Lampiran Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

Jalan Murakata Nomor 4 Telp : 0811 5008080
Faks : (0517) 41287 Email rshd@hulusungaitengahkab.go.id
Website : www.rsud.hulusungaitengahkab.go.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI
NOMOR: 445/ / SK / RSUD / TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………
DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI,
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………..…
b. bahwa ………………………………………………………………
Mengingat : 1. Undang – undang ……………………………………………..;

2. Peraturan Pemerintah..……………………………………….;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI

: TENTANG
………………………………………………………………………….
KESATU : …………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………………
Ditetapkan di …………………
pada tanggal ………………….
Direktur
RSUD H. Damanhuri Barabai
NAMA
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI
NOMOR : TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI,
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………….
b. bahwa ……………………………………………………………
Mengingat : 1. Undang – undang ………………………………………………;

2. Peraturan Pemerintah..……………….………………………;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.

: DAMANHURI BARABAI TENTANG
…………………………………………………………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1
(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………
Ditetapkan di .…………………
Direktur
NAMA
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR : TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………
DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI,
Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..
………………………………………….……………………………………………………..
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
Untuk :
KESATU : …………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………..
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di .…………………
Direktur
NAMA
SURAT EDARAN
NOMOR : 445/ /RSUD/202…
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Barabai, ……………………
Direktur
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
SURAT PERINTAH
NOMOR : 800/ /RSUD/202..
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
Dengan ini menugaskan, kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melaksanakan tugas pada :
Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Barabai, …………………………….
Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
Barabai, …………………………
Nomor : 445/ /RSUD/202..
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Bpk/Ibu………………………………..
…………………………………………….
di-
TEMPAT
Dengan hormat,
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Tembusan, Yth :
1. …………………………………………;
2. …………………………………………;
3. Arsip.
SURAT KUASA
Nomor : 445/ /RSUD/202…
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini, memberikan kuasa kepada :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Suradadi, ……………………………………
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Rp. 10.000,-
NAMA
Nama Pangkat/Gol. Ruang
Pangkat/Gol. Ruang NIP.
NIP.
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..
No. 445 / /PKS/RSUD/ 202..

No. 4SRU/N/HD/ IV /2010
Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari….
Tanggal……….. Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..), oleh dan
antara :
1. dr. NANDA SUJUD ANDI YUDHA UTAMA, Sp.B , Direktur RSUD H. Damanhuri
Barabai, berdasarkan Surat Keputusan Bupati ………..
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. ……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Rp. 10.000,-
NAMA
Nama Pangkat/Gol. Ruang
Pangkat/Gol. Ruang NIP.
NIP
Barabai, ………………………
Nomor : 445/ /RSUD/202..

Lampiran :- Kepada, Yth :
Hal : Undangan. Bpk/Ibu. ................................
……………………………………….
Di
TEMPAT
Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

………………………………………………………………………………… yang
akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
Barabai, ………………………………
Kepada, Yth :
Bpk/Ibu ……………………………………...
……………………………………...
di-
TEMPAT
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/28/ /2022
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
Pembina
NIP.
Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /RSUD/202…
Dasar : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………….……………………….
Untuk
………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Barabai, …………………………….
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Tembusan :
2. Arsip.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD/202…
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.
Barabai, …………………………….
Direktur RSUD H. Damanhuri
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Tembusan :
1. ………………………..;
2. ………………………..;
4. Arsip.
NOTA DINAS
NOMOR : 445/ / RSUD / 202…
Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Barabai,…………………………….
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
NOTA DINAS
Kepada : Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Lewat : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Perihal : ………………………………………………………
Tembusan : ………………………………………………………
Disposisi :
Dengan Hormat,
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Kepala Instalasi/Ruang,
Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP………………………………..
TELAAHAN STAF
Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Barabai, …………………………….
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
PENGUMUMAN
NOMOR : 445/ /RSUD/202…
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Barabai, …………………………..
Nomor : 445/ / RSUD / 202…

Lampiran : - Kepada, Yth:
Perihal : Bpk/Ibu ………………………………………..
………………………………………..
di-
TEMPAT
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : …………………………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai
NAMA
Tindak lanjut staf Pangkat/Gol.Ruang
NIP.
LEMBAR DISPOSISI
Diterima Tgl :
Surat dari : No. Agenda :
No. Surat : Sifat : -
Tgl. Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada :
Kabag TU Kabid Sarana dan Prasaran Tanggapan dan Saran
Kabid Yanmed Kasubag Umum & Kepegawaian Proses Lebih Lanjut
Kabid Keperawatan Kasubag Keuangan Koordinasi/Konfirmasi
Kasubag Perencanaan & Pelaporan
……………………………
Catatan :
Diretur RSUD H. Damanhuri Barabai
NAMA
NIP
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Mengetahui,
Pimpinan/Pelaksana Rapat Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai
Nama NAMA
Pangkat/Gol. Ruang Pangkat/Gol. Ruang
NIP………………………………. NIP
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…
Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
Kegiatan sidang/rapat
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
NAMA
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
JUDUL SPO
No. No. Revisi : Halaman :

Dokumen :
RSUD H. 1/1
DAMANHURI
BARABAI
STANDAR
Tanggal Ditetapkan :
terbit : Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai
SPO
NAMA
NIP
Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.
1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..
Kebijakan Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai dengan

ditetapkannya Surat Keputusan Direktur RSUD H. Damanhuri
Kebijakan
Barabai Nomor ………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait 4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi
yang berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang
dibuat)

PEDOMAN
……………………………………………………………………
EDISI 1
TAHUN 202…
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI

JLN. MURAKATA NO. 4 BARABAI - KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TELEPON (0517) 41779, 41118, FAKS (0517) 41287

PANDUAN
……………………………………………………………………
EDISI 1
TAHUN 202…

TELEPON (0517) 41779, 41118, FAKS (0517) 41287

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………
EDISI 1
TAHUN 202…

TELEPON (0517) 41779, 41118, FAKS (0517) 41287

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………
EDISI 1
TAHUN 202…

TELEPON (0517) 41779, 41118, FAKS (0517) 41287

LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………
EDISI 1
TAHUN 202…

TELEPON (0517) 41779, 41118, FAKS (0517) 41287

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H. DAMANHURI BARABAI

DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI,

Mengingat : 1. Undang – undang ……………………………………………..;

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI,

Mengingat : 1. Undang – undang ………………………………………………;

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.

DIREKTUR RSUD H. DAMANHURI BARABAI,

Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Dengan ini menugaskan, kepada :

Untuk melaksanakan tugas pada :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Nomor : 445/ /RSUD/202…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

No. 445 / /PKS/RSUD/ 202..

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Nomor : 445/ /RSUD/202..

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /RSUD/202…

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Nomor : 800/ /RSUD/202…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………

Direktur RSUD H. Damanhuri

NOMOR : 445/ / RSUD / 202…

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Direktur RSUD H. Damanhuri

Kepada : Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Yang terhormat : ……………………………………………………..

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Nomor : 445/ / RSUD / 202…

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Ttd Pimpinan Rapat

Direktur RSUD H. Damanhuri

No. No. Revisi : Halaman :

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

Kebijakan Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai dengan

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI