[8]

PENGKAJIAN PADA BALITA (1-5 thn) FORMAT VIII

No. Data Yang Dikaji   Balita I    
1 Status Imunisasi Dasar     Lengkap    
  (cek KMS Balita bila ada)     Belum Lengkap    
    alasan:………………….    
      Tidak imunisasi    
    alasan:………………….    
2 Mendapatkan Vit. A pada tahun     Ada    
  2020?     Tidak    
3* BB balita bulan kemarin?   BB balita = ……. Kg     Berada pd garis hijau
  (Bulan Januari tahun 2021)         Digaris kuning
          Berada pd garis merah
               
4* BB balita bulan ini ?   BB balita = ……. Kg     Berada pd garis hijau
(Bulan Februari tahun 2020, kalau
blm ditimbang lakukan
  penimbangan)   BB  Lahir = ..........gram     Digaris Kuning
          Berada pd garis merah
5* Balita ditimbang naik 2 bulan     Naik    
  berturut-turut ? Bandingkan BB bln     Tidak Naik    
  lalu dgn BB saat pengkajian)     Tetap    
6 Tinggi Badan saat ini (TB) cm PB saat Lahir (cm)
7 Lingkar Lengan Atas (LILA) cm
Lihat riwayat penyakit yang pernah  
8 diderita 6 bulan terakhir pada
pertanyaan poin 1 data demografi?    
Jika Pernah sakit Apakah upaya     Membiarkan sakit sembuh     menggunakan obat obat   Beli Obat di warung/ apotek
yang telah dilakukan? sendiri karena dianggap tradisional yang ada terdekat
sakit ringan (flu, batuk pilek, sekitar rumah
  demam)
    Berobat ke     Lain lain (sebutkan)  
  bidan/Dokter/Puskesmas …………..