Nama Dr. Ahmad Juanda, Ak., M.M., C.A.

NIP 196306041990031003
Pangkat Penata , III/c
PNS Jabatan Lektor
Pendidikan Doktoral
Unit Kerja Universitas Muhammadiyah Malang
Kedudukan Aktif
Nama Dr. Widyo Winarso, M.Pd.
NIP 196203141991031002
Pejabat
Pangkat Pembina Utama Muda , IV/c
Penilai
Jabatan Sekretaris
Unit Kerja LLDIKTI Wilayah VII
Nama Prof. Dr. Ir. Suprapto, DEA.
NIP 196006241987011001
Atasan
Pejabat Pangkat Pembina Utama Madya , IV/d
Penilai
Jabatan Kepala
Unit Kerja LLDIKTI Wilayah VII
Formulir Sasaran Kerja Tanggal Penetapan
Tanggal Penetapan
Penilaian Sasaran Kerja
Jangka Waktu Penilaian

Lainnya Instansi

Penilaian Prestasi Kerja Tanggal dibuat oleh pejabat penilai

Tanggal diterima PNS yang dinilai
Tanggal diterima atasan pejabat penilai
tuliskan nama lengkap dan gelar
tambahkan tanda petik tunggal sebelum NIP, cth : '198208192009121002
dipilih berdasarkan pangkat terakhir
dipilih berdasarkan jabatan terakhir di isi pada
warna ini
dipilih berdasarkan pendidikan terakhir
tuliskan nama perguruan tinggi
pengisian dilakukan pada lembar kerja II.A. s.d. V.J.

2 Januari 2020
31 Desember 2020
2 Januari s.d. 31 Desember 2020
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH VII
2 Januari 2021
4 Januari 2021
8 Januari 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dr. Widyo Winarso, M.Pd. 1 Nama Dr. Ahmad Juanda, Ak., M.M., C.A.
2 NIP 196203141991031002 2 NIP 196306041990031003
3 Pangkat, Gol.Ruang Pembina Utama Muda , IV/c 3 Pangkat, Gol.Ruang Penata , III/c
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Lektor
LLDIKTI WILAYAH VII Dpk Pada
5 Unit Kerja LLDIKTI Wilayah VII 5 Unit Kerja
Universitas Muhammadiyah Malang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1 0 0 0 0 -
Jumlah Angka Kredit 0

Surabaya, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Dr. Widyo Winarso, M.Pd. Dr. Ahmad Juanda, Ak., M.M., C.A.
NIP 196203141991031002 NIP 196306041990031003
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/ AK KUANT/ KUAL/ CAPAIAN
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA NGAN
OUTPUT MUTU OUTPUT MUTU SKP
1 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - 0.00 0.00
Jumlah 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN / KREATIVITAS
1 Tugas Tambahan
2 Kreativitas
0.00
NILAI CAPAIAN SKP
-

Surabaya, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Dr. Widyo Winarso, M.Pd.

NIP 196203141991031002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0.00 x 60% 0.00 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan -

2. Integritas -

3. Komitmen -

4. 4. Disiplin -

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama -

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata #DIV/0! #DIV/0! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja #DIV/0! x 40% #DIV/0! PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 -
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH VII BULAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

YANG DINILAI

a.  N a m a Dr. Ahmad Juanda, Ak., M.M., C.A.

b.  N I P 196306041990031003
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2021
1.
PEJABAT PENILAI
c.  Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata , III/c

d.  Jabatan/Pekerjaan Lektor

LLDIKTI Wilayah VII Dpk pada

e.  Unit Organisasi
Dr. Widyo Winarso, M.Pd. Universitas Muhammadiyah Malang
NIP 196203141991031002
PEJABAT PENILAI

a.  N a m a Dr. Widyo Winarso, M.Pd.

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.  N I P 196203141991031002
2.
c.  Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda , IV/c

d.  Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
Dr. Ahmad Juanda, Ak., M.M., C.A.
NIP 196306041990031003
e.  Unit Organisasi LLDIKTI Wilayah VII

ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 8 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.  N a m a Prof. Dr. Ir. Suprapto, DEA.

b.  N I P 196006241987011001
3.
c.  Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya , IV/d
Prof. Dr. Ir. Suprapto, DEA.
NIP 196006241987011001
d.  Jabatan/Pekerjaan Kepala

e.  Unit Organisasi LLDIKTI Wilayah VII

PENILAIAN PRESTASI AKADEMIK BAGI PNS YANG SEDANG MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

Nama Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan :

Semester IP Semester Kinerja Hasil Konversi Menurut Kalkulator BKN

Semester 1 3.80 95 Semester 1 95

Semester 2 3.00 76 Semester 2 76

Rerata 86

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna in

erubahan pada warna ini
FORMULIR PENGISIAN
II.A.
Melaksanakan perkuliahan/tutorial/perkuliahan praktikum dan membimbing,menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengaja

Mata Kuliah Konversi Ketercapaian

Semester Jenjang Terlaksana
Nama SKS Kelas Dosen Riil Jml W/TJ Target Capaian
Semester 1 Sarjana Fiqih Muamalah 3 2 1 6 1 1 Ya Sks 10.I 2.>> Kredit Sks 10.I
Semester 1 6 6 0 6 6 6
Semester 2 0 0 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

eknologi pengajaran dan praktik lapangan (setiap semester)

Capaian
2.>> Kredit
0 6
0 0

warna ini
FORMULIR PENGISIAN
II.B. II.C.
Membimbing seminar mahasiswa (setiap mahasiswa) Membimbing KKN, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan (setiap semester)

Nama Mahasiswa (seminar) / Lokasi

Semester Jenis Kegiatan Jml Keg Kredit Terlaksana Target Kegiatan dan Angka Kredit
(praktik kerja)
0 0 Ya Membimbing seminar mahasiswa Membimbing PKN, KKN, d
Sasaran Tercapai Sasaran
Jumlah Kredit Jumlah Kredit Jumlah Kredit
Semester 1 0 0 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

semester)

ing PKN, KKN, dan PKL

Tercapai
Jumlah Kredit
0 0
0 0

rna ini
FORMULIR PENGISIAN
II.D.
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, tesis, skripsi dan laporan akhir studi yang sesuai bidang

Pembimbing
Semester Nama Mahasiswa Jenis Bimbingan
Jenis Kgt Kredit
0 0
 II.E.
ran akhir studi yang sesuai bidang penugasannya Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir/Profesi*** (setiap mahasiswa)

Penguji Target Kegiatan dan Angka Kredit

Lulus
Jenis Kgt Kredit Membimbing Menguji
0 0 Ya Target Capaian Target
Jml Kredit Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0 0 0

Capaian Membimbing
Semester 1 Semester 2
Utama Pendamping Utama
∑ Ak ∑ Ak ∑ Ak
Desertasi 0 0 0 0 0 0
Tesis 0 0 0 0 0 0
Skripsi 0 0 0 0 0 0
Tugas Akhir 0 0 0 0 0 0
Total 0 0

Capaian Menguji
Semester 1 Semester 2
∑ Ak ∑ Ak
Ketua 0 0 0 0
Sekretaris 0 0 0 0
Anggota 0 0 0 0
Total 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

* (setiap mahasiswa)

ngka Kredit
Menguji
Capaian
Jml Kredit
0 0
0 0

mbing
Semester 2
Pendamping
∑ Ak
0 0
0 0
0 0
0 0
0

n pada warna ini

F FORMULIR PENGISIAN
II.F.
Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan, termasuk dalam kegiatan ini adalah membimbin

Periode Kegiatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
atan ini adalah membimbing mahasiswa menghasilkan produk saintifik (setiap semester)

Target Kegiatan & Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
J Ak J Ak
0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

G FORMULIR PENGISIAN
II.G.
Mengembangkan program kuliah yang mempunyai nilai kebaharuan metode atau substansi (setiap produk)

Periode Kegiatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
setiap produk)

Target Kegiatan & Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
J Ak J Ak
0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

FORMULIR PENGISIAN
II.H.
Mengembangkan bahan pengajaran/ bahan kuliah yang mempunyai nilai kebaharuan (setiap produk)

Periode Jenis Bahan Ajar Nama Bahan Ajar Jml Kredit

0 0
setiap produk)

Terlaksana Target Kegiatan & Angka Kredit

Ya Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0 >> buku ajar

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2 1 Tahun
J Ak J Ak J
Buku ajar 0 0 0 0 0
Diktat 0 0 0 0 0
Modul 0 0 0 0 0
Petunjuk praktikum 0 0 0 0 0
Model 0 0 0 0 0
Alat bantu 0 0 0 0 0
Audio visual 0 0 0 0 0
Naskah tutorial 0 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

>> buku ajar

1 Tahun
Ak
0
0
0
0
0
0
0
0

na ini
I FORMULIR PENGISIAN
II.I.
Menyampaikan orasi ilmiah di tingkat perguruan tinggi

Periode Kegiatan Jml Kredit

0 0
Terlaksana Target Kegiatan & Angka Kredit
Ya Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
J Ak J Ak
0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

J FORMULIR PENGISIAN
II.J.
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi (setiap semester)

Periode Struktural Nama PT Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
 Target Kegiatan & Angka Kredit
Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
Struktural J Ak J2 Ak2
Rektor 0 0 0 0
Pembantu Rektor 0 0 0 0
Wakil Rektor 0 0 0 0
Dekan 0 0 0 0
Direktur Pasca Sarjana 0 0 0 0
Ketua Lembaga 0 0 0 0
Ketua Sekolah Tinggi 0 0 0 0
Pembantu Dekan 0 0 0 0
Asisten Direktur Pasca Sarjana 0 0 0 0
Direktur Politeknik 0 0 0 0
Pembantu Ketua Sekolah Tinggi 0 0 0 0
Pembantu Direktur Politeknik 0 0 0 0
Direktur Akademi 0 0 0 0
Pembantu Direktur Akademi 0 0 0 0
Ketua Jurusan/Bagian (Universitas) 0 0 0 0
Ketua Jurusan/Bagian (Institut) 0 0 0 0
Ketua Jurusan/Bagian (Sekolah Tinggi) 0 0 0 0
Ketua Jurusan (Politeknik) 0 0 0 0
Ketua Jurusan (Akademi) 0 0 0 0
Sekretaris Jurusan/Bagian (Universitas) 0 0 0 0
Sekretaris Jurusan/Bagian (Institut) 0 0 0 0
Sekretaris Jurusan/Bagian (Sekolah Tinggi) 0 0 0 0
Sekretaris Jurusan (Politeknik) 0 0 0 0
Sekretaris Jurusan (Akademi) 0 0 0 0
Kepala Laboratorium (Bengkel) 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

FORMULIR PENGISIAN
II.K.
Membimbing dosen yang mempunyai jabatan akademik lebih rendah setiap semester (bagi dosen Lektor Kepala ke atas)

Periode Jenis Nama Terbimbing Jml

0
(bagi dosen Lektor Kepala ke atas)

Kredit Terlaksana Target Kegiatan & Angka Kredit

0 Ya Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
J Ak J Ak
Pencangkokan 0 0 0 0
Reguler 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

FORMULIR PENGISIAN
II.L.
Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan di luar institusi tempat bekerja setiap semester (bagi dosen Lekto

Periode Jenis Nama Kegiatan Jml

0
setiap semester (bagi dosen Lektor kepala ke atas)

Kredit Terlaksana Target Kegiatan & Angka Kredit

0 Ya Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

Capaian Angka Kredit

Semester 1 Semester 2
J Ak J Ak
Detasering 0 0 0 0
Pencangkokan 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

FORMULIR PENGISIAN
II.M.
Melaksanakan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Periode Nama Kegiatan Jumlah Jam Jml

0
Kredit Terlaksana Target Kegiatan & Angka Kredit
0 Ya Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

III.A. FORMULIR PENGISIAN
III.A.
Menghasilkan karya ilmiah sesuai dengan bidang ilmunya

Periode Jenis Kegiatan

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Output Judul

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Semester 1
Semester 2
1 Tahun

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada w

 Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
----------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

k tidak melakukan perubahan pada warna ini

III.B. FORMULIR PENGISIAN
III.B.
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang didesiminasikan

Periode Jenis Kegiatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Output Judul

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Semester 1
Semester 2
1 Tahun

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada w

 Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
----------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

k tidak melakukan perubahan pada warna ini

FORMULIR PENGISIAN
III.c. III.C.0.
Hasil penelitian atau pemikiran atau kerjasama industri yang tidak dipublikasikan (tersimpan dalam perpustakaan

Periode Jenis Kegiatan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 III.d.
ng tidak dipublikasikan (tersimpan dalam perpustakaanMenerjemahkan/menyadur buku ilmiah yang diterbitkan (ber ISBN)

Judul Jml Kredit Terlaksana Ket

0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III.C.0.
Hasil penelitian atau pemikiran atau kerjasama
Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit
industri yang tidak dipublikasikan (tersimpan dalam Target Capaian
perpustakaan)
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

III.D.0.
Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit
Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Target Capaian
yang diterbitkan (ber ISBN)
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

III.E.0.
Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit
Mengedit/menyunting karya ilmiah dalam
Target Capaian
bentuk buku yang diterbitkan (ber ISBN)
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

 III.e.
bitkan (ber ISBN) Mengedit/menyunting karya ilmiah dalam bentuk buku yang diterbitkan (ber ISBN)

-------------------
III.F. FORMULIR PENGISIAN
III.F.
Membuat rancangan dan karya teknologi/seni yang dipatenkan secara nasional atau internasional

Periode Jenis Kegiatan

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nkan secara nasional atau internasional

Judul Jml Kredit Terlaksana Ket

0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

III.G. FORMULIR PENGISIAN
III.G.
Membuat rancangan dan karya teknologi yang tidak dipatenkan; rancangan dan karya seni monumental/ seni pertun

Periode Jenis Kegiatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
enkan; rancangan dan karya seni monumental/ seni pertunjukan; karya sastra

Judul Jml Kredit Terlaksana Ket

0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

III.H. FORMULIR PENGISIAN
III.H.
Pelaksanaan Penelitian/ Karya Seni

Periode Jenis Kegiatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Output Judul

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Semester 1
Semester 2
1 Tahun

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada w

 Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
----------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

k tidak melakukan perubahan pada warna ini

III.I. FORMULIR PENGISIAN
III.I.
Pelaksanaan Penelitian/ Karya Sastra

Periode Jenis Kegiatan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Output Judul

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Semester 1
Semester 2
1 Tahun

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada w

 Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
----------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

k tidak melakukan perubahan pada warna ini

IV.A. FORMULIR PENGISIAN
IV.A.
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organ

Periode Nama Jabatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
askan dari jabatan organiknya tiap semester

Target Kegiatan & Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

IV.B. FORMULIR PENGISIAN
IV.B.
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat/ industry s

Periode Kegiatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
h masyarakat/ industry setiap program

Target Kegiatan & Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

IV.C. FORMULIR PENGISIAN
IV.C.
Memberi latihan/penyuluhan/ penataran/ceramah pada masyarakat, terjadwal/terprogram

Periode Jenis Kegiatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
masyarakat, terjadwal/terprogram

Output Nama Kegiatan Jml Kredit

0 0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kr

Target
Jml Kredit
Semester 1 0 0
Semester 2 0 0
1 Tahun 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

 Terlaksana Ket
Ya

h Kegiatan dan Angka Kredit

Capaian
Jml Kredit
0 0
0 0
0 0

n pada warna ini

IV.D. FORMULIR PENGISIAN
IV.D.
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas pemerintahan dan pe

Periode Jenis Kegiatan

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
yang menunjang pelaksanaan tugas pemerintahan dan pembangunan

Nama Kegiatan Jml Kredit Terlaksana Ket

0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
IV.E. FORMULIR PENGISIAN
IV.E.
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan,tiap karya

Periode Judul Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
 Target Kegiatan & Angka Kredit
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

IV.F. FORMULIR PENGISIAN
IV.F.
Hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dipublikasikan di sebuah berkala/jurnal pengabdian kepada masy

Periode Kegiatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
pengabdian kepada masyarakat atau teknologi tepat guna, merupakan diseminasi dari luaran program kegiatan pengabdian kepada ma

Target Kegiatan & Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

tan pengabdian kepada masyarakat, tiap karya
IV.G. FORMULIR PENGISIAN
IV.G.
Berperan serta aktif dalam pengelolaan jurnal ilmiah (per tahun)

Periode Jenis Kegiatan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Judul Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.A. FORMULIR PENGISIAN
V.A.
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

Periode Jenis Kepanitiaan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kegiatan Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.B. FORMULIR PENGISIAN
V.B.
Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

Periode Jenis Kepanitiaan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jabatan Kegiatan & Nama Lembaga Jml Kredit
0 0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kr

Target
Jml Kredit
Semester 1 0 0
Semester 2 0 0
1 Tahun 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

 Terlaksana Ket
Ya

h Kegiatan dan Angka Kredit

Capaian
Jml Kredit
0 0
0 0
0 0

n pada warna ini

V.C. FORMULIR PENGISIAN
V.C.
Menjadi anggota organisasi profesi

Periode Tingkat

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jabatan Nama Organisasi Jml Kredit
0 0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kr

Target
Jml Kredit
Semester 1 0 0
Semester 2 0 0
1 Tahun 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

 Terlaksana Ket
Ya

h Kegiatan dan Angka Kredit

Capaian
Jml Kredit
0 0
0 0
0 0

n pada warna ini

V.D. FORMULIR PENGISIAN
V.D.
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam Panitia Antar Lembaga, tiap kepanitiaan

Periode Kegiatan Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
 Target Kegiatan & Angka Kredit
Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

V.E. FORMULIR PENGISIAN
V.E.
Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

Periode Jabatan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Nama Pertemuan Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.F. FORMULIR PENGISIAN
V.F.
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

Periode Jenis Kegiatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Keanggotaan Nama Kegiatan Jml Kredit
0 0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kr

Target
Jml Kredit
Semester 1 0 0
Semester 2 0 0
1 Tahun 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

 Terlaksana Ket
Ya

h Kegiatan dan Angka Kredit

Capaian
Jml Kredit
0 0
0 0
0 0

n pada warna ini

V.G. FORMULIR PENGISIAN
V.G.
Mendapat tanda jasa/penghargaan

Periode Jenis Penghargaan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Nama Penghargaan Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.H. FORMULIR PENGISIAN
V.H.
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Periode Jenis Buku

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
an diedarkan secara nasional

Judul Jml Kredit Terlaksana Ket

0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.I. FORMULIR PENGISIAN
V.I.
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/ Humaniora

Periode Tingkat Kejuaraan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Nama Kejuaraan Jml Kredit Terlaksana Ket
0 0 Ya
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit

Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0
1 Tahun 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini

-------------------
V.J. FORMULIR PENGISIAN
V.J.
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan akademik dosen (tiap semester)

Periode Prestasi Jml Kredit Terlaksana

0 0 Ya
 Jumlah Kegiatan dan Angka Kredit
Target Capaian
Jml Kredit Jml Kredit
Semester 1 0 0 0 0
Semester 2 0 0 0 0

mohon untuk tidak melakukan perubahan pada warna ini