A.

Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. Agril Prayoga
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis : Fraktur Digiti 2
Tanggal masuk RS : 20 Mei 2022 pukul 00.22 WIB
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2022 pukul 07.00 WIB
No. rekam medis : 00818313
Alamat : Puri banjaran asri, RT 02/RW 18 Kel. Jagabaya Kec. Cimaung. Kab.
Bandung

b. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
2) Keluhan utama saat masuk RS
3) Keluhan saat dikaji
4) Riwayat kesehatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
a) Riwayat Penyakit Menular
Pasien mengatakan bahwa dirinya dan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis, dll.
b) Riwayat Penyakit Keturunan
 Pasien mengatakan bahwa dirinya dan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Diabetes, Asma, Hipertensi, dll.

d. Pola aktivitas sehari-hari

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
Nutrisi:
• Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Keluhan

• Minum
Frekuensi
Jenis
Keluhan

Personal hygine:
• Mandi
Frekuensi
Keluhan
• Sikat gigi
Frekuensi
Keluhan
• Keramas
Frekuensi
Keluhan
Eliminasi:
• BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
 • BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan

Istirahat
• Siang
Kualitas
Kuantitas
• Malam
Kualitas
Kuantitas

Olahraga
• Jenis
• Kuantitas
• Keluhan

e. Pemeriksaan fisik
i. Penampilan umum : Pasien tampak lemah
ii. Tingkat kesadaran : Compos mentis; GCS 14;E: 4, V: 5, M: 5 Tanda –
tanda vital :
- Suhu tubuh
- Nadi
- Tekanan darah
- Respirasi iii. Pemeriksaan Antropometri :
- TB
- BB
- IMT = BB/(TB)² (m) iv. Sistem Pernafasan :
Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, betuk hidung simetris, mukosa
hidung lembap berwarna merah muda, tidak adanya secret di hidung, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat retraksi dada, tidak terdapat
nyeri tekan pada dada anterior, suara paru saat diperkusi sonor dan saat
auskultasi terdengar vesikuler.RR 18x/ menit.
v. Sistem Kardiovaskular :
 Konjungtiva berwarna merah muda, Iktus cordis tidak nampak, teraba saat
dipalpasi, tidak ada denyutan aorta abdominalis. CRT <2 dtk. Tidak terdapat
pembesaran vena jugularis. Batas atas kanan jantung di ICS 2 kiri dan batas atas di
ICS 5 kiri midklavikula kiri.batas kanan bawah di interkostal 3-4 parasternalis
kanan dan batas kanan atas di interkostal 2 parasternalis kanan. S1 dan S2 terdengar
pada saat di auskultasi tidak terdapat bunyi tambahan..tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 75x/menit. vi. Sistem Pencernaan :
Mukosa bibir pasien lembab, gigi dan lidah bersih, tidak ada pembengkakan
tonsil, tidak terdapat caries gigi, tidak terdapat nyeri saat menelan, bising usus
10x/menit, tidak terdapat ansites, saat diketuk terdengar suara timpani disemua
kuadran, tidak ada pembesaran hepar.
vii. Sistem persyarafan :
Reflek fisiologis normal, reflek patologis normal.
viii. Sistem endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, dan tidak
terdapat luka gangren.
ix. Sistem genitourinaria :
Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi, tidak terpasang kateter, tidak ada
luka pada daerah genitourinaria, tidak ada pembesaran ginjal.
x. Sistem musculoskeletal :
- Ektremitas atas :
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, jumlah jari 10, tidak ada lesi, tidak
terdapat edema pada tangan kanan dan kiri, kekuatan otot lengan kanan dan
kiri adalah 4/4, kulit teraba dingin dan halus, suhu tubuh 35oC.
- Ektremitas bawah :
Bentuk kaki simetris, jumlah jari 10, tidak ada lesi, terdapat edema pada
kaki kanan dan kiri dengan derajat 1, kekuatan otot kaki 4/4, kulit teraba dingin
dan halus, suhu tubuh 35oC. xi. Sistem integumen dan imunitas :

Kulit pasien berrwana coklat sawo matang, rambut lebat, rambut bersih, kuku
bersih, tidak ada tanda-tanda pendarahan. Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, Suhu 35oC.
xii. Wicara dan THT :
 Tidak ada kesulitan dalam berbicara, daun telinga normal, tidak ada cairan dari
telinga, fungsi pendengaran baik, tidak memakai alat bantu pendengaran.
xiii. Sistem penglihatan :
Bentuk mata pasien simetris, alis simetris, mata terlihat jernih, konjungtiva
merah muda, pupil mengecil saat terkena cahaya, ketajaman penglihatan pasien dapat
membaca koran pada jarak 30 cm, gerakan ekstra okuler pasien dapat melihat ke
berbagia arah tanpa ada tanda-tanda abnormal, lapang pandang pasien baik. f. Data
Psikologis
1) Status Emosi : Emosional pasien tampak stabil
2) Kecemasan : Pasien tampak terlihat cemas
3) Pola Koping : Pasien tidak merasa putus asa untuk sembuh, dan mempunyai
semangat untuk sembuh. Jika pasien memiliki masalah, pasien akan
menceritakan kepada istri dan anak-anaknya.
4) Gaya Komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal dan
non verbal. Ketika anamnesa, pasien dapat menjawab dengan baik dan ketika
berbicara pasien menatap lawan bicaranya. Pasien banyak menceritakan
pengalaman dimasa mudanya.
5) Konsep Diri :
a) Body image : Pasien mengatakan dapat menerima keadaan fisik tubuhnya
saat ini.
b) Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang berkumpul
kembali dengan keluarga nya
c) Peran Diri : Pasien merupakan seorang suami, ayah dan kakek.
d) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah laki-laki berusia 50
tahun.
e) Harga Diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang
dideritanya saat ini.
g. Data Sosial
Pasien tampak selalu ditemani oleh istrinya, terkadang anak dan cucunya menjenguk
dan memberikan perhatian kepada dirinya, pasien tampak cepat akrab dengan pasien
lain

h. Data spiritual
 a) Makna Hidup : Pasien mengatakan sisa hidup yang diberikan Allah SWT
sangat berharga dan ia selalu bersyukur dalam menjalani sisa hidupnya untuk
beribadah kepada Allah swt.
b) Pandangan Terhadap Sakit : Pasien mengatakan bahwa kondisinya saat ini
adalah cobaan dan ujian dari Allah SWT dengan tujuan untuk menghapus
dosadosa dimasa lalu dan teguran agar lebih mengingat Allah swt.
c) Keyakinan Akan Kesembuhan : Pasien sangat yakin dan optimis pasti sembuh
d) Kemampuan Beribadah : Pasien selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu
dan tidak lupa untuk membaca Al-Quran dan berdoa kepada Allah SWT.
i. Data Penunjang
j. Teraphy

B. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. INTERVENSI
IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI