ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.

WS”
DENGAN PENYAKIT ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

Nama Mahasiswa : Made Wahyu Riantini

Tempat Pratek : Ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian : 01-03 Februari 2016

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : “Tn.Ws”
Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2016
Tempat/Tanggal Lahir : Bangli, 31 Desember 1966
Sumber Informasi : Rekam medis, pasien dan keluarga pasien
Umur : 49 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Suku : Bali
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Lama Bekerja : 25 tahun
Alamat : Br. Masem Dwi Tirta, Batur Selatan, Kintamani, Bangli
Diagnosa Medis : ADHF Profil C e.c Susp CAD

KELUHAN UTAMA :
Saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dan keluarga pasien datang ke IRD PJT RSUP Sanglah pada tanggal 30
Januari 2016 dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu serta nyeri di area
dada dan bertambah 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien dan keluarga juga
mengatakan bahwa sejak kemarin pasien susah untuk buang air kecil serta bengkak
pada bagian perut dan juga kedua kaki pasien. Di IRD PJT pasien mendapatkan
 pengobatan. Kemudian pasien dipindahkan ke ICCU RSUP Sanglah sesuai dengan
permintaan pasien dan keluarga pasien agar mendapatkan tindakan yang lebih
intensif. Pasien dirawat di ICCU sampai tanggal 31 Januari 2016. Pada tanggal 31
Januari 2016 pasien dipindahkan ke ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah tepatnya di
kamar 108 bed 4. Selama menjalani perawatan keadaan pasien mulai membaik dan
saat pengkajian pasien mengatakan masih mengalami sesak.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa tiga tahun yang lalu, pada tahun
2013 pasien sempat dirawat di RSUD Bangli karena keluhan yang sama selama 4
hari. Selama menjalani perawatan disana keadaan pasien mulai membaik dan tidak
pernah kambuh lagi setelah menjalani perawatan. Keluarga pasien juga mengatakan
bahwa pasien juga pernah menjalani perawatan di RSUP Sanglah tepatnya pada
Oktober 2015. Keluarga pasien mengatakan pasien memang mempunyai riwayat
penyakit jantung sejak 3 tahun yang lalu, kencing manis dan juga pasien mengalami
gangguan psikiatri. Saat ditanya kenapa penyakit jantung pasien bisa kambuh lagi
keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui apa penyebabnya padahal pola makan
pasien baik, hanya saja keluarga pasien mengaku bahwa pola hidup pasien masih
sama seperti dulu dan apabila ada perubahan itupun hanya sedikit.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya mempunyai
riwayat hipertensi yang diturunkan dari ayah pasien. Tetapi untuk riwayat penyakit
jantung dan juga kencing manis, keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya
tidak mempunyai riwayat seperti pasien.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (istri)
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA
Alamat : Br. Masem Dwi Tirta, Batur Selatan, Kintamani, Bangli
2. Alergi :
Tipe : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien alergi terhadap
antibiotik tetapi keluarga pasien lupa akan nama antibiotik tersebut
Reaksi : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akan mengalami
bengkak di bagian mata, kemerahan dan juga mengalami gatal disekujur
tubuh
Tindakan : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tindakan yang dilakukan setelah
itu adalah menghentikan pemberian antibiotik tersebut
3. Kebiasaan : Merokok, meminum kopi kopi dan alkohol
 Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan
merokok dan menghabiskan 1 bungkus rokok dalam 1 minggu. Keluarga pasien juga
mnegatakan bahwa setiap 3 hari sekali pasien suka meminum alkohol ditambah lagi
apabila ada upacara keagamaan serta meminum kopi 2xsehari
4. Obat-obatan :
Lamanya : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa sejak tahun 2013
pasien mulai mengonsumsi obat-obatan untuk jantungnya dan
berhenti apabila obatnya sudah habis. Kemudian pasien mulai
mengonsumsi obat-obatan lagi pada tahun 2015 dan berhenti setelah
obatnya habis. Pada tahun 2016 ini pasien mulai mengonsumsi obat-
obatan lagi karena menjalani perawatan
Sendiri : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai resep
sendiri, karena apabila pasien kambuh lagi keluarga langsung
membawa ke puskesmas/rumah sakit terdekat untuk mendapatkan
pengobatan
Orang lain (resep) : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan resep didapat
dari tenaga kesehatan mulai dari resep yang diberikan dari
puskesmas/rumah sakit terdekat sampai resep yang diterima
dari RSUP Sanglah
5. Pola pernafasan
Kesulitan bernafas : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami kesulitan bernafas sejak tanggal 30 Januari 2016,
kadang mulai membaik tetapi kadang kambuh lagi
Kesulitan dirasakan : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien mnegalami
kesulitan bernafas saat tidur terlentang
Keluhan yang dirasakan : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sesaknya sangat
mengganggu sehingga membuat pasien susah untuk
melakukan aktivitasnya
6. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : Sebelum dan sesudah masuk rumah sakit, pasien
mengatakan bahwa pola makan dan minum pasien normal.
Pasien mengatakan bahwa pasien makan 3xsehari dengan 1
porsi makan dan minum 4-5 gelas perhari
Berat Badan : 80 kg Tinggi Badan : 170 cm
Jenis makanan : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa jenis makanan
yang disarankan kepada pasien adalah makanan lunak dan
rendah kolesterol
 Makanan yang disukai : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa makanan yang
disukainya adalah lawar
Makanan tidak disukai : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien tidak
menyukai makanan yang terlalu manis
Makanan pantangan : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien dan
keluarga pasien tidak boleh memakan daging sapi
Nafsu makan : [V] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah
[V] tetap
[ ] berkurang
7. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1xsehari Waktu : Pagi hari
Warna: Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 6-8xsehari Warna : Kuning kemerahan
Bau : Khas urine
8. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan susah
tidur pada malam hari karena sesak yang dialaminya.
Pasien biasanya tidur pada siang hari. Setelah masuk
rumah sakit pasien mengatakan mulai bisa tidur di
malam hari sedikit demi sedikit dan saat pengkajian
pasien mengatakan tidak begitu mengalami masalah
pada pola tidurnya

Lama tidur/hari : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakn

lamanya tidur sekitar 3-5 jam per hari, setelah masuk
rumah sakit pasien mengatakan lamanya tidur mulai
membaik sekitar 5-7 jam per hari
 Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
9. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
c. Kegiatan di waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[V] mandi, berhajat
[V] mengenakan pakaian
: Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mempunyai
kebiasaan pengantar tidur
: Saat pengkajian pasien mengatakan kadang-kadang
mengorok saat tidur
: [ V ] menjelang tidur
[ V ] sering/mudah terbangun
[ V ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
: Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan rutin
untuk bekerja di tempat pasien bekerja, setelah masuk
rumah sakit aktivitasnya hanya di tempat tidur saja
: Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan jarang
sekali berolahraga, sekalinya berolahraga itupun hanya
lari disekitar lingkungan rumahnya. Setelah masuk
rumah sakit pasien mengatakan tidak dapat
berolahraga
: Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan
biasanya apabila memiliki waktu luang pasien dan
keluarga menyempatkan untuk berekreasi. Setelah
masuk rumah sakit pasien mengatakan pasien hanya
mengobrol dnegan keluarganya dan tidur
[V] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[V] mudah merasa kelelahan
[V] sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas
 Tabel 1. ADLs Tn.WK Dengan Penyakit SCC Penis Post Op Radikal Penictomy T2N2 Mx
di Ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah
Tanggal 15 Februari 2016
No Fungsi Keterangan Skor No Fungsi Keterangan Skor
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
(perlu enema) tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan 1
(1xseminggu) untuk bisa duduk (2
orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu 0
inkontinen (max 1x24
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang 0 Berjalan dengan bantuan 2
(lap muka, sisir lain satu
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)

4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian (memakai Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari orang lain baju)
WC (melepas,
 memakai celana,
menyeka,
menyiram)
Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu (misal 1
beberapa aktivitas terapi, mengancing baju)
dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lalu
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 2 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Skor total : 1. Mandiri (20) 2. Ketergantungan Ringan (12-19) 3. Ketergantungan Sedang (9-11) 4. Ketergantungan Berat (5-8)
5. Ketergantungan Total (0-4)
10. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Pegawai Swasta
b. Jumlah jam kerja : 6-8 jam/hari
c. Jadwal kerja :-
d. Lain-lain (sebutkan) : -
II. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki = Anak kandung
= Perempuan

= Menikah = Identifikasi klien

= Meninggal
= Tinggal dalam satu rumah

Gambar 1. Genogram Tn. WS Dengan Penyakit ADHF Profil C e.c Susp CAD
di Ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah
Tanggal 01-03 Februari 2016
Penjelasan genogram keluarga Tn. WS :
Ayah dari Tn.WS sudah meninggal sejak 5 tahun yang lalu. Ayah Tn.WS mempunyai
riwayat hipertensi. Ibu dari Tn.WS masih hidup dan saat ini tinggal bersama anak kedua atau
adik dari Tn.WS di Bangli, Kintamani dekat dengan tempat tinggal Tn.WS. Adik-adik dari
Tn.WS sudah berkeluarga dan ada yang menetap di Bangli dan juga di Denpasar. Saudara-
saudara dari Tn.WS tidak mempunyai riwayat penyakit jantung seperti yang dialami oleh
Tn.WS, tetapi adik Tn.WS yang ketiga mempunyai riwayat yang sama seperti ayah mereka
yaitu hipertensi.
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Saat pengkajian pasien dan keluarga pasien mengatakan
bahwa lingkungan rumahnya bersih
Bahaya : Saat pengkajian pasien dan keluarga pasien mengatakan
bahwa di lingkungan tempat tinggal mereka tidak ada bahaya
apapun yang mengancam kesehatan mereka
Polusi : Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
kebiasaan merokok jadi udara di sekitar pasien sudah
terkontaminasi
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :
[V] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Saat pengkajian pasien mengatakan hal yang
dipikirkannya saat ini adalah kondisinya saat ini,
karena sejak kondisinya saat ini pasien susah
beraktivitas dan tidak dapat berkumpul dengan
keluarganya di rumah. Pasien jga mengatakan karena
kondisinya saat ini pasien merasa menjadi beban dari
keluarganya. Saat ditanya apakah pasien pada saat ini
mengalami nyeri, pasien menjawab pasien merasakan
nyeri di area dada dengan skala 1 karena sudah
berkurang dari hari-hari sebelumnya yang mencapai
skala 3, nyeri saat ini dirasakan hilang timbul dan
tumpul dengan frekuensi yang tidak menentu. Pasien
masih bisa menahan nyeri karena sudah diberikan obat
oleh tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit
Harapan setelah menjalani perawatan : Saat pengkajian pasien mengatakan ingin
segera pulih dan dapat segera berkumpul
 dengan keluarganya di rumah serta dapat
melakukan aktivitasnya sehari-hari
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Saat pengkajian pasien mengatakan perubahan
yang dialaminya setelah sakit adalah pasien
tidak dapat melakukan aktivitasnya, pasien
merasa sangat lemas dan mempunyai beban
pikiran memikirkan keluarganya di rumah
3. Suasana hati : Saat pengkajian pasien mengatakan merasa gelisah dan tidak tennag
karena kondisinya saat ini dan terus saja memikirkan kondisinya saat
ini
4. Hubungan/komunikasi : Baik
a. Bicara
[ ] jelas bahasa utama : Indonesia
[V] relevan bahasa daerah : Bali
[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[V] bersama orang lain, yaitu anak dan istri
c. Kehidupan keluarga
1. adat istiadat yang dianut : Bali
2. pembuatan keputusan dalam keluarga : Pasien mengatakan dalam
pembuatan keputusan dilakukan
bersama
3. pola komunikasi : Verbal
4. keuangan : [ ] memadai
[V] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga – Tidak ada
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : Tidak ada
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
 [ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan memahami tentang
fungsi organ seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[V] keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Saat pengkajian pasien mengatakan
sangat menyukasi dirinya sendiri karena periang serta suka bergurau dan juga
semanagatnya untuk melakukan sesuatu
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Saat pengkajian pasien mengatakan
yang ingin dirubah dari kehidupannya adalah mulai membiasakan diri untuk
hidup sehat seperti mengurangi rokok, dan mengurangi meminum rokok
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[V] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[V] tidur
[V] marah
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Ida Sang Hyang Widhi Wasa
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sebelum sakit pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan
keagamaan dilingkungannya baik itu banjar maupun keluarga besar apabila
tidak ada halangan dan selalu menyempatkan diri untuk sembahyang sesuai
dengan agama yang dianut dengan frekuensi 1x sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit
Sebutkan : Saat pengkajian pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien
hanya mampu berdoa di dalam hati memohon untuk diberi kesembuhan,
pasien ingin dapat sembahyang ke padmasana yang ada di rumah sakit
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 22x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri :1
Nyeri di daerah : dada
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 80 kg TB : 170 cm
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. cukup bersih
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………
 Lesi/ luka : Tidak ada
2. Rambut
 Warna : Hitam keputihan
 Kelainan : Tidak ada
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : Tidak ada
 Data tambahan : Tidak ada
4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan caping hidung: 1. ya 2. Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 100x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus :1. ada;7 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
  Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4.ikterik
5. lain-lain……………….

333 333
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 333 333

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah kaki
 Lain-lain : Tidak ada
13. Data pemeriksaan fisik neurologis
Tidak ada
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
1) Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 30 Januari 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 8.81 10^3/µl 4.10-11.00
- NE % 63.67 % 47.0-80.0
- LY% 29.69 % 13-40
- MO% 5 % 2.0-11.0
 - EO% 0.77 % 0.00-5.0
- BA% 0.87 % 0.0-2.0
- NE# 5.61 10^3/µl 2.5-7.5
- LY# 2.62 10^3/µl 1.0-4.0
- MO# 0.44 10^3/µl 0.1-1.2
- EO# 0.07 10^3/µl 0.0-0.5
- BA# 0.08 10^3/µl 0.0-0.1
RBC 5.67 10^3/µl 4.5-5.9
HGB 15.44 g/dL 13.5-17.5
HCT 51.42 % 41.00-53.00
MCV 90.76 fL 80.0-100.0
MCH 27.25 g/dL 26.00-34.00
MCHC 30.03 g/dL 31-36 Rendah
RDW 15.89 % 11.6-14.8 Tinggi
MPV 185.8 10^3/µl 150-440
PLT 7.07 fL 6.80-10.0

2) Hasil Pemeriksaan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Tanggal 31 Januari 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 131 mmol/L 1.36-145 Rendah
Kalium (K) 3.8 mmol/L 3.50-5.10
AGD
pH 7.46 7.35-7.45 Tinggi
pCO2 33 mmHg 35.00-45.00 Rendah
pO2 157 mmHg 80.00-100.0 Tinggi
Beecf -0.3 mmol/L -2-2
HCO3- 23.5 mmol/L 22.00-26.00
SO2c 99 % 95%-100%
TCO2 24.5 mMol/L 24.00-30.00

3) Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax AP Tanggal 30 Januari 2016

Cor : kesan membesar ke kiri
Pulmo : tampak perselubungan di perihiler kaan kiri, Cephalisasi (+) kedua paru
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan :
Cardiomegaly
Edema paru
b. Program Terapi
Dalam pemberian terapi sebagai tenaga kesehatan khususnya perawat dalam
memberkan/membagikan terapi kepada pasien hendaknya melihat minimal 6B mulai
dari benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu dan juga benar
dokumentasi. Dalam kasus ini, Tn.WS mendapatkan terapi :
 Obat enteral
a) Spikonolacton 1x25 mg @24 jam
b) Asetosal 1x80 mg @24 jam
c) Simvastatin 1x20 mg @24 jam
d) Fluoxetin 1x10 mg @24 jam
e) Haloperidol 1x0,5 mg @24 jam
f) Captopril 3x12,5 mg @8 jam
g) Bisoprolol 1x2,5 mg @24 jam
h) Antasid sirup 3x15 ml @8 jam
 Obat parenteral
a) Furosemide 3x20 mg @8 jam
b) Pantoprazole 1x40 mg @24 jam
 B. ANALISIS DATA

Data focus Masalah Analisis

Data Subyektif : ADHF Penurunan curah jantung
1. Pasien mengatakan nyeri
dada
2. Pasien mengatakan Kelainan otot jantung
jantungnya berdebar
3. Pasien mengatakan merasa
lemas dan lelah Menurunnya kontraktilitas

Data Obyektif :
1. Pasien tampak lemas dan Perubahan frekuensi atau irama
pucat jantung
2. Pasien tampak sesak
3. Terdapat suara tambahan
jantung (murmur) Adanya suara tambahan
4. Vital sign
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/menit Penurunan curah jantung
S : 360C
RR : 22x/menit
Data Subjektif ADHF Ketidakefektifan bersihan
1. Pasien mengatakan sesak jalan nafas
2. Pasien mengatakan apabila
beraktivitas akan cepat Cardiac output menurun
sesak
Data Objektif
1. Pasien tampak lemas Suplasi oksigen menurun
2. Frekuensi nafas pasien
22x/menit
3. Irama pernafasan pasien Metabolisme di paru menurun
tidak teratur

ATP yang dihasilkan menurun

Pasien merasa sesak dan mulai

tirah baring

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Data Subjektif ADHF Intoleransi aktifitas
1. Pasien mengatakan tidak
mampu berjalan
2. Pasien mengatakan apabila Cardiac Output menurun
pasien begerak akan
membuat pasien sesak
Data Objektif Suplai darah jaringan menurun
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien hanya berbaring di
tempat tidur sesekali Metabolisme anaerob
menyempatkan diri untuk
duduk tetapi dengan hati-
hati Asidosis metabolik

ATP menurun

Tenaga yang dimiliki sedikit

Intoleransi aktifitas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri dada, pasien mengatakan jantungnya berdebar,
pasien mengatakan merasa lemas dan lelah. Pasien tampak lemas dan pucat. Pasien
tampak sesak, terdapat suara tambahan jantung (murmur), TD : 110/70 mmHg, N
: 100x/menit, S : 360C, RR : 22x/menit
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan irama nafas
ditandai dengan pasien mengatakan sesak, pasien mengatakan apabila beraktivitas
akan cepat sesak. Pasien tampak lemas, frekuensi nafas pasien 22x/menit, irama
pernafasan pasien tidak teratur.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengatakan tidak mampu berjalan,
pasien mengatakan apabila pasien begerak akan membuat pasien sesak. Pasien
tampak lemas, pasien hanya berbaring di tempat tidur sesekali menyempatkan diri
untuk duduk tetapi dengan hati-hati
D. PERENCANAAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Penurunan curah Setelah diberikan 1. Kaji KU pasien 1. Mengetahui
jantung berhubungan asuhan keperawatan secara perkembangan
dengan perubahan selama 2x24 jam komprehensif pasien
frekuensi jantung diharapkan frekuensi 2. Observasi 2. Mengetahui
ditandai dengan jantung pasien dapat adanya nyeri perkembangan
pasien mengatakan berkurang dengan dada pasien kondisi pasien
nyeri dada, pasien kriteria hasil : 3. Monitor 3. Mengetahui
mengatakan 1. Frekuensi jantung toleransi apakah pasien
jantungnya berdebar, pasien berkurang aktivitas pasien mampu untuk
pasien mengatakan dari 110x/menit melakukan
merasa lemas dan menjadi 60- aktifitasnya
lelah. Pasien tampak 80xmenit 4. Atur periode 4. Mengetahui
lemas dan pucat. 2. Tanda-tanda vital latihan dan perkembangan
Pasien tampak sesak, normal istirahat untuk dari setiap
terdapat suara 3. Dapat mentoleransi menghindari aktifitas yang
 tambahan jantung aktivitas, tidak ada kelelahan dilakukan
(murmur), TD : kelelahan 5. Berikan HE 5. Memberikan
110/70 mmHg, N : tentang apa itu pasien
100x/menit, S : jantung, fungsi pemahaman
360C, RR : nya serta tentang
22x/menit pemahaman kondisinya saat
tentang penyakit ini
yang dideritanya
6. Delegatif dalam 6. Memperbaiki
pemberian terapi kondisi pasien
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Kaji KU pasien 1. Mengetahui
bersihan jalan nafas asuhan keperawatan secara perkembangan
berhubungan dengan selama 2x24 jam komprehensif pasien
perubahan irama diharapkan bersihan 2. Berikan O2 2. Untuk
nafas ditandai jalan nafas dapat mengurangi
dengan pasien teratasi dengan sesak pasien
mengatakan sesak, kriteria hasil : dan
pasien mengatakan 1. Mampu mendapatkan
apabila beraktivitas mengeluarkan kebutuhan
akan cepat sesak. sputum oksigen
Pasien tampak 2. Mampu 3. Latih pasien 3. Mempermudah
lemas, frekuensi menunjukkan jalan dengan batuk pengeluaran
nafas pasien nafas yang yang efektif dan sekret dan
22x/menit, irama sesuai teknik relaksasi kenyamanan
pernafasan pasien 3. Mampu nafas dalam saat menarik
tidak teratur. mengidentifikasi dan
dan mencegah mengeluarkan
faktor yang dapat nafas
menghambat jalan 4. Berikan posisi 4. Memberikan
nafas semi posisi yang
fowler/fowler nyaman kepada
pasien
5. Delegatif dalam 5. Memperbaiki
pemberian terapi kondisi pasien
3 Intoleransi aktifitas Setelah diberikan 1. Kaji KU pasien 1. Mengetahui
berhubungan dengan asuhan keperawatan secara perkembangan
ketidakseimbangan selama 2x24 jam komprehensif pasien
antara suplai dan diharapkan aktifitas 2. Bantu klien 2. Untuk
kebutuhan oksigen pasien meningkat untuk mengetahui
ditandai dengan dengan kriteria hasil : mengidentifikasi seberapa
pasien mengatakan 1. Tanda-tanda vital aktivitas yang kemampuan
tidak mampu normal mampu pasien dalam
berjalan, pasien 2. Mampu melakukan dilakukan melakukan
mengatakan apabila aktivitas sehari- aktifitasnya
pasien begerak akan hari dengan 3. Latih pasien 3. Untuk
membuat pasien mandiri untuk mengetahui
sesak. Pasien tampak 3. Mampu berpindah melakukan seberapa
lemas, pasien hanya dengan atau tanpa aktifitas sesuai kemampuan
berbaring di tempat bantuan alat dengan pasien dalam
tidur sesekali kemampuan melakukan
menyempatkan diri pasien aktifitasnya
untuk duduk tetapi 4. Delegatif dalam 4. Memperbaiki
dengan hati-hati. pemberian terapi kondisi pasien

E. PELAKSANAAN

NO TGL NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

 JAM DX
1 Senin, 01
Feb 2016,
Pukul
19.30 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
lemas dan
sedikit gelisah.
Pasien
mengatakan
sesaknya masih
terasa tetapi
tidak sehebat
seperti hari
pertama pasien
datang ke rumah
sakit
DO :
TD : 110/70
mmHg
N : 100x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit

19.45 Mengobservasi adanya nyeri DS :

Wita dada pasien Pasien tampak
sedikit menahan
nyeri dan
memegang area
nyeri. Pasien
tampak sedikit
gelisah
DO :
 Skala nyeri 1,
skala nyeri
sudah berkurang
dari hari
pertama pasien
masuk ke rumah
sakit dengan
skala nyeri 3.
Saat ini nyeri
dirasakan hilang
timbul dengan
frekuensi yang
tidak menentu

20.00 Memberikan posisi semi DS :

Wita fowler/fowler Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisinya saat
ini
DO :
Pasien tampak
tenang dan tidak
gelisah. Pasien
tampak berhati-
hati untuk
melakukan
perpindahan
posisi untuk
meminimalisir
sesaknya
kambuh lagi
20.05 Memonitoring tetesan infus Infuse yang
Wita terpasang
 adalah NaCl
500 ml dengan
tetesan infus
yang diberikan
adalah 8 tetes
per menit
20.45 Mengatur periode latihan dan DS:
Wita istirahat untuk menghindari Pasien ditemani
kelelahan dengan
keluarganya
tampak antusias
untuk kegiatan
ini
DO :
Pasien tampak
tenang dan
mengikuti
semua instruksi
yang diberikan
22.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Simvastatin 1x20 mg @24 kooperatif,
jam (oral) terapi/injeksi
masuk, tidak
ada alergi
24.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Captopril 3x12,5 mg @8jam kooperatif,
terapi/injeksi
masuk, tidak
ada alergi
2 Selasa, 02
Feb 2016,
Pukul
02.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Furosemide @8 jam kooperatif,
terapi/injeksi
 masuk, tidak ada
alergi
05.00 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
lemas dan
sedikit gelisah.
Pasien
mengatakan
sesaknya sudah
mulai berkurang
dan hanya
merasakan sesak
sesekali saja
tetapi pasien
masih bisa
mengatasinya
dengan
perubahan posisi
DO :
TD : 110/70
mmHg
N : 80x/menit
S : 36,60C
RR : 20x/menit

07.00 Membantu untuk DS :

Wita memandikan pasien Pasien
(mengelap tubuh pasien) mengatakan
tubuhnya sudah
mulai bersih dan
tercium bau
wangi tidak
seperti di hari
 pertama pasien
masuk ke rumah
sakit
DO :
Pasien tampak
segar. Tubuhnya
bersih dan
tercium bau
wangi
07.30 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Novorapid kooperatif,
Bisoprolol 2,5 mg@24 jam terapi/injeksi
Captopril 3x12,5 mg @8 jam masuk, tidak ada
alergi
08.00 Membantu klien untuk DS :
Wita mengidentifikasi aktivitas Pasien
yang mampu dilakukan mengatakan
untuk saat ini
pasien bisa
makan dan
minum sendiri,
tetapi untuk
pergi ke kamar
mandi perlu
dibantu oleh
istrinya untuk
dipapah karena
kaki pasien
masih lemas
DO :
Pasien mau
mnegikuti
arahan yang
diberikan,
 pasien mau
menjawab
pertanyaan yang
diberikan.
Pasien tampak
bisa makan dan
minum sendiri,
tetapi memang
benar untuk ke
kamar mandi
pasien perlu
untuk dipapah
10.00 Memberikan HE tentang apa DS :
Wita itu jantung, fungsi nya serta Pasien ditemani
pemahaman tentang penyakit oleh keluarga
yang dideritanya tampak antusias
mendengarkan
penjelasan yang
diberikan dan
sesekali
bertanya seperti
bagaimana cara
untuk
mengetahui
bahwa
seseorang itu
terkena penyakit
jantung dan
bagaimana cara
mengatasinya
DO :
Pasien
mendengarkan
dengan seksama
 tentang HE yang
diberikan
10.10 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Furosemide @8 jam kooperatif,
Pantoprazole 1x40 mg @24 injeksi masuk,
jam tidak ada alergi
12.30 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Novorapid kooperatif,
injeksi masuk,
tidak ada alergi
13.30 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
sesaknya mulai
kambuh, pasien
ingin diberikan
oksigen

DO :
TD : 100/70
mmHg
S : 36,40C
N : 80x/menit
Rr : 22x/menit
13.45 Memberikan O2 DS :
Wita Pasien tampak
nyaman,
sesaknya
terkontrol
DO :
Pasien tampak
tenang dan tidak
gelisah lagi
14.15 Memonitoring tetesan infus Infuse yang
Wita terpasang
 adalah NaCl
500 ml dengan
tetesan infus
yang diberikan
adalah 8 tetes
per menit
15.00 Melatih pasien dengan batuk DS :
Wita efektif dan teknik relaksasi Pasien tampak
nafas dalam antusias dengan
penjelasan yang
diberikan serta
tampak antusias
juga untuk
mengikuti
instruksi yang
diberikan
DO :
Pasien antusias
untuk mengikuti
instruksi yang
diberikan
16.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Captopril 3x12,5 mg @8 jam kooperatif,
injeksi masuk,
tidak ada alergi
18.15 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Novorapid kooperatif,
Furosemide @8 jam injeksi masuk,
tidak ada alergi
19.30 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
sesaknya mulai
berkurang,
tampak lemas
 DO :
Pasien tidak
gelisah lagi
TD : 100/70
mmHg
S : 36,50C
N : 80x/menit
Rr : 20x/menit
20.00 Memberikan posisi semi DS :
Wita fowler/fowler Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisinya saat
ini
DO :
Pasien tampak
tenang dan tidak
gelisah. Pasien
tampak berhati-
hati untuk
melakukan
perpindahan
posisi untuk
meminimalisir
sesaknya
kambuh lagi
20.30 Memberikan HE tentang DS :
Wita kondisinya saat ini Pasien tampak
antusias
mendengarkan
DO :
Pasien
mengikuti
semua instruksi
 yang diberikan
22.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Simvastatin 1x20 mg @24 kooperatif,
jam injeksi masuk,
tidak ada alergi
24.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Captopril 3x12,5 mg @8jam kooperatif,
injeksi masuk,
tidak ada alergi

3 Rabu, 03
Februari
2016,
Pukul
02.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Furosemide @8 jam kooperatif,
injeksi masuk,
tidak ada alergi
06.00 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
lemasnya sudah
berkurang.
Pasien
mengatakan
sesaknya juga
sudah berkurang
dan pasien bisa
mengontrol
sesaknya dengan
melakukan
perubahan posisi
 DO :
TD : 100/60
mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit

07.30 Memberikan terapi/injeksi Pasien

Wita Novorapid kooperatif,
Bisoprolol 2,5 mg@24 jam injeksi masuk,
Captopril 3x12,5 mg @8 jam tidak ada alergi
Spikonolacton 25 mg @24
jam
10.15 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Furosemide @8 jam kooperatif,
Pantoprazole 1x40 mg @24 injeksi masuk,
jam tidak ada alergi
12.30 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Novorapid kooperatif,
injeksi masuk,
tidak ada alergi
14.15 Memonitor toleransi aktivitas DS :
Wita pasien Pasien
mengatakan
sudah bisa ke
kamar mandi
tanpa dipapah
lagi, kakinya
sudah tidak
lemas lagi
DO :
Terlihat bahwa
pasien sudah
bisa duduk
sendiri, berdiri
 juga sudah bisa
sendiri
16.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien
Wita Furosemide @8 jam kooperatif,
Captopril 3x12,5 mg @8 jam injeksi masuk,
tidak ada alergi
19.00 Mengkaji KU pasien secara DS :
Wita komprehensif Pasien
mengatakan
kondisinya saat
ini sdah mulai
membaik.
Sesaknya
dirasakan
kadang-kadang
tetapi tidak
begitu berat.
Jantungnya juga
sudah mulai
tidak berdebar-
debar lagi.
Tampak pasien
segar dan tidak
gelisah lagi
DO :
Pasien tenang
dan tidak gelisah
lagi, pasien
tidak
menggunakan
oksigen lagi
TD : 100/70
mmHg
N : 80x/menit
 S : 36,50C
RR : 20x/menit

F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

1 03 Februari 2016 S : Pasien mengatakan nyeri di dada nya sudah

Pukul 20.00 Wita berkurang sejak hari pertama pengakajian,
debar jantung nya juga sudah tidak diarasakan
lagi. Denyut nadinya juga mulai normal
kembali
O : Pasien tampak lebih tenang dan tidak gelisah
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,50C
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

2 Pukul 20.05 Wita S : Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang,

sudah mampu untuk merubah posisi dengan
hati-hati sehingga tidak menyebabkan sesaknya
bertambah
O : Pasien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,50C
 RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

3 Pukul 20.15 Wita S : Pasien mengatakan sudah mampu berpindah dan

bergerak posisi, sudah mampu melakukan
aktivitas seperti makan dan duduk sendiri
walaupun terkadang masih dibantu
O : Pasien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi