LEMBAR PENGESAHAN RANCANGAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN III ANGKATAN XXI TAHUN 2022

Judul : PENERAPAN SURVEI KEPUASAN PASIEN BERBASIS DIGITAL MELALUI

MEDIA QR-CODE YANG TERHUBUNG DENGAN GOOGLE FORM DI IGD
RSU DR. H. KOESNADI BONDOWOSO

Disusun Oleh:

dr. Adi Darma Effendi

NIP. 19911108 202012 1 003
NDH 19

Telah disempurnakan berdasarkan masukan dari Coach dan Mentor pada Seminar Laporan
Aktualisasi hari Senin tanggal 14 April 2022
di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bondowoso
Provinsi Jawa Timur

Bondowoso, 14 April 2022

Coach, Mentor,

Siswo Herutoto, S.H, M.Hum, MM dr. Adhi Sudarmadji

Widyaiswara Ahli Utama Pembina (IV/a)
NIP. 19580227 198503 1 007 NIP. 19841027 200902 1 003

i
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Balongsari Tama Tandes Telp. 031-7412278
Fax. 031-7412279 SURABAYA (60186)

BERITA ACARA
SEMINAR RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CALON PNS GOLONGAN III ANGKATAN KE XXI TAHUN
2022 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Pada hari Kamis tanggal 14 April 2022, telah dilaksanakan Seminar Rancangan Aktualisasi bagi
peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XXI Tahun 2022 Pemerintah Provinsi
JawaTimur :
Nama : dr. Adi Darma Effendi
NDH : 19
Judul : Penerapan Survei Kepuasan Pasien Berbasis Digital Melalui Media QR Code
Yang Terhubung Dengan Google Form di IGD RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh :

Bondowoso, 14 April 2022

Coach, Peserta,

Siswo Herutoto, S.H, M.Hum, MM dr. Adi Darma Effendi

NIP. 19580227 198503 1 007 NIP. 19911108 202012 1 003

Mentor, Penguji,

dr. Adhi Sudarmadji dr. Muhammad Imron, M.Mkes

NIP. 19841027 200902 1 003 NIP. 19710521 200212 2 006
KATA PENGANTAR

ii
 Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan aktualisasi dengan judul “Penerapan Survei Kepuasan Pasien
Berbasis Digital Melalui Media QR Code yang Terhubung dengan Google Form di IGD RSU dr.
H. Koesnadi Bondowoso”.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah
membantu dalam penulisan laporan aktualisasi ini. Ucapan terima kasih tersebut penulis tujukan
kepada :
1. Bapak Siswo Herutoto, S.H, M.Hum, MM. selaku Coach / Pembimbing, atas segala
kesabaran, bimbingan, bantuan, dan pengarahan materi yang telah diberikan kepada penulis
dalam menyelesaikan laporan aktualisasi ini;
2. dr. Adhi Sudarmadji selaku Kepala IGD RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso sekaligus mentor
yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, masukan, dan arahan
kepada penulis selama penyelesaian laporan aktualisasi ini;
3. dr. Muhammad Imron, M.Mkes. selaku penguji atas saran dan masukan yang telah diberikan
demi menyempurnakan Laporan Aktualisasi ini;
4. Panitia pelaksana pelatihan Dasar CPNS Angkatan XXI Tahun 2022 yang telah memberikan
masukan dan motivasi kepada penulis;
5. Istri, Bapak, Ibu dan Keluarga dirumah sebagai support system yang tidak pernah putus
untuk selalu mendoakan yang terbaik.
6. Teman-teman seperjuangan yang senantiasa memberikan dorongan, bantuan dan semangat
untuk menyelesaikan laporan aktualisasi ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan laporan aktualisasi ini masih jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan pemerhati
sangat diharapkan untuk penyempurnaan laporan aktualisasi ini.

Bondowoso, 14 April 2022

Penulis
DAFTAR ISI

iii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. i
BERITA ACARA ............................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iii
DAFTAR ISI .................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................ vi
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... vii
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2 Tujuan dan Manfaat Aktualisasi ....................................................... 4
1.2.1. Tujuan Aktualisasi ..................................................................... 4
1.2.2 Manfaat Aktualisasi ................................................................... 4
1.3 Ruang Lingkup Aktualisasi ............................................................... 4
BAB II. GAMBARAN UNIT KERJA ........................................................... 6
2.1 Gambaran Umum Organisasi ................................................................ 6
2.1.1 Profil Organisasi ........................................................................ 6
2.1.2 Visi, Misi, Maklumat, Nilai Dasar, dan Motto .......................... 7
2.1.3 Lokasi......................................................................................... 8
2.1.4 Gambaran Produk Jasa………………………………………. 8
2.1.5 Struktur Organisasi .................................................................... 10
2.2 Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi ..................................................... 10
2.3 Tugas Pokok dan Fungsi Dokter Ahli Pertama ..................................... 10
BAB III. RANCANGAN AKTUALISASI .................................................... 12
3.1 Deskripsi Isu .......................................................................................... 12
3.2 Identifikasi Isu ....................................................................................... 12
3.3 Analisa Dampak Isu .............................................................................. 16
3.4 Gagasan Pemecahan Isu ........................................................................ 16
3.5 Tahapan Kegiatan .................................................................................. 16
3.6 Alur Kegiatan Pemecahan Isu................................................................ 17
3.7 Matriks Rancangan Aktualisasi.............................................................. 18
3.8 Rencana Jadwal Kegiatan Aktualisasi ………………………………... 25

iv
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 26

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Deskripsi Isu .......................................................................... 12

Tabel 3.2 Seleksi Isu Menggunakan Metode AKPL ............................. 13
Tabel 3.3 Seleksi Isu Menggunakan Metode USG ............................... 14
Tabel 3.4 Matriks Rancangan Aktualisasi ............................................. 18

v
Tabel 3.5 Jadwal Kegiatan Aktualisasi ................................................. 25

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso ..................................... 6

vi