HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PENDERITA DEMAM BERDARAH

I . INDEX KASUS
1. Nama penderita :
2 Umur :
3 Jenis kelamin :
4 Nama KK :
5 Alamat :
6 Dirawat di :
7 Mulai sakit :
8 Masuk RS tgl :
9 Sembuh tgl :
10 pekerjaan :
11 Apakah dalam periode 2 minggu ini ada penderita lain di rumah ini selain index penderita ya tidak
12 Apakah dalam periode 2 minggu ini penderita bepergian ke luar kota / desa , ya tidak
jika ya kunjungi alamat tersebut , jk tidak laporkan ke unit pelayanan kesehatan setempat
13 adakah teman bermain /tetangga index kasus dalam periode 2 minggu ini , jk ya siapa dan tinggal ya tidak
dimana , lakukan kunjungan ke tempat bermain
14 Kalau penderita anak sekolah , kunjungi sekolah penderita untuk mencari penderita dgn gejala yg sama ya tidak
15 Kunjungi sekolah kakak / saudara serumah penderita unt mencari penderita dg gejala yg sama dg index ya tidak
kasus
II. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
1 Pada saat dilakukan PE dilakukan pemeriksaan dan mencari tambahan dlm periode 2/3 minggu yg lalu
sejak index kasus dg gejala sbb :
 DIAGNOSA
NO NAMA L/P UMUR MULAI SAKIT DIRAWAT DI ALAMAT
PANAS DBD MENINGGGAL
1
2
3
4
5
6

Data diambil dari abatisasi selektif format AS - 1

Jumlah rumah diperiksa : rumah House index : %
Jumlah positif jentik : rumah Angka Bebas Jentik : %
Jumlah rumah diabatisasi: rumah

III HASIL ANALISA EPIDEMIOLOGI

mengetahui : Bringin ,
Kepala UPTD Pusk Bringin Petugas PE Pusk Bringin

dr. Bagus Panuntun Sukma Adi

NIP 198308222010011021