HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT : Jl. Ir. H. Juanda No 15 Kampus 1 Gedung E lantai 1

SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA HIMAFAR UMKT 2021-2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiara Sophia Ananda
NIM : 2111102415047
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Pahu, 01 September 2003
Alamat : Jln. H. Durasit Rt.06 No.90 Tanjung Laong, Kec. Muara Pahu
No. Handphone : 081348297834
Semester : 1 (Satu)
Dengan ini saya sebagai Anggota HIMAFAR UMKT Periode 2021-2022 menyatakan dengan
sungguh-sungguh bahwa saya :
1. Akan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, dan UUD 1945.
2. Bersedia mentaati AD, ART dan GBHO HIMAFAR UMKT Periode 2021-2022.
3. Bersedia menghadiri rapat besar HIMAFAR UMKT dan apabila saya tidak hadir tanpa
alasan yang jelas, maka saya siap menerima sanksi, sesuai dengan yang tertera didalam
ART HIMAFAR UMKT Periode 2021-2022.
4. Menjunjung tinggi dan bertanggung jawab serta menjaga nama baik HIMAFAR UMKT
dimanapun saya berada.
5. Bersedia berpartisipasi pada setiap kegiatan HIMAFAR UMKT periode 2021-2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………….., ………….. 2021

Yang membuat
pernyataan

(Materai 10000)

Tiara Sophia Ananda

Jl. Ir .H. Juanda No 15 Sidodadi

Samarinda
Kalimantan Timur Phone : +62 822-9154-0969 Email: himafarumkt@gmail.com
Irmawati Instagram : himafar.umkt