Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

www.redjournal.org

Investigasi Klinis

Terapi Proton untuk Ependymoma

Pediatrik: Hasil Dewasa Dari Studi Bisentris
Daniel J.Indelicato, MD,*Myrsini Ioakeim-Ioannidou, MD,kamu
Julie A.Bradley, MD,*Raymond B. Mailhot-Vega, MD, MPH,* Christopher G.
Morris, MS,*Nancy J. Tarbel, MD,kamuTorunn Yock, MD,kamu
dan Shannon M. MacDonald, MDkamu

* Departemen Onkologi Radiasi, Fakultas Kedokteran Universitas Florida, Jacksonville, Florida; dan
kamuDepartemen Onkologi Radiasi, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Diterima 21 Okt 2020, dan dalam bentuk revisi 17 Des 2020. Diterima untuk publikasi 20 Jan 2021.

Tujuan:Untuk melaporkan kemanjuran dan toksisitas jangka panjang terapi proton untuk ependymoma pediatrik.
Metode dan Bahan:Antara tahun 2000 dan 2019, 386 anak dengan ependymoma intrakranial derajat 2/3 nonmetastatik menerima
terapi proton di 1 dari 2 institusi akademik. Usia rata-rata saat pengobatan adalah 3,8 tahun (kisaran, 0,7-21,3); 56% adalah laki-laki.
Sebagian besar (72%) tumor berada di fossa posterior dan diklasifikasikan sebagai WHO grade 3 (65%). Delapan puluh lima persen
memiliki total atau hampir total reseksi tumor sebelum terapi radiasi; 30% menerima kemoterapi. Dosis radiasi rata-rata adalah 55,8
Gy relatif biologis efektivitas (RBE) (kisaran, 50,4-59,4).
Hasil:Median tindak lanjut adalah 5,0 tahun (kisaran, 0,4-16,7). Kontrol lokal 7 tahun, kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan tingkat
kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 77,0% (95% confidence interval [CI], 71,9%-81,5%), 63,8% (95% CI, 58,0%-68,8%), dan 82,2% (95% CI,
77,2%-86,3%), masing-masing. Reseksi subtotal dikaitkan dengan kontrol lokal inferior (59% vs 80%;P < .005), kelangsungan hidup bebas perkembangan
(48% vs 66%;P < .001), dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (70% vs 84%;P < .05). Jenis kelamin laki-laki dikaitkan dengan bebas perkembangan
inferior (60% vs 69%;P < .05) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (76% vs 89%;P < .05). Lokasi tumor fossa posterior juga dikaitkan dengan
bebas perkembangan inferior (59% vs 74%;P < .05) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (79% vs 89%;P < .01). Dua puluh satu pasien (5,4%)
membutuhkan alat bantu dengar; dari jumlah tersebut, 13 menerima cisplatin, termasuk 3 dengan gangguan pendengaran bilateral. Empat puluh lima
pasien (11,7%) membutuhkan penggantian hormon, biasanya hormon pertumbuhan (38/45). Insiden kumulatif kelas 2thtoksisitas batang otak adalah
4% dan lebih sering terjadi pada pasien yang menerima >54 GyRBE. Dua pasien (0,5%) meninggal karena nekrosis batang otak. Tingkat keganasan kedua
adalah 0,8%.
Kesimpulan:Terapi proton menawarkan pengendalian penyakit yang sepadan dengan terapi foton modern tanpa toksisitas yang tidak terduga.
Tingginya tingkat kelangsungan hidup jangka panjang membenarkan upaya untuk mengurangi paparan radiasi pada populasi muda ini. Terlepas dari
modalitas radiasi, rangkaian besar ini menegaskan luasnya reseksi sebagai faktor paling penting yang dapat dimodifikasi untuk kelangsungan hidup. -
2021 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

Penulis yang sesuai: Daniel J. Indelicato, MD; Surel:
dindelicato@floridaproton.org _
Penelitian ini dipresentasikan dalam bentuk abstrak pada Pertemuan
Tahunan 2020 American Society of Radiation Oncology dan International
Society of Pediatric Neuro-Oncology (ISPNO) 13-16 Desember 2020, di
Karuizawa, Nagano, Jepang.
Pengungkapan: Dalam 36 bulan terakhir, RBM dan JAB diberikan
hibah pendidikan tak terbatas dari IBA.
Pernyataan berbagi data: Para penulis setuju untuk membagikan data atas permintaan
yang wajar oleh seorang peneliti.
ucapan terima kasihdPenelitian ini dimungkinkan melalui dukungan
dari William dan Joan Mendenhall Endowed Professorship.

Int J Radiasi Oncol Biol Phys, Vol. 110, No. 3, hlm. 815e820, 2021 0360-3016/$ - lihat
materi depan - 2021 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi undang-undang. https://
doi.org/10.1016/j.ijrobp.2021.01.027
816 Indelicato dkk. Jurnal Internasional Onkologi Radiasi - Biologi - Fisika

pengantar Tabel 1 Karakteristik pasien, tumor, dan pengobatan (NZ386)

Ciri Jumlah pasien atau nilai lainnya

Setidaknya sepertiga dari anak-anak dengan ependymoma di
Usia rata-rata di RT (rentang), 3,8 (0,7-21,3)
Amerika Serikat diobati dengan terapi proton,1dan ini adalah tumor
y Pasien -3 tahun di RT Pria 200
otak anak paling umum kedua yang diobati dengan terapi proton di 216
seluruh dunia.2Alasan penggunaan terapi proton sebagian besar Balapan*
didasarkan pada data dosimetrik3-6dan didukung oleh rangkaian Putih 318
lembaga tunggal dengan tindak lanjut sedang.7-10 Hitam 24
Namun, sekitar 30% sampai 40% dari kekambuhan ependymoma Hispanik 20
terjadi 3 tahun setelah terapi lokal.11-13Kebutuhan untuk tindak Asia 20
lanjut yang diperpanjang sangat penting dalam terapi proton Lokasi fossa posterior 274
pediatrik karena data empiris yang kuat diperlukan untuk Derajat tumor
2 137
mengatasi masalah dosimetris dari "kehilangan marjinal"14dan
3 249
pengurangan kontrol lokal karena kesalahan perhitungan
Operasi sebelum RT
efektivitas biologis relatif (RBE).15Oleh karena itu, maksud dari
1 282
laporan ini adalah untuk memberikan hasil pengalaman multisenter 2 82
yang luas dengan tindak lanjut yang matang dan bukti yang 3th 22
membahas kemanjuran dan keamanan terapi proton pada anak- GTR/NTR pada saat 328
anak dengan ependymoma. radiasi
Durasi rata-rata antara yang terakhir
operasi dan mulai RT, d
Metode dan Bahan
(kisaran)
Semua pasien 52 (12-565)
Antara tahun 2000 dan 2019, 386 anak berturut-turut dengan pasien kemoterapi 84 (40-565)
ependymoma intrakranial tingkat 2/3 nonmetastatik yang Pasien nonkemoterapi 48 (12-283)
menerima terapi proton di University of Florida (UF) atau Rumah Menerima pra-RT 105
Sakit Umum Massachusetts ditinjau di bawah dewan peninjau kemoterapi
institusionalestudi yang disetujui (IRB201601246). Pasien yang Menerima berbasis metotreksat 57
menerima radiasi sebelumnya dan mereka yang memiliki potensi kemoterapi
tindak lanjut <6 bulan dikeluarkan. Rincian pasien, pengobatan,
Anestesi selama RT 258
Dosis radiasi total rata-rata, GyRBE (kisaran)
pengendalian penyakit, dan toksisitas dikumpulkan dari rekam
Semua pasien 55,8 (50,4-59,4)
medis. Usia rata-rata saat diagnosis pertama adalah 3,1 tahun
Pasien berusia -3 tahun 54.0 (50,4-59.4)
(kisaran, 0,3-20,9 tahun), dan usia rata-rata pada terapi radiasi Komponen radiasi foton 15 pasien
adalah 3,8 tahun (kisaran, 0,7-21,3 tahun). Sebagian besar pasien Median total hari berlalu
memiliki karakteristik historis yang tidak menguntungkan saat radiasi (jarak)
diagnosis: 274 (72%) memiliki tumor fossa posterior, 249 (65%) 59,4 kelompok GyRBE 47 (33-57)
memiliki tumor tingkat 3 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 216 54 kelompok GyRBE 43 (34-55)
(56%) adalah laki-laki, dan 200 (52%) adalah -3 tahun. Karakteristik
Singkatan:GTRZreseksi total kotor; NTRZreseksi hampir total;
pasien tambahan tercantum dalam:Tabel 1. RTZterapi radiasi.
Secara keseluruhan, 328 (85%) pasien telah menjalani * Empat tidak diketahui.

reseksi tumor total (GTR) atau hampir total (NTR) (<5 mm

tumor residual) sebelum terapi radiasi. Untuk mencapai
reseksi maksimal, 104 (27%) pasien menjalani lebih dari
1 operasi. Dari 105 (27,2%) pasien yang menerima
kemoterapi praradiasi, 59 berusia di bawah 3 tahun. Dua
puluh sembilan pasien yang menerima kemoterapi
memiliki penyakit residual setelah reseksi awal, 23 di
antaranya menerima kemoterapi menurut rejimen Grup
Onkologi Anak ACNS0831. Interval median antara
operasi terakhir dan awal radiasi pada anak-anak yang
melakukan (nZ105) dan tidak menerima kemoterapi
praradiasi (nZ281) adalah 84 hari (kisaran, 40-565 hari)
dan 48 hari (kisaran, 12-309 hari), masing-masing.
Desain volume target dan detail teknis mengenai
pemberian terapi radiasi telah diuraikan dalam
publikasi sebelumnya dari 2 institusi.7,16median
dosis radiasi yang ditentukan adalah 55,8 GyRBE (kisaran,
50,4- 59,4 GyRBE) di semua pasien dan 54 GyRBE (kisaran,
50,4-59,4 GyRBE) pada anak-anak berusia -3 tahun. Durasi rata-rata
radiasi adalah 47 hari dan 43 hari pada pasien yang masing-masing
menerima 59,4 GyRBE dan 54 GyRBE. Kebanyakan pasien dirawat
dengan 3 bidang, paling sering menggunakan campuran balok
posterior dengan atau tanpa oblique superior out-ofplane untuk
menghindari beberapa balok yang berakhir pada jaringan batang
otak bersama di luar volume target klinis (CTV). Selain itu, 13,2%
pasien dirawat dengan pemindaian proton sinar pensil. Cakupan
target dimodifikasi berdasarkan kasus per kasus sesuai dengan
pedoman institusional masing-masing yang membatasi sumsum
tulang belakang dan optik
Volume 110 - Nomor 3 - 2021 Terapi proton untuk ependimoma pediatrik 817

dosis kiasma. Sebelum 2013, pasien dirawat 100%

menggunakan pedoman dosis batang otak Children's
Oncology Group ACNS0831. Pasien selanjutnya dirawat 80%
sesuai dengan batasan batang otak UF.17
Semua analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak 60%

Peristiwa
SAS dan JMP (SAS Institute, Cary, NC). Metode batas produk
40%
Kaplan-Meier memberikan perkiraan kontrol lokal, Kelangsungan hidup secara keseluruhan

Kelangsungan hidup bebas

kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan kelangsungan 20% perkembangan Kontrol lokal
hidup secara keseluruhan. Statistik uji logrank menilai tingkat
signifikansi statistik antara strata faktor prognostik yang dipilih 0%
untuk setiap titik akhir. Dampak tingkat tumor, luas reseksi, dan 0 1 2 3 4 5 6 7
Bertahun-tahun
jenis kelamin pasien dinilai secara simultan dengan regresi Jumlah pasien berisiko Titik
akhir (tahun) 1 2 3 4 5 6 7
proporsional hazard. Toksisitas dinilai menurut Kriteria Kelangsungan hidup secara keseluruhan 374 337 283 229 193 167 139
342 277
Terminologi Umum National Cancer Institute (NCI) untuk Efek Kelangsungan hidup bebas

perkembangan Kontrol lokal 358 308

221
246
187
202
164
172
142
150
116
124
Buruk, versi 5.0, dengan pengecualian cedera batang otak,
yang dinilai dengan kriteria yang lebih komprehensif dan Gambar 1. Kurva Kaplan-Meier untuk titik akhir yang dipilih.

sensitif yang diuraikan di lokakarya NCI tentang toksisitas

batang otak pediatrik .18

kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan kelangsungan hidup secara

Hasil keseluruhan. Secara khusus, anak-anak yang menjalani GTR/NTR mengalami

Hasil pengendalian penyakit
Dengan median tindak lanjut 5,0 tahun (kisaran, 0,4-16,7 tahun), kontrol
lokal 5 tahun, kelangsungan hidup bebas perkembangan, spesifik
penyebab, dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan adalah 79,2%
(95% interval kepercayaan [CI], 74,4%-83,3%, 68,4% (95% CI,
63,3%-73,1%), 85,2% (95% CI, 80,7%-88,9%), dan 84,7% (95% CI, 80,2%
%-88,4%) , masing-masing. Kontrol lokal 7 tahun, kelangsungan hidup
bebas perkembangan, kelangsungan hidup penyebab spesifik, dan
tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 77% (95% CI,
71,9%-81,5%), 63,6% (95% CI, 58%-68,8%), 82,7% (95% CI,
77,7%-86,8%, dan 82,2% (95% CI, 77,2%-86,3%). Kurva
Kaplan-Meier untuk titik akhir yang dipilih
diilustrasikan dalam:Gambar 1.
Dari 67 kekambuhan nonmetastatik, 65 berada di lapangan
dan 2 marginal, dengan perkembangan terjadi di tepi wilayah
dosis tinggi. Waktu rata-rata untuk perkembangan lokal adalah
1,8 tahun (kisaran, 0,2-9,5 tahun), dan waktu rata-rata untuk
perkembangan metastasis adalah 1,2 tahun (kisaran, 10,2-8,2
tahun). Tingkat 7 tahun perkembangan metastasis terisolasi
adalah 20,3% (95% CI, 16,2%-25,3%).
Dua belas dari 386 pasien telah mangkir, 5 di antaranya telah
kehilangan data terbaru tetapi lebih dari satu dekade dari
pengobatan pada saat kontak terakhir. Pada analisis univariat (Meja
2), hanya luas reseksi yang secara signifikan berkorelasi dengan
kontrol lokal: Pasien yang menjalani GTR atau NTR memiliki tingkat
kontrol lokal 82% dibandingkan dengan 62% untuk mereka yang
menjalani reseksi subtotal. (P < .01). Khususnya, dosis radiasi yang
lebih tinggi tidak terkait dengan peningkatan kontrol lokal, bahkan
ketika dikelompokkan berdasarkan luasnya reseksi. Reseksi
subtotal, jenis kelamin wanita, dan lokasi tumor fossa posterior
berhubungan negatif dengan kelangsungan hidup bebas
perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Pada
analisis multivariat, tingkat reseksi tetap terkait secara signifikan
dengan kontrol lokal yang lebih rendah,
peningkatan 10% dalam kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan. Jenis
kelamin laki-laki dan lokasi tumor fossa posterior juga mempertahankan hubungan
mereka dengan kelangsungan hidup bebas perkembangan yang lebih rendah dan
kelangsungan hidup secara keseluruhan pada analisis multivariat.
Hasil toksisitas
Toksisitas serius yang diamati termasuk cedera sistem saraf
pusat (SSP), vaskulopati, keganasan kedua, gangguan
pendengaran, dan defisiensi hormon. Empat belas pasien
mengalami cedera batang otak simtomatik (tingkat 2)
dengan insiden kumulatif keseluruhan sebesar 4,0%. Satu
persen pasien mengalami toksisitas tingkat 3 dan 0,5%
mengalami toksisitas tingkat 5 yang fatal. Dari pasien yang
mengalami toksisitas batang otak, 86% berusia <5 tahun.
Median timbulnya gejala adalah 4 bulan (kisaran, 3-7 bulan)
setelah selesainya radiasi. Dosis rata-rata pada pasien yang
terkena adalah 55,8 GyRBE (kisaran, 52,2-59,4 GyRBE).
Secara keseluruhan, 85% kejadian terjadi pada anak dengan
tumor primer fossa posterior yang diobati sebelum
penerapan batasan dosis batang otak UF pada tahun 2013.
Selain itu, 8 pasien (3,4%) mengembangkan gejala none
toksisitas SSP batang otak, semuanya berusia <5 tahun,
termasuk 7 <2 tahun, pada saat pengobatan. Tujuh dari
pasien ini memiliki kejadian vaskular dan 1 pasien tidak
memilikienekrosis SSP batang otak. Interval median untuk
pengembangan nonecedera SSP batang otak adalah 36
bulan (kisaran, 5-132 bulan). Dosis rata-rata pasien yang
terkena adalah 54 GyRBE (kisaran, 52,2-59,4 GyRBE).
Lima pasien (1,3%) mengembangkan tumor kedua pada
median 8 tahun setelah pengobatan (kisaran, 4-14 tahun).
Semua kecuali 1 dari pasien yang mengembangkan tumor
kedua lebih muda dari usia 5 tahun pada saat radiasi. Tiga dari
5 tumor kedua adalah ganas, termasuk 2 glioma derajat tinggi
dan sarkoma. Semua tumor kedua terjadi dalam volume dosis
tinggi sebelumnya.
818 Indelicato dkk. Jurnal Internasional Onkologi Radiasi - Biologi - Fisika

Meja 2 Analisis univariat faktor risiko yang memengaruhi pengendalian penyakit

Variabel Jumlah pasien Kontrol lokal Pnilai Kelangsungan hidup bebas kemajuan Pnilai
Usia di RT
- 3 thn 200 80% . 83 69% . 74
> 3 tahun 186 78% 67%
Seks
Perempuan 170 83% . 09 74% <.01*
Pria 216 76% 64%
Balapan

Putih atau Asia 338 80% . 88 69% . 44

Hitam atau Hispanik 44 77% 63%
Tingkat histologis
2 137 85% . 07 74% . 08
3 249 76% 66%
Subsitus
Fossa posterior 274 79% . 59 66% <.05*
supratentorial 112 80% 74%
Tumor berulang sebelum RT
Ya 49 75% . 47 66% 1
Tidak 337 80% 69%
Kemoterapi sebelum RT
Ya 115 76% . 11 67% . 34
Tidak 271 81% 69%
GTR/NTR pada saat radiasi
Ya 328 82% <.01* 72% <.001*
Tidak (STR atau biopsi) 58 62% 50%
Durasi antara operasi terakhir dan awal RT
- 56 hari 179 81% . 81 68% . 36
> 56 hari 92 80% 71%
Dosis total
<55.8 GyRBE 174 80% . 62 69% . 72
55.8 GyRBE 212 79% 68%
Dosis total pada pasien yang memiliki GTR/NTR
<55.8 GyRBE 156 82% . 93 71% . 99
55.8 GyRBE 172 83% 72%
Dosis total pada pasien yang memiliki STR atau biopsi
<55.8 GyRBE 18 66% . 86 55% . 92
55.8 GyRBE 40 60% 47%
Institusi perawatan
A - 82% . 17 70% . 38
B - 76% 65%

Singkatan:GTRZreseksi total kotor; NTRZreseksi hampir total; RTZterapi radiasi; STRZreseksi subtotal.
* Menunjukkan nilai yang signifikan secara statistik.

Empat puluh lima pasien (11,7%) mengalami defisiensi hormon
setelah radiasi, biasanya hormon pertumbuhan (38 kasus). Dua puluh
satu pasien (5,4%) mengalami gangguan pendengaran baru yang
membutuhkan alat bantu, termasuk 3 anak (0,7%) yang membutuhkan
alat bantu dengar bilateral. Dari 21 anak dengan gangguan
pendengaran, 13 menerima cisplatin, termasuk 3 pasien yang
membutuhkan alat bantu dengar bilateral.
Diskusi
Beberapa penelitian memberikan bukti dosimetrik yang meyakinkan
untuk penggunaan terapi proton pada pasien anak dengan
ependymoma, menekankan potensi untuk mengurangi efek samping
terkait pengobatan dibandingkan dengan terapi foton.3-6,19Pengurangan
toksisitasdterutama mengurangi disfungsi neurokognitif, gangguan
pendengaran, dan defisit neuroendokrindmerupakan prioritas penting
mengingat bahwa kejadian ependymoma intrakranial tertinggi pada
anak-anak di bawah 5 tahun. Kemampuan untuk menyelamatkan koklea
dan hipotalamus menawarkan potensi penghematan biaya.20Bukti klinis
yang mendukung klaim ini menggembirakan, tetapi terbatas: Data awal
menunjukkan bahwa terapi proton fokal untuk ependymoma dapat
mempertahankan kualitas hidup,21,22kecerdasan intelektual, dan
keterampilan adaptif.23Mungkin yang lebih penting, ada kekurangan
data yang kuat tentang pengendalian penyakit setelah proton
Volume 110 - Nomor 3 - 2021
terapi. Studi ependymoma kelompok kooperatif yang diterbitkan
mencakup sangat sedikit anak yang diobati dengan terapi proton
dan tidak merinci toksisitas.13Studi yang ada sebagian besar adalah
seri institusi tunggal yang lebih kecil yang mencakup beberapa anak
dengan tindak lanjut di atas 3 tahun,7-10kelemahan penting dalam
penyakit di mana sebagian besar kekambuhan terjadi setelah tahun
ke-3.11-13Kurangnya data empiris tentang pengendalian penyakit
sangat relevan mengingat hal-hal yang tidak diketahui yang unik
untuk terapi proton, seperti kekhawatiran teoretis bahwa sifat
terapi proton yang sangat konformal dapat mengakibatkan
"kehilangan marjinal"14atau kontrol lokal mungkin tiba-tiba
berkurang karena kesalahan dalam perkiraan RBE.15Untuk alasan
ini, ada panggilan internasional untuk data klinis tentang efektivitas
jangka panjang dan toksisitas terapi proton.24,25
Dalam seri multi-institusional saat ini dari 386 pasien, termasuk 193
anak dengan kelangsungan hidup 5 tahun, kami mengamati tingkat
kontrol lokal 5 tahun sebesar 79% dan tingkat kelangsungan hidup
keseluruhan sebesar 85%. Pengalaman ini lebih besar daripada studi
multisenter modern lainnya tentang pasien yang sebagian besar diobati
dengan foton,13,26,27dan pengendalian penyakit yang diamati dalam
kohort kami sepadan13atau lebih baik,26,27meskipun dominasi fitur
prognostik negatif di antara pasien kami. Kontrol lokal yang
menguntungkan ini setelah terapi proton dapat meluas ke 139 korban
tujuh tahun dalam seri kami: Kami mengamati kontrol lokal 7 tahun,
kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan tingkat kelangsungan
hidup keseluruhan masing-masing 77%, 64%, dan 82%. Hasil COG
ACNS0121 yang baru-baru ini dilaporkan menunjukkan kontrol lokal 7
tahun, kelangsungan hidup bebas perkembangan, dan tingkat
kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing 72%, 60%, dan 79%.13
Kami mengamati tingkat 4% gejala toksisitas batang otak di
antara kelompok kami, dengan tingkat kematian 0,5%, tingkat
yang relatif konsisten dengan proton kontemporer.9,10,28,29dan
seri foton.10,30-32Tingkat vaskulopati pada pasien yang dirawat
karena ependymoma jarang dilaporkan dan dapat digabungkan
dengan jenis cedera batang otak lainnya, tetapi perkiraan
berkisar antara 1% hingga 5% pada pasien yang diobati dengan
foton.10,32Tingkat kami 1,8% setelah terapi proton konsisten
dengan literatur dan mencerminkan analisis komparatif oleh
Sato et al, di mana vaskulopati diamati secara merata di seluruh
pasien dengan ependymoma yang diobati dengan terapi
proton dan foton.10Mengakui perbedaan median tindak lanjut
(masing-masing 7,9 tahun vs 5,0 tahun), kejadian tumor ganas
kedua adalah 3,4% pada pasien yang dirawat di COG ACNS0121
versus 0,8% dalam kelompok kami. Tindak lanjut lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi tren ini, tetapi ini
mencerminkan pengurangan teoritis pada keganasan kedua
setelah terapi proton.
Kami mengamati tingkat kekurangan hormon 12% dan tingkat
gangguan pendengaran 5%. Temuan ini mendorong tumor yang
biasanya muncul di garis tengah atau di dalam kompartemen
lateral fossa posterior. Seperti diberitakan sebelumnya,7
meskipun adopsi luas dari teknologi radiasi foton canggih selama
15 tahun terakhir, ada data komparatif terbatas yang tersedia
tentang gangguan pendengaran dan defisit neuroendokrin pada
penderita ependymoma jangka panjang. Untuk tujuan ini, hasil
kami memberikan poin referensi penting untuk
Terapi proton untuk ependimoma pediatrik 819
ahli onkologi radiasi pediatrik dan elemen penting yang
hilang dalam menentukan rasio terapeutik.
Di luar nilai yang ditawarkan kohort multisenter kami mengenai terapi
partikel, ukuran database kami memungkinkan analisis yang kuat yang
memvalidasi faktor risiko yang mempengaruhi pengendalian penyakit. Yaitu,
dengan tegas menetapkan luasnya reseksi sebagai faktor yang paling penting
yang dapat dimodifikasi yang mempengaruhi tidak hanya kontrol tumor tetapi
juga kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan penyakit
nonmetastasis. Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa
ketidakmampuan untuk mencapai reseksi lengkap tidak memberikan
hukuman mati: Setengah dari pasien dalam kohort kami yang menjalani
reseksi subtotal masih hidup tanpa perkembangan penyakit dalam 5 tahun.
Mungkin radiasi dosis tinggi menghasilkan toksisitas neurologis
kumulatif yang lebih rendah daripada beberapa prosedur agresif. Ini
adalah informasi berharga ketika pengejaran bedah tumor yang
berdekatan dengan batang otak atau saraf kranial dapat mengakibatkan
cedera neurologis permanen yang mengubah hidup. Data kami juga
menambah bukti yang berkembang bahwa dosis radiasi
> 54 Gy tidak meningkatkan pengendalian penyakit atau kelangsungan
hidup, terutama pada pasien muda yang telah menjalani reseksi tumor
lengkap.16,27,33,34Dengan informasi ini, ahli onkologi radiasi yang merasa
terdorong untuk mengobati ependymoma yang berdekatan dengan
batang otak atau chiasm hingga 59,4 Gy dapat mempertimbangkan
kembali rasio risiko-manfaat dari tindakan agresif semacam itu.
Meskipun tingkat toksisitas batang otak dalam seri kami terutama
dilemahkan setelah penyebaran pedoman dosis batang otak UF yang
dimodifikasi pada tahun 2013, pasien berusia <5 tahun jelas tetap
berisiko mengalami cedera SSP simtomatik dan vaskulopati. Akhirnya,
risiko kumulatif kegagalan metastasis, khususnya tingkat 20%
perkembangan metastasis terisolasi yang diamati pada 7 tahun,
menunjukkan bahwa pengawasan otak dan tulang belakang jangka
panjang dapat dibenarkan.35
Meskipun kohort kami memiliki tingkat tindak lanjut yang baik,
penelitian ini memiliki keterbatasan inheren yang umum untuk
penelitian retrospektif. Kami tidak dapat melakukan subtipe molekuler,
yang dapat menginformasikan prognosis dan mungkin mengungkapkan
mengapa pasien pria memiliki kontrol penyakit yang lebih rendah pada
analisis multivariat, temuan aneh yang konsisten dengan penelitian lain
32; ini mungkin terkait dengan kecenderungan subtipe molekul EPN-PFA
yang lebih tinggi pada pria. Disparitas jenis kelamin ini perlu mendapat
perhatian lebih lanjut ke depan. Selain itu, lebih dari 95% pasien dalam
kelompok kami diobati dengan terapi proton berhamburan ganda.
Penggunaan pemindaian sinar pensil sekarang lebih luas dan mungkin
menawarkan keuntungan dosimetri melalui peningkatan konformitas.
Terlepas dari keterbatasan ini, sebagai seri multisenter terbesar hingga
saat ini, penelitian ini memberikan tolok ukur yang berguna untuk
toksisitas dan pengendalian penyakit.
Kesimpulan
Data kami menegaskan bahwa terapi proton menawarkan pengendalian
penyakit yang sebanding dengan terapi foton modern tanpa toksisitas
yang tidak terduga. Mengingat 80% anak-anak dengan ependymoma
nonmetastatik menjadi survivor jangka panjang, upaya untuk
mengurangi paparan radiasi pada populasi muda ini menggunakan
terapi proton tampaknya dibenarkan mengingat data yang ada pada
820 Indelicato dkk.
mempertahankan kualitas hidup dan neurokognisi. Jika
keuntungan ini meluas ke pengurangan gangguan
pendengaran dan pengurangan defisit hormonal, besarnya
manfaat akan lebih meningkat selama kelangsungan hidup.
Referensi
1.Hua CH, Vern-Gross TZ, Hess CB, dkk. Pola praktik dan rekomendasi
untuk radioterapi dengan panduan gambar pediatrik: Laporan Grup
Onkologi Anak.Kanker Darah Pediatr2020;67:e28629.
2.Journy N, Indelicato DJ, Withrow DR, dkk. Pola penggunaan terapi proton dalam
manajemen kanker pediatrik pada tahun 2016: Sebuah survei internasional.
Radiother Oncol2019;132:155-161.
3.MacDonald SM, Safai S, Trofimov A, dkk. Radioterapi proton untuk
ependymoma masa kanak-kanak: Hasil klinis awal dan perbandingan
dosis.Int J Radiat Oncol Biol Phys2008;71:979-986.
4.Adeberg S, Harrabi SB, Bougatf N, dkk. Perbandingan dosimetri terapi
radiasi proton, terapi busur termodulasi volumetrik, dan radioterapi
konformal tiga dimensi berdasarkan lokasi tumor intrakranial.
Kanker (Basel)2018;10:401.
5.Pedagang TE, Hua CH, Shukla H, dkk. Radioterapi proton versus foton
untuk tumor otak pediatrik umum: Perbandingan model
karakteristik dosis dan hubungannya dengan fungsi kognitif. Kanker
Darah Pediatr2008;51:110-117.
6.Kristensen I, Nilsson K, Nilsson P. Perbandingan perencanaan perawatan
proton dan foton pada pasien anak dengan berbagai diagnosis.Int J Part
There2015;2:367-375.
7.Indelicato DJ, Bradley JA, Rotondo RL, dkk. Hasil setelah terapi proton
untuk ependymoma pediatrik.Acta Oncol2018;57:644-648.
8.Macdonald SM, Sethi R, Lavally B, dkk. Radioterapi proton untuk
ependymoma sistem saraf pusat anak: Hasil klinis untuk 70
pasien.Neuro Oncol2013;15:1552-1559.
9.Ares C, Albertini F, Frei-Welte M, dkk. Terapi proton pemindaian sinar pensil
untuk ependimoma intrakranial pediatrik.J Neurooncol2016; 128:137-145.
10.Sato M, Gunther JR, Mahajan A, dkk. Kelangsungan hidup bebas perkembangan
anak-anak dengan ependymoma lokal yang diobati dengan terapi radiasi
termodulasi intensitas atau terapi radiasi sinar proton.Kanker2017;123:
2570-2578.
11.Swanson EL, Amdur RJ, Morris CG, dkk. Ependymoma intrakranial
diobati dengan radioterapi: Hasil jangka panjang dari satu institusi.
J Neurooncol2011;102:451-457.
12.Massimino M, Gandola L, Barra S, dkk. Ependymoma bayi dalam pengalaman 10
tahun AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica) dengan
radioterapi yang dihilangkan atau ditangguhkan.Int J Radiat Oncol Biol Phys
2011;80:807-814.
13.Pedagang TE, Bendel AE, Sabin ND, dkk. Terapi radiasi konformal
untuk ependymoma pediatrik, kemoterapi untuk ependymoma yang
direseksi tidak lengkap, dan observasi untuk ependymoma
supratentorial yang direseksi lengkap.J Clin Oncol2019;37:974-983.
14.Sethi RV, Giantsoudi D, Raiford M, dkk. Pola kegagalan setelah terapi
proton pada medulloblastoma; distribusi transfer energi linier dan
asosiasi efektivitas biologis relatif untuk kambuh.Int J Radiat Oncol
Biol Phys2014;88:655-663.
15.Jones B, Wilson P, Nagano A, dkk. Dilema mengenai distribusi
dosis dan pengaruh efek biologis relatif dalam terapi sinar
proton medulloblastoma.Br J Radiol2012;85:e912-e918.
16.Indelicato DJ, Flampouri S, Rotondo RL, dkk. Insiden dan
parameter dosimetri toksisitas batang otak anak setelah terapi
proton.Acta Oncol2014;53:1298-1304.
Jurnal Internasional Onkologi Radiasi - Biologi - Fisika
17.Haas-Kogan D, Indelicato D, Paganetti H, dkk. Lokakarya Institut Kanker Nasional
tentang terapi proton untuk anak-anak: Pertimbangan mengenai cedera batang
otak.Int J Radiat Oncol Biol Phys2018;101:152-168.
18.Haas-Kogan D, Indelicato D, Paganetti H, dkk. Lokakarya Institut Kanker
Nasional tentang terapi proton untuk anak-anak: Pertimbangan
mengenai cedera batang otak.Int J Radiat Oncol Biol Phys2018;101:
152-168.
19.Gondi V, Yock TI, Mehta MP. Terapi proton untuk tumor SSP pediatrik
dMeningkatkan hasil terkait pengobatan.Nat Rev Neurol
2016;12:334-345.
20.Mailhot Vega R, Kim J, Hollander A, dkk. Efektivitas biaya terapi radiasi
proton versus foton sehubungan dengan risiko defisiensi hormon
pertumbuhan pada anak-anak.Kanker2015;121:1694-1702.
21.Yock TI, Bhat S, Szymonifka J, dkk. Kualitas hasil hidup pada penderita
tumor otak anak yang dirawat dengan proton dan foton.Radiother Oncol
2014;113:89-94.
22.Kuhlthau KA, Pulsifer MB, Yeap BY, dkk. Studi prospektif kualitas hidup terkait
kesehatan untuk anak-anak dengan tumor otak yang diobati dengan radioterapi
proton.J Clin Oncol2012;30:2079-2086.
23.Pulsifer MB, Duncanson H, Grieco J, dkk. Hasil kognitif dan
adaptif setelah radiasi proton untuk pasien anak dengan tumor
otak.Int J Radiat Oncol Biol Phys2018;102:391-398.
24.Leroy R, Benahmed N, Hulstaert F, dkk. Terapi proton pada anak-
anak: Tinjauan sistematis efektivitas klinis pada 15 kanker pediatrik.
Int J Radiat Oncol Biol Phys2016;95:267-278.
25.Yock TI, Constine LS, Mahajan A. Proton, batang otak, dan
toksisitas: Bahan untuk dialektika yang muncul.Acta Oncol
2014;53: 1279-1282.
26.Massimino M, Barretta F, Modena P, dkk. Ependymoma intrakranial
pediatrik: Menghubungkan tanda dan gejala pada kekambuhan
dengan hasil dalam tindak lanjut protokol AIEOP prospektif kedua.J
Neurooncol2018;140:457-465.
27.Ducassou A, Padovani L, Chaltiel L, dkk. Ependymoma intrakranial
lokal anak: Analisis multisenter dari Societe Francaise de lutte contre
les Cancers de l'Enfant (SFCE) dari tahun 2000 hingga 2013.Int J
Radiat Oncol Biol Phys2018;102:166-173.
28.Vogel J, Grewal A, O'Reilly S, dkk. Risiko nekrosis batang otak
pada pasien anak dengan keganasan sistem saraf pusat setelah
terapi proton pemindaian sinar pensil.Acta Oncol2019;58:1752-
1756.
29.Non-Yahudi MS, Yeap BY, Paganetti H, dkk. Cedera batang otak pada pasien
anak dengan tumor fossa posterior diobati dengan terapi sinar proton
dan faktor dosimetrik terkait.Int J Radiat Oncol Biol Phys2018; 100:719-729
.
30.Nanda RH, Ganju RG, Schreibmann E, dkk. Korelasi toksisitas batang
otak akut dan lanjut dengan data volume dosis untuk pasien anak
dengan keganasan fossa posterior.Int J Radiat Oncol Biol Phys2017;
98:360-366.
31.Devine CA, Liu KX, Ioakeim-Ioannidou M, dkk. Cedera batang otak
pada pasien anak yang menerima radiasi foton fossa posterior.Int J
Radiat Oncol Biol Phys2019;105:1034-1042.
32.Pedagang TE, Li C, Xiong X, dkk. Radioterapi konformal setelah
operasi untuk ependymoma pediatrik: Sebuah studi prospektif.
Lancet Oncol2009;10:258-266.
33.Vogel J, Venigalla S, Saharma S, dkk. Pengaruh peningkatan dosis radiasi pada
kelangsungan hidup secara keseluruhan di ependymoma: Analisis Database
Kanker Nasional.Appl Rad Oncol2019;8:29-36.
34.Ager BJ, Christensen MT, Burt LM, dkk. Nilai radioterapi dosis
tinggi pada ependymoma intrakranial.Kanker Darah Pediatr
2019;66:e27697.
35.Klawinski D, Indelicato DJ, Hossain J, dkk. Pencitraan surveilans pada
ependymoma pediatrik.Kanker Darah Pediatr2020;67:e28622.