang benar untuk bolus vinka-
alkaloid melalui kanula perifer

5.9.2 Peralatan Administrasi – Perangkat Akses Vena Sentral

Silakan merujuk ke pedoman Terapi Trust IV untuk penggunaan CVADS

5.9.3 Perlengkapan Administrasi – Pemberian set

Set pemberian larutan standar harus digunakan untuk sebagian besar obat.
Beberapa obat misalnya dacarbazine memerlukan perlindungan cahaya khusus
untuk pemberian set selama infus.

Integritas yang tepat harus dipastikan sebelum menggunakan perangkat

administrasi3

5.9.4 Perlengkapan Administrasi – Alat Kesehatan

Obat sitotoksik harus diinfuskan menggunakan pompa yang dirancang

untuk infus berisiko tinggi. Pompa tekanan positif harus dihindari (dengan
pengecualian penggerak jarum suntik) kecuali dirancang khusus untuk
pemberian obat sitotoksik.

Halaman 17 dari 17
 Staf yang menggunakan perangkat pengontrol tarif akan telah menerima pelatihan dan
memahami penggunaan dan batasannya sesuai dengan Kebijakan Perangkat Medis Trust.

Jika perangkat infus elastomer diperlukan, apotek harus

dikonsultasikan mengenai ketersediaan dan kesesuaian.

5.10 Kebijakan terkait

Pedoman ini harus dibaca, dan rekomendasinya diikuti,

sehubungan dengan:
Kebijakan pengelolaan tumpahan obat sitotoksik.
Kebijakan penanganan kemoterapi oleh staf yang sedang hamil atau
menyusui.
Kebijakan pengelolaan limbah tubuh dan sampel klinis dari pasien
yang menerima obat sitotoksik.
Kebijakan penjadwalan ulang perawat untuk kemoterapi.
Kebijakan tentang pakaian pelindung untuk penanganan
kemoterapi. Prosedur peresepan kemoterapi suntik
Kebijakan ekstravasasi – BCH
Kebijakan Alat Kesehatan
Kebijakan Terapi IV
Kebijakan Kemoterapi Intratekal

5.11 Informasi terkait

Rekor yang Dimiliki Orang Tua

Nasihat untuk orang tua yang merawat anak-anak yang menerima kemoterapi sitotoksik.

6. Referensi(dari dokumen Jaringan asli)

1. RCN (2005) Standar Terapi Infus. Royal College of Nursing, London

2. Manual Prosedur Keperawatan Klinis Rumah Sakit Royal Marsden. 6thEdisi (2004)
Blackwell Publishing Ltd
3. Allwood M et al (2002) Buku Pegangan Kemoterapi. 4thEd. Oxford. Pers Medis
Radcliffe
4. INS (2000) Standar Terapi Infus. Masyarakat Perawat Infus, Massachusetts
5. Dougherty, L. et al (2004) Vascular Access Devices‟ dalam Dougherty, L and Lister, S
(eds) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedure. 6thed, Oxford.
Penerbitan Blackwell.
6. Dougherty, L. (1999) Memperoleh akses vaskular perifer. Dalam: Terapi Intra Vena dalam
Praktik Keperawatan (eds L.Dougherty & J.Lamb). Churchill Livingstone, Edinburgh.
7. Weinstein, SM, 2001. Prinsip Plumer dan praktik terapi infus. 7thed. Philadelphia:
Lippincott Williams dan Wilkins
8. Goodman, M. (2000) Kemoterapi: prinsip-prinsip administrasi. Dalam: Keperawatan Kanker (eds
C.Henke Yarbro et al.). Jones & Bartlett, Boston
9. Macrae, K. (1998) Doppler genggam pada pemasangan kateter sentral.Prof Perawat,14(2),
99-102

Halaman 18 dari 17
 10. Springhouse Corporation (2002) Terapi Intravena Menjadi Sangat Mudah.
Springhouse, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia.
11. Manual Prosedur Keperawatan Klinis Rumah Sakit Royal Marsden. 6thEdisi (2004)
Blackwell Publishing Ltd
12. Pengukuran Kualitas DH Pelayanan Kanker Anak 2011

7 Penilaian Dampak Kesetaraan

Lihat Lampiran F

8 Persetujuan, Sosialisasi dan Implementasi

8.1 Persetujuan dokumen

Dokumen ini telah disetujui oleh CWG dan diratifikasi oleh HoC, LCC dan
LCN.

8.2 Diseminasi

Salinan elektronik akan diberikan melalui Trust Intranet di departemen

Onkologi dan folder Kebijakan Trust.
Salinan cetak akan tersedia untuk tujuan peninjauan saja.

8.3 Implementasi

Kebijakan tersebut saat ini digunakan dalam Spesialisasi Hematologi. Dokumen ini
membawa kebijakan ke dalam format yang disetujui Trust.

9 Memantau Kepatuhan dan Efektivitas Kebijakan

9.1 Proses Pemantauan Kepatuhan dan Efektivitas

9.2 Standar/Indikator Kinerja Utama

10 Dokumentasi Terkait

Halaman 19 dari 17
Lampiran D - Daftar Periksa untuk Peninjauan dan Persetujuan Dokumen Prosedur

Diisi dan dilampirkan pada setiap dokumen yang memandu praktik ketika diserahkan kepada komite
yang sesuai untuk pertimbangan dan persetujuan.

Ya Tidak/
Judul dokumen yang sedang ditinjau: Komentar
Tidak yakin

1. Judul Daftar periksa yang digunakan untuk ulasan 2012

Apakah judulnya jelas dan tidak ambigu? Ya

Apakah jelas apakah dokumen tersebut merupakan pedoman, Ya
kebijakan, protokol atau standar?

2. Alasan

Apakah alasan pengembangan dokumen Ya

disebutkan?

3. Proses pengembangan

Apakah metode dijelaskan secara singkat? Ya

Apakah orang-orang yang terlibat dalam pembangunan telah Ya

diidentifikasi?

Apakah Anda merasa upaya yang wajar telah dilakukan Ya

untuk memastikan keahlian yang relevan telah digunakan?

Apakah ada bukti konsultasi dengan pemangku Ya

kepentingan dan pengguna?

4. Isi

Apakah tujuan dari dokumen tersebut jelas? Ya

Apakah populasi sasaran jelas dan Ya
tidak ambigu?

Apakah hasil yang diinginkan dijelaskan? Ya

Apakah pernyataannya jelas dan tidak ambigu? Ya

5. Basis Bukti

Apakah jenis bukti untuk mendukung Ya

dokumen diidentifikasi secara eksplisit?

Apakah referensi utama dikutip? Ya

Apakah referensi dikutip secara lengkap? Ya
Apakah dokumen pendukung dirujuk? Ya
6. Persetujuan

Apakah dokumen tersebut mengidentifikasi komite/ Ya

kelompok mana yang akan menyetujuinya?

Jika perlu, apakah komite bersama Sumber Daya T/A

Manusia/staf (atau yang setara) telah menyetujui
dokumen tersebut?
 Ya Tidak/
Judul dokumen yang sedang ditinjau: Komentar
Tidak yakin

7. Sosialisasi dan Implementasi

Apakah ada garis besar/rencana untuk mengidentifikasi bagaimana hal ini Ya

akan dilakukan?

Apakah rencana tersebut mencakup pelatihan/dukungan T/A

yang diperlukan untuk memastikan kepatuhan?

8. Kontrol berkas

Apakah dokumen mengidentifikasi di mana itu akan Ya

diadakan?

Apakah pengaturan pengarsipan untuk dokumen Ya

yang digantikan telah ditangani?

9. Proses untuk Memantau Kepatuhan

dan Efektivitas

Apakah ada standar terukur atau KPI untuk Tidak

mendukung pemantauan kepatuhan dan

efektivitas dokumen?

Apakah ada rencana untuk meninjau atau mengaudit Ya

kepatuhan terhadap dokumen?

10. Tanggal Tinjauan

Apakah tanggal peninjauan diidentifikasi? Ya

Apakah frekuensi tinjauan diidentifikasi? Jika demikian apakah Ya
dapat diterima?

11. Tanggung Jawab Keseluruhan untuk Dokumen

Apakah jelas siapa yang akan bertanggung jawab Ya

untuk mengkoordinasikan penyebaran,
implementasi dan review dokumen?

Persetujuan Individu
Jika Anda dengan senang hati menyetujui dokumen ini, harap tanda tangani dan beri tanggal.

Nama Tanggal

Tanda tangan

Persetujuan Komite
Jika komite dengan senang hati menyetujui dokumen ini, harap menandatangani dan memberi tanggal dan meneruskan
salinannya kepada orang yang bertanggung jawab untuk menyebarkan dan mengimplementasikan dokumen dan orang yang
bertanggung jawab untuk memelihara database organisasi dari dokumen yang disetujui.

Nama dr Martin Bahasa inggris Mewakili itu Tanggal Juli 2012

Kelompok Kerja Kemoterapi
Tanda tangan
 Lampiran F - Penilaian Dampak Kesetaraan

Untuk dilengkapi dan dilampirkan pada dokumen prosedural apa pun ketika diserahkan kepada
komite yang sesuai untuk dipertimbangkan dan disetujui.

FORMULIR PENILAIAN DAMPAK KESETARAAN

BAGIAN 1:

Departemen: Hematologi Onkologi Asesor: Kelompok Kerja Kemoterapi

Judul Kebijakan/Layanan:Pedoman
pemberian kemoterapi untuk penyakit Tanggal Penilaian: 20thMei 2010
keganasan
1.Jelaskan tujuannya Untuk mendukung praktik yang aman dan efektif dengan pemberian obat anti kanker
kebijakan atau fungsi ini

Untuk menguraikan pendekatan yang konsisten untuk perawatan.

Memenuhi kriteria kebijakan terkait Kemoterapi dalam DH Quality Measures for

Children's Cancer Services (2009).

2.Siapa yang terkena dampak dari Pasien Diakui ke BCH untuk Perawatan Anti-Kanker
kebijakan ini?

3. Apa itu? Praktek yang aman dan efisien.

hasil atau yang dimaksudkan
Minimalkan risiko
hasil dari kebijakan/
fungsi ini? Kepatuhan dengan Pengukuran Kualitas DH untuk layanan kanker Anak

4. Konsultasi apa yang Kelompok Kerja Kemoterapi BCH

telah dilakukan selama
Pertemuan Program Haem Onc – perawat senior, staf medis, staf farmasi Kelompok
perkembangan kebijakan/
fungsi tersebut? Lokalitas Kanker

5.Informasi apa atau Kebijakan Jaringan Kanker Pan Birmingham untuk Pemberian Pengobatan Anti
bukti telah digunakan Kanker (Dewasa)
untuk menilai dampak
Praktik & pengalaman staf sebelumnya
potensial di seluruh
untai kesetaraan?

DAMPAK
 1. Apa dampak atau kemungkinan dampak, baik positif maupun negatif, dari inisiatif tersebut terhadap individu, staf, atau
masyarakat luas?

Potensi dampak positif dalam pengurangan risiko yang terkait dengan pemberian pengobatan anti-
kanker

2. Harap lengkapi daftar berikut dan identifikasi apakah ada, atau kemungkinan besar, berdampak pada suatu kelompok

a) Alasan Ya Tidak merugikan?

ras, etnis,
warna, Berikan detail lebih lanjut:

kebangsaan atau
Dampak positif pada semua kelompok
asal-usul nasional.

b) Alasan merugikan?
seksualitas atau
status pernikahan Berikan detail lebih lanjut:
Ya Tidak

Dampak positif pada semua kelompok

c) Alasan merugikan?
jenis kelamin
Berikan perincian lebih lanjut: Dampak positif pada semua kelompok
Ya Tidak

d) Alasan merugikan?
agama atau kepercayaan
Berikan perincian lebih lanjut: Dampak positif pada semua kelompok
Ya Tidak

e) Alasan merugikan?
disabilitas
Berikan perincian lebih lanjut: Dampak positif pada semua kelompok
Ya Tidak

f) Alasan usia merugikan?

Berikan perincian lebih lanjut: Dampak positif pada semua kelompok

Ya Tidak

Jika Anda telah menyatakan bahwa ada dampak buruk, Penilaian Dampak Penuh Diperlukan. Selesaikan
Bagian 2.

BAGIAN 2: Tidak Berlaku

Modifikasi
1. Jika Anda menyatakan bahwa kebijakan/fungsi tersebut memiliki atau dapat berdampak buruk pada kelompok mana pun, bagaimana Anda dapat
memodifikasinya untuk mengurangi atau menghilangkan dampak negatif yang teridentifikasi?

2. Jika Anda melakukan modifikasi ini, apakah akan berdampak pada kelompok lain, atau pada kemampuan kebijakan untuk
mencapai tujuannya?

Konsultasi

Di bawah Undang-Undang Hubungan Ras (Amandemen) 2000, Anda diminta untuk berkonsultasi tentang dampak kebijakan baru, fungsi,
dan perubahan layanan.

3. Bagaimana Anda berencana untuk berkonsultasi tentang modifikasi ini?

Tentukan siapa yang akan terlibat, rentang waktu dan metode.

Pengambilan Keputusan

1. Siapa yang akan membuat keputusan?

2. Apa keputusannya?
- Tolak kebijakan/fungsi
- Perkenalkan kebijakan/fungsi
- Ubah kebijakan/fungsi
- Lainnya (Tolong jelaskan)

Pemantauan dan Peninjauan

 1. Bagaimana implementasi kebijakan/fungsi dan dampaknya dipantau?

2. Apa poin pembelajaran keseluruhan dari penilaian ini?

3. Tindakan apa yang direkomendasikan dari penilaian ini?

4. Kapan tanggal peninjauan?

Untuk saran dalam menjawab pertanyaan di atas, silakan hubungi Petugas Kesetaraan dan Keragaman di
Ext: 8611. Formulir yang sudah diisi harus dikembalikan dengan dokumen prosedur Anda.
Lampiran G – Lembar Kontrol Versi

Versi: kapan Tanggal Pengarang Komentar (Identifikasi perubahan signifikan pada

dokumen prosedur)
1.0.1 17-5-10 Kemoterapi Berdasarkan Kebijakan Jaringan Kanker Pan Birmingham
Kelompok kerja tentang Administrasi pengobatan Anti-Kanker (Dewasa) –
direvisi untuk diterapkan pada pediatri.
2.0 Juli J.Hawkins Dibahas pada pertemuan Kelompok Kerja Kemo pada 21st
2012 Juni.
Panduan terbaru tentang komunikasi & dokumentasi untuk
kemoterapi di luar jam kerja yang mendesak terutama jika
anak berada di bangsal terpencil

Referensi yang diperbarui untuk Tindakan Kanker

Anak yang direvisi 2011

Referensi yang diperbarui untuk Uji Klinis Leukemia

terbaru 2011

2.1 Juni 2015 Jason Patel Mengubah referensi untuk obat tertentu (melphalan,
methotrexate) menjadi "kemoterapi" untuk mencerminkan
penggunaan obat tambahan dan alternatif.
Lampiran H – Rencana Penyebarluasan Dokumen Prosedur

Diisi dan dilampirkan pada setiap dokumen yang memandu praktik ketika diserahkan kepada komite
yang sesuai untuk pertimbangan dan persetujuan.

Judul dokumen: Pedoman pemberian kemoterapi untuk penyakit keganasan

Tanggal selesai: Juli 2012 Diseminasi memimpin: email BCH

Cetak nama dan detail Contoh: 9143
Dokumen sebelumnya Ya Tidak kontak:
sudah digunakan? (Harap hapus sebagai
sesuai) botol julia

Jika ya, dalam format apa

dan di mana?

Tindakan yang diusulkan untuk

ambil yang kedaluwarsa

salinan dari
dokumen:

Untuk disebarluaskan Bagaimana jadinya? Kertas Komentar

ke: disebarluaskan, siapa yang akan atau
lakukan dan kapan? Elektronik

File Kebijakan HaemOnc JB P

Kebijakan kepercayaan p‟ drive JH E

Catatan Diseminasi – untuk digunakan setelah dokumen disetujui.

Tanggal dimasukkan ke Tanggal jatuh tempo untuk ditinjau

register/pustaka prosedur
dokumen

Disebarluaskan ke: Format (yaitu Tanggal jumlah dari Detail Kontak /

(baik secara langsung atau melalui kertas atau Disebarluaskan Salinan Komentar
pertemuan, dll) elektronik) Terkirim