BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN 15 Juli 2020

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

ANTIBIOTIK SEBAGAI BAGIAN DARI TERAPI MALNUTRISI AKUT

Disusun Oleh:

Maghfira Rusmiady
15 19 777 14 362

Pembimbing:
dr. Hj. Nurhaedah Tangim, Sp.A

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KEDOKTERAN KESEHATAN ANAK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Maghfira Rusmiady

No. Stambuk : 15 19 777 14 362

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Alkhairaat

Judul : Antibiotik sebagai bagian dari terapi malnutrisi akut

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSU Anutapura Palu
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 15 Juli 2020

Pembimbing Dokter Muda

dr. Hj.Nurhaedah Tangim, Sp.A Maghfira Rusmiady

 ABSTRAK

Latar Belakang: Malnutrisi akut yang parah berkontribusi pada 1 juta

kematian di antara anak-anak setiap tahun. Menambahkan agen antibiotik
rutin ke terapi nutrisi dapat meningkatkan tingkat pemulihan dan menurunkan
angka kematian di antara anak-anak dengan gizi buruk akut yang dirawat di
masyarakat.

Metode: Dalam uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo ini, kami
secara acak memilih anak-anak Malawi, usia 6 hingga 59 bulan, dengan
malnutrisi akut parah untuk menerima amoksilin, cefdinir, atau plasebo
selama 7 hari di samping terapi siap pakai, makanan untuk perawatan rawat
jalan dari malnutrisi akut berat tanpa komplikasi. Hasil utama adalah tingkat
pemulihan gizi dan tingkat kematian.

Hasil: 3212 total anak dengan malnutrisi akut yang berat diidentifikasi sejak
desember 2009 hingga januari 2011; setelah diekslusi didapatkan 2767
peserta Secara acak dibagi menjadi: 924 anak kelompok amoksicilin, 923
anak kelompok cefdinir dan 920 anak di kelompok placebo

Kesimpulan: Penambahan antibiotik pada rejimen terapeutik untuk malnutrisi

akut berat tanpa komplikasi dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan
dalam pemulihan dan tingkat kematian.
 PENGANTAR

Kontribusi dari malnutrisi akut yang parah pada keseluruhan beban

morbiditas dan mortalitas anak sangat besar, dengan lebih dari 20 juta anak-
anak dengan pemborosan parah di seluruh dunia, 1 jumlah yang tidak
terhitung dengan kwashiorkor, dan angka fatalitas kasus di antara anak-anak
yang dirawat di rumah sakit yang setinggi 50% . Selama beberapa dekade,
manajemen utama untuk malnutrisi akut berat didasarkan pada rehabilitasi
rawat inap dengan susu formula yang diperkaya. Namun, pedoman
konsensus internasional sekarang merekomendasikan penggunaan makanan
terapeutik siap pakai (RUTF) - biasanya penyebaran yang diperkaya yang
terdiri dari pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula, dan suplemen
mikronutrien - dalam pengaturan rawat jalan sebagai manajemen yang lebih
disukai untuk kasus-kasus malnutrisi akut berat tanpa komplikasi. Meskipun
hasil yang jauh lebih baik diamati dengan rejimen rawat jalan yang direvisi ini,
5-10% anak-anak masih belum pulih, bahkan dalam konteks uji klinis
terkontrol ketat. Bahkan perbaikan sederhana dalam tingkat pemulihan dan
kematian dapat berarti ribuan nyawa diselamatkan setiap tahun. Banyak
penelitian, 6-15 tetapi tidak semua, 16,17 telah menunjukkan prevalensi
tinggi infeksi klinis yang signifikan di antara anak-anak yang dirawat di rumah
sakit karena kekurangan gizi parah. Pengamatan ini telah mengarah pada
pedoman pengobatan yang merekomendasikan penggunaan agen antibiotik
rutin bahkan untuk anak-anak yang dirawat sebagai pasien rawat jalan,
walaupun pasien rawat jalan kemungkinan jauh lebih kecil untuk memiliki
infeksi sistemik daripada pasien dengan kasus rumit yang memerlukan
perawatan rawat inap. Rekomendasi ini untuk penggunaan antibiotik rutin
didasarkan pada pendapat ahli dan belum diuji secara langsung dalam uji
klinis dan data pengamatan menunjukkan bahwa antibiotik tidak diperlukan
dan bahkan mungkin berbahaya pada anak-anak dengan malnutrisi akut
berat tanpa komplikasi (yaitu, anak-anak dengan nafsu makan yang baik dan
tidak ada tanda-tanda klinis sepsis)
Sebagian besar anak-anak dengan kekurangan gizi akut sekarang dapat
dirawat di pos-pos kesehatan pedesaan di seluruh negara berkembang.
Memberikan terapi antibiotik selain RUTF untuk semua anak-anak yang
kekurangan gizi dalam keadaan ini tidak hanya kompleks dan mahal, tetapi
bisa dibilang tidak perlu atau bahkan berbahaya. Kami melakukan uji klinis
prospektif untuk menentukan apakah pemberian rutin antibiotik oral sebagai
bagian dari manajemen rawat jalan dari kekurangan gizi akut pada anak-anak
di Malawi dikaitkan dengan peningkatan hasil. Pedesaan Malawi adalah
perwakilan dari sub-Sahara Afrika agraria dan dihuni terutama oleh petani
subsisten. Diperkirakan 11% populasi orang dewasa di Malawi terinfeksi
dengan human immunodeficiency virus (HIV), dan 53% anak-anak terhambat
(skor z untuk tinggi usia kurang dari –2).

METODOLOGI
Studi Penduduk : Kami mendaftarkan anak-anak dari Desember 2009 hingga
Januari 2011 di 18 klinik pemberian makan di pedesaan Malawi. Berat,
panjang, dan lingkar lengan atas setiap anak diukur. Anak-anak yang berusia
6 hingga 59 bulan, dengan edema (indikasi kwashiorkor), skor z berat-untuk-
tinggi kurang dari (3 (indikasi marasmus), atau keduanya (kwashiorkor
marasmik), memenuhi syarat untuk pendaftaran. Setiap anak yang
memenuhi syarat diberikan 30-g tes makan RUTF di bawah pengawasan
seorang perawat untuk memverifikasi bahwa anak itu adalah kandidat yang
tepat untuk terapi rawat jalan. Anak-anak yang terlalu sakit untuk
mengkonsumsi dosis uji di klinik dirawat di rumah sakit untuk manajemen
rawat inap.
Studi Oversight : Studi ini disetujui oleh dewan etika Universitas Malawi,
Universitas Washington di St. Louis, dan pemerintah Malawi. Papan
pemantauan data dan keselamatan memantau kejadian buruk dan hasil studi
sementara. Pengasuh anak-anak yang memenuhi syarat memberikan
persetujuan lisan dan tertulis sebelum pendaftaran. Antibiotik dibeli dengan
biaya dari Rumah Sakit Farmasi St. Louis Children. RUTF dibeli dengan
biaya dari Project Peanut Butter, yang berbasis di Blantyre, Malawi. Penulis
pertama dan terakhir menjamin keakuratan dan kelengkapan data dan
analisis yang dilaporkan, serta kesetiaan laporan kepada protokol penelitian.

HASIL
Sebanyak 3.212 anak-anak dengan kekurangan gizi akut diidentifikasi dari
Desember 2009 hingga Januari 2011; setelah dikeluarkannya anak-anak
yang tidak memenuhi syarat, penelitian ini melibatkan 2767 anak-anak.
Tabel 1 :
Intervensi penelitian :
 Para pengasuh memberikan kontribusi lebih dari 98% dalam
memberikan laporan mengenai rejimen penelitian dalam 7 hari.
 Tidak terdapat kasus alergi parah atau anafilaksis yang teridentifikasi. \

Efek samping yang dilaporkan sebagai reaksi obat yaitu :

 Ruam popular pada anak yang mendapatkan amoksisilin
 Sariawan pada anak yang mendapatkan cefdinir
 Batuk dan diare pada anak yang mendapatkan placebo dilaporkan
lebih rentan dibanding kelompok yang mendapatkan antibiotic
Hasil Sekunder :
 Anak dengan kwarshiorkor marasmus secara signifikan akan pulih
lebih lambat dibanding anak dengan marasmur atau kwarshiorkor
 Peningkatan berat badan sejak pendaftaran lebih cepat pada anak
yang menerima cefdinir daripada yang menerima placebo.
 Anak yang menerima antibiotik memiliki peningkatan lingkar lengan
atas lebih besar dibanding kelompok yang menerima placebo
 Waktu pemulihan lebih singkat pada kelompok cefdinir dibandingkan
kelompok amoksisilin atau kelompok placebo
 Anak yang menerima antibiotik hidup lebih lama daripada mereka
yang mereka menerima placebo
Pemulihan gizi (88.3%)
 Amoksisilin : 88.7%
 Cefdinir : 90.9%
 placebo : 85,1%,
 relative risk of treatment failure pada placebo vs amoksicilin, 1.32;95%
CI, 1.04 – 1.68
 relative risk placebo vs cefdinir, 1.64; 95% CI, 1.27-2.11
Angka mortalitas (5.4%)
 Amoksisilin : 4.8%,
 Cefdinir : 4.1%
 Placebo : 7.4%
 relative risk of death pada placebo vs amoksicilin 1.55; 95% CI, 1.07-
2.24
 relative risk pada placebo vs cefdinir 1.80;95% CI, 1.22-2.64).
DISKUSI

Meskipun perbaikan telah dilakukan dalam pengobatan malnutrisi akut parah

selama dekade terakhir, dengan munculnya dan penggunaan RUTF secara
luas, lebih dari 1 juta anak per tahun masih meninggal karena penyakit ini.
Mengingat tingginya insiden malnutrisi akut parah di seluruh dunia, 1 jumlah
anak yang meninggal tetap sangat tinggi, meskipun pengobatan terbaik saat
ini, terbukti. Dalam uji coba double-blind, acak, dan terkontrol plasebo ini,
kami menemukan bahwa penambahan rutin amoksisilin atau cefdinir pada
manajemen rawat jalan dari malnutrisi akut berat dikaitkan dengan
peningkatan yang nyata dalam pemulihan dan tingkat kematian dan
peningkatan signifikan dalam berat badan dan kenaikan berat badan di
lingkar tengah-atas. Penurunan 24,4% (95% CI, 4,1 hingga 40,4) pada
tingkat kegagalan pengobatan diamati ketika amoksisilin ditambahkan ke
terapi rutin dan pengurangan 38,9% (95% CI, 21,1 hingga 52,7) diamati
dengan cefdinir (Tabel 2) . Selain itu, 35,6% (95% CI, 6,9-55,4) penurunan
angka kematian diamati dengan amoksisilin, dan 44,3% (95% CI,18,0 hingga
62,2) penurunan angka kematian diamati dengan cefdinir.

Hasil sekunder (Tabel 3) juga umumnya konsisten dengan temuan ini,

dengan waktu terpendek untuk pemulihan dan kenaikan berat badan dan
lingkar lengan atas yang paling tinggi di antara anak-anak yang menerima
cefdinir dan waktu terlama untuk pemulihan dan kenaikan terkecil dalam
berat badan dan pertengahan lingkar atas lengan di antara mereka yang
menerima plasebo. Penelitian ini dilakukan di pedesaan sub-Sahara Afrika
dalam populasi pertanian subsisten yang stabil dengan beban berat
kerawanan pangan dan infeksi HIV dan sindrom imunodefisiensi yang
didapat, sehingga hasil ini mungkin tidak selalu berlaku di populasi lain, dan
dengan demikian mereka memerlukan validasi dalam konteks lain. Namun,
tidak ada interaksi antara tipe yang parah malnutrisi akut dan kelompok
intervensi diamati, menunjukkan bahwa faktor ini saja tidak boleh
membatalkan generalisasi dari temuan ini. Walaupun hanya sejumlah kecil
anak yang dites HIV, sebagian besar anak yang terinfeksi mengalami
kegagalan pengobatan atau meninggal
(Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan), memberikan bukti lebih lanjut tentang
perlunya memberikan perawatan terpadu untuk infeksi HIV dan gizi buruk
pada anak-anak tersebut. Selama penelitian ini, kami mengejar strategi
agresif untuk menentukan status klinis anak-anak mangkir. Hampir semua
anak yang kami dapat temukan ternyata meninggal atau sakit parah sehingga
mereka harus dirawat di rumah sakit. Ini menyumbang persentase kematian
yang lebih tinggi dalam penelitian kami daripada dalam penelitian lain di
Malawi di mana anak-anak cenderung telah dikategorikan sebagai telah
menarik diri dari penelitian.

Amoksisilin yang digunakan dalam penelitian ini rata-rata biaya $ 2,67 per
anak, dan biaya cefdinir adalah $ 7,85 tetapi mungkin akan lebih rendah jika
digunakan dalam skala besar. Sebagai perbandingan, Afrika dalam populasi
pertanian subsisten yang stabil dengan beban berat kerawanan pangan dan
infeksi HIV dan sindrom imunodefisiensi yang didapat, sehingga hasil ini
mungkin tidak selalu berlaku di populasi lain, dan dengan demikian mereka
memerlukan validasi dalam konteks lain. Namun, tidak ada interaksi antara
tipe yang parah malnutrisi akut dan kelompok intervensi diamati,
menunjukkan bahwa faktor ini saja tidak boleh membatalkan generalisasi dari
temuan ini. Walaupun hanya sejumlah kecil anak yang dites HIV, sebagian
besar anak yang terinfeksi mengalami kegagalan pengobatan atau meninggal
(Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan), memberikan bukti lebih lanjut tentang
perlunya memberikan perawatan terpadu untuk infeksi HIV dan gizi buruk
pada anak-anak tersebut.
REFERENCES
1. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition:
global and regional exposures and health consequences. Lancet
2008;371:243-60.
2. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, et al. What works? Interventions for
maternal
3. and child undernutrition and survival. Lancet 2008;371:417-40.
4. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other
senior health workers. Geneva: World Health Organization, 1999.
5. Community-based management of severe acute malnutrition: a joint
statement of the World Health Organization, World Food Programme,
the United Nations System Standing Committee on Nutrition, and the
United Nations Children’s Fund. Geneva: World Health Organization,
2007.
6. Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, et al. Comparison of home-
based therapy with ready-to-use therapeutic food with standard
therapy in the treatment of malnourished Malawian children: a
controlled, clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr 2005;81:864-70.
7. Friedland IR. Bacteraemia in severely malnourished children. Ann Trop
Paediatr 1992;12:433-40.
8. Johnson AW, Osinusi K, Aderele WI, Adeyemi-Doro FA. Bacterial
aetiology of acute lower respiratory infections in preschool Nigerian
children and comparative predictive features of bacteraemic and non-
bacteraemic illnesses. J Trop Pediatr 1993;39:97-106.
9. . Wolf BH, Ikeogu MO, Vos ET. Effect of nutritional and HIV status on
bacteraemia in Zimbabwean children who died at home. Eur J Pediatr
1995;154:299-303.
10. Archibald LK, Kazembe PN, Nwanyanwu O, Mwansambo C, Reller
LB, Jarvis WR. Epidemiology of bloodstream infections in a bacille
Calmette-Guérin-vaccinated pediatric population in Malawi. J Infect Dis
2003;188:202-8.
11. . Norton EB, Archibald LK, Nwanyanwu OC, et al. Clinical predictors of
bloodstream infections and mortality in hospitalized Malawian children.
Pediatr Infect Dis J 2004;23:145-51.
12. . Berkley JA, Lowe BS, Mwangi I, et al. Bacteremia among children
admitted to a rural hospital in Kenya. N Engl J Med 2005;352:39-47.
13. Babirekere-Iriso E, Musoke P, Kekitiinwa A. Bacteraemia in severely
malnourished children in an HIV-endemic setting. Ann Trop Paediatr
2006;26:319-28.
14. Bachou H, Tylleskär T, Kaddu- Mulindwa DH, Tumwine JK.
Bacteraemia among severely malnourished children infected and
uninfected with the human immunodeficiency virus-1 in Kampala,
Uganda. BMC Infect Dis 2006;6:160.
15. Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR.
Children with severe malnutrition: can those at highest risk of death be
identified with the WHO protocol? PLoS Med 2006; 3(12):e500.
16. Sigaúque B, Roca A, Mandomando I, et al. Community-acquired
bacteremia among children admitted to a rural hospital in
Mozambique. Pediatr Infect Dis J 2009;28:108-13.
17. . Nathoo KJ, Chigonde S, Nhembe M, Ali MH, Mason PR. Community-
acquired bacteremia in human immunodeficiency virus-infected
children in Harare, Zimbabwe. Pediatr Infect Dis J 1996;15:1092-
18. Bahwere P, Levy J, Hennart P, et al. Community-acquired bacteremia
among hospitalized children in rural central Africa. Int J Infect Dis
2001;5:180-8.