PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOWARU
Jln. Kesehatan No. 1 Wolowaru
Email:pkmwolowaru@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal : jam : KUISIONER
KEPUASAN

Petunjuk Pengisian :
 Identitas Responden akan di rahasiakan
 Jawablah pertanyaan – pertanyaan di bawah ini dengan sejujur – jujurnya

IDENTITAS RESPONDEN

1 Umur : Tahun
2 Jenis kelamin : Perempuan / Laki – laki
3 Alamat :
4 Pekerjaan :

 Petani  PNS  Ibu Rumah Tangga

 Pedagang  TNI/POLRI  Swasta

 Lain – lain :........................................................( Sebutkan )

5 Pendidikan terakhir :

 Tidak sekolah  Tamat SD  SLTA

 Tidak tamat SD  SLTP  D1 – D3

Sarjana 
Jenis pelayanan yang di terima : ( Poli Umum, Poli KIA / KB, laboratorium , Poli Gigi, Apotek, Poli MTBS, Rawat
Inap, UGD, Ruang Bersalin, Tata Usaha )
Pendapat Responden Tentang Pelayanan

1) Apakah anda mengetahui persyaratan yang harus P*) 2) Apakah anda sudah mengetahui tata cara P*)
dibawa saat mendaftar di loket ? dalam memberikan kritik dan saran mengenai
a. Tidak tahu b. Kurang tahu pelayanan di Puskesmas ?
c. Tahu d. Sangat tahu 1 a. Tidak tahu b. Kurang tahu 1
Saran .................................................................... 2 c. Tahu d. Sangat tahu 2
.............................................................................. 3 Saran................................................................ 3
............................................................................. 4 ......................................................................... 4
.........................................................................
4) Menurut anda apakah waktu pelayanan di loket 5) Menurut anda apakah waktu pelayanan di
pendaftaran sudah sesuai seperti yang telah di Apotik sudah sesuai seperti yang di
standarkan ? standarkan ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1 a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1
c. Sesuai d. Sangat sesuai 2 c. Sesuai d. Sangat sesuai 2
Saran ................................................................... 3 Saran................................................................ 3
............................................................................. 4 ......................................................................... 4
............................................................................... .........................................................................
..
6) Menurut anda apakah waktu pelayanan di 7) Apakah biaya yang di bebankan / di tarik
laboratorium sudah sesuai seperti yang di petugas kepada anda sudah sesuai tarif
standarkan ? PERDA yang berlaku ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1 a. Tidak sesuai b. Sesuai PERDA
c. Sesuai d. Sangat sesuai 2 PERDA
 Saran ..................................................................... 3 c. Kurang sesuai d. Sangat Sesuai
.............................................................................. 4 PERDA PERDA
.............................................................................. Saran................................................................
.........................................................................
........................................................................

8) Apakah anda mendapatkan pelayanan sesuai yang P*) 9) Menurut anda, bagaimana pengetahuan P*)
tercantum pada jenis – jenis pelayanan (Kompetensi) dan keterampilan petugas
Puskesmas ? kesehatan yang melayani anda ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai 1 a. Tidak Kompeten b. Kurang kompeten 1
c. Seuai d. Sangat sesuai 2 dan tidak terampil dan kurang terampil2
Saran ................................................................... 3 c. Kompeten dan d. Sangat kompeten 3
................................................................................... 4 terampil dan sangat terampil4
..................................................................... Saran................................................................
.........................................................................
........................................................................

10) Bagaiman pendapat Saudara tentang keramahan 11) Bagaiman pendapat Saudara tentang
dan kesopanan petugas dalam memberi penyediaan sarana dan prasarana di
pelayanan ? puskesmas ? 1
a. Tidak sopan dan b. Kurang sopan dan 1 a. Buruk b. Cukup 2
tidak ramah kurang ramah 2 c. Baik d. Sangat baik 3
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan 3 Saran................................................................ 4
sangat ramah 4 .........................................................................
Saran ..................................................................... .........................................................................
...................................................................................
.................................................................................
12) Bagaiman tanggapan anda mengenai penanganan
puskesmas terhadap kritik dan saran yang anda
berikan ? 1
a. Tidak ada b. Ada dan tidak 2
berfungsi 3
c. Berfungsi kurang d. Dikelola dengan 4
maksimal baik
Saran .....................................................................
..............................................................................
................................................................................