Form Supervisi

FORM
SUPERVISI GURU
Eni Nuryati, S.Pd.SD

SDN KROPAK 02
MENU
RU SAMPUL
SAMPUL SEKAT
DATA
KBM 1
KBM 2
ADMIN 1
ADMIN 2
P. KELAS 1
P. KELAS 2
SD PRA KBM 1
2 PRA KBM 2
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL
2 0 3 1 6 3 6 0
HASIL
SUPERVISI SEMESTER II
SDN KROPAK 02
NAMA SEKOLAH : SDN KROPAK 02
ALAMAT SEKOLAH
DESA : DESA KROPAK
KECAMATAN : WINONG
KABUPATEN : PATI
PROVINSI : JAWA TENGAH
KODE POS : 59181
WEBSITE : sdnkropaknoldua.blogspot.co.id
E-Mail : sdnkropaknoldua@gmail.com
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI

KECAMATAN WINONG
HASIL
SUPERVISI SEMESTER II
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NAMA : Eni Nuryati, S.Pd.SD

NIP : -
KELAS/SMTR : I/II
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

KABUPATEN PATI
KECAMATAN WINONG
DATA KEPALA SEKOLAH
1. Nama : MARTONO, S.Pd.SD
2. NIP : 197202262008011006
3. Nama Sekolah : SDN KROPAK 02
DATA GURU Kelas I
IDENTITAS
SUPERVISI I
1. Nama : Eni Nuryati, S.Pd.SD :
2. NIP : - :
3. Kelas / Semester : I/II :
4. Identitas Mata pelajaran/Tema : 7. Benda, Hewan dan Tanaman disekitarku :
5. Standar Kompetensi/Sub Tema : 1. Benda Hidup dan Tak Hidup di Sekitar Kita :
6. Pembelajaran : 1 (MTK, B. Indonesia) :
7. Hari tanggal : :
a. Supervisis KBM : Selasa, 15 Maret 2022 :
b. Supervisis Administrasi : Senin, 14 Maret 2022 :
c. Supervisis Pengelolaan Kelas : Selasa, 15 Maret 2022 :
d. Supervisi Perencanaan KBM : Senin, 14 Maret 2022 :
MENU
SAMPUL
ATA GURU Kelas I
SUPERVISI II SAMPUL SEKAT
Eni Nuryati, S.Pd.SD
- DATA
I/II
8 KBM 1
4
2 KBM 2
ADMIN GURU 1
ADMIN GURU 2
PENG. KLS 1
P. KELAS 2
PRA KBM 1
PRA KBM 2
INSTRUMEN
SUPERVISI (AKADEMIK PROSES BELAJAR MENGAJAR) GURU
Nama Guru : Eni Nuryati, S.Pd.SD
NIP : -
Kelas / Semester : I/II
Identitas Mata pelajaran/Tema : 7. Benda, Hewan dan Tanaman disekitarku
Standar Kompetensi/Sub Tema : 1. Benda Hidup dan Tak Hidup di Sekitar Kita
Pembelajaran : 1 (MTK, B. Indonesia)
Hari / Tanggal : Selasa, 15 Maret 2022
SKOR PILIHAN
ASPEK YANG DIAMATI SKOR
1 2 3 4
A. PENDAHULUAN
1. menyiapkan peserta didik secara psikis dan fisik FALSE
2. memberi motivasi belajar peserta didik secara kontekstual 3
3. menjelaskan tujuan pembelajaran FALSE
4. Apersepsi FALSE
5. Memotivasi peserta dalam memulai pembelajaran FALSE
6. Mengondisikan suasana belajar yang nyaman FALSE
7. menyampaikan cakupan materi FALSE

Jumlah 24
B. KEGIATAN INTI
Penguasaan materi dan Pengelolaan Pembelajaran
1. Menguasai materi pembelajaran FALSE
2. Menyajikan materi secara sistematis FALSE
3. Menguasai kelas FALSE
Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu

4. FALSE
yang direncanakan
Jumlah 11
Pelibatan peserta dalam pembelajaran
1. Menumbuhkan partisipasi aktif peserta dalam kegiatan be FALSE
2. Merespon positif partisipasi peserta FALSE
3. Menumbuhkan keceriaan atau antusiasme peserta dalam be FALSE
Jumlah 9
Integrasi Saintifik, Aspek HOTS, Kecakapan abad 21 dan
dimensi pengetahuan dalam pembelajaran
1. Proses Saintifik (5M) FALSE
2. Aktivitas pembelajaran HOTS FALSE

3. Kecakapan abad 21 (4C) FALSE
4. Dimensi Pengetahuan FALSE

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
Jumlah 12
Pemanfaatan media/sumber belajar dalam pembelajaran
1. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan media
belajar FALSE
2. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan sumber p FALSE

3. Melibatkan peserta dalam pemanfaatan media belajar FALSE
Jumlah 12
Pelaksanaan penilaian pembelajaran
1. Melaksanakan penilaian sikap FALSE
2. Melaksanakan penilaian pengetahuan FALSE
3. Melaksanakan penilaian keterampilan FALSE

Jumlah 12
Penggunaan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
1. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar FALSE
2. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar FALSE
Jumlah 8
C. PENUTUP
1. Memfasilitasi peserta didik untuk menyimpulkan atau
FALSE
merangkum materi pelajaran
2. Melakukan refleksi proses dan materi pelajaran FALSE
3. memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran; FALSE
melakukan kegiatan tindak lanjut dalam bentuk
4. pemberian tugas, baik tugas individual maupun
FALSE
kelompok; dan
5.
menginformasikan rencana kegiatan pembelajaran untuk 4
pertemuan berikutnya
Jumlah 20
Jumlah Skor 0 0 0 0 108
Skor Maksimal 30 x 4 124
Nilai Sekor perolehan : Jml Skor / Skor Max x 100 87.10
Kreteria / Predikat A
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
D : Kurang : Kurang dari 56%
Catatan :
1. Penilaian Ketrampilan gunakan rubrik dengan rentang nilai yang jelas
2. Rubrik dapat mengacu pada Buku Guru, bisa diubah suai
Guru yang disupervisi Kepala Sekolah
Eni Nuryati, S.Pd.SD MARTONO, S.Pd.SD

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI (AKADEMIK PROSES BELAJAR MENGAJAR) GURU
NIP : -
Identitas Mata pelajaran/Tema : 8
Standar Kompetensi/Sub Tema : 4
Pembelajaran : 2
Hari / Tanggal : 0
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
A. PENDAHULUAN
1. menyiapkan peserta didik secara psikis dan fisik FALSE
2. memberi motivasi belajar peserta didik secara kontekstual 4
3. menjelaskan tujuan pembelajaran FALSE
4. Apersepsi FALSE
5. Memotivasi peserta dalam memulai pembelajaran FALSE
6. Mengondisikan suasana belajar yang nyaman FALSE
7. menyampaikan cakupan materi FALSE

Jumlah 27
B. KEGIATAN INTI
Penguasaan materi dan Pengelolaan Pembelajaran
1. Menguasai materi pembelajaran FALSE
2. Menyajikan materi secara sistematis FALSE
3. Menguasai kelas FALSE
4. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu FALSE

yang direncanakan
Jumlah 16
Pelibatan peserta dalam pembelajaran
1. Menumbuhkan partisipasi aktif peserta dalam kegiatan be FALSE
2. Merespon positif partisipasi peserta FALSE
3. Menumbuhkan keceriaan atau antusiasme peserta dalam be FALSE

Jumlah 12
Integrasi Saintifik, Aspek HOTS, Kecakapan abad 21 dan
dimensi pengetahuan dalam pembelajaran
1. Proses Saintifik (5M) FALSE
2. Aktivitas pembelajaran HOTS FALSE

3. Kecakapan abad 21 (4C) FALSE
4. Dimensi Pengetahuan FALSE

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
Jumlah 16
Pemanfaatan media/sumber belajar dalam pembelajaran
1. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan media
belajar FALSE
2. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan sumber p FALSE

3. Melibatkan peserta dalam pemanfaatan media belajar FALSE
Jumlah 12
Pelaksanaan penilaian pembelajaran
1. Melaksanakan penilaian sikap FALSE
2. Melaksanakan penilaian pengetahuan FALSE
3. Melaksanakan penilaian keterampilan FALSE

Jumlah 12
Penggunaan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
1. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar FALSE
2. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar FALSE
Jumlah 8
C. PENUTUP
1. Memfasilitasi peserta didik untuk menyimpulkan atau FALSE
merangkum materi pelajaran
2. Melakukan refleksi proses dan materi pelajaran FALSE
3. memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil FALSE

pembelajaran;
melakukan kegiatan tindak lanjut dalam bentuk
4. pemberian tugas, baik tugas individual maupun 4
kelompok; dan
menginformasikan rencana kegiatan pembelajaran untuk
5. pertemuan berikutnya 1
Jumlah 17
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
Catatan :
1. Silahkan dibuat grafik
2.

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI ADMINISTRASI GURU
NIP : -
Hari / Tanggal : Senin, 14 Maret 2022
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
A. DOKUMEN WAJIB
1. Memiliki dokumen kurikulum yang berlaku 3
2. Memiliki kalender pendidikan beserta analisisnya FALSE
3. Memiliki analisis kompetensi dasar FALSE
4. Memiliki jadwal pelajaran yang sesuai dengan struktur FALSE

kurikulum
5. Memiliki program pembelajaran semester :
a. Pemetaan kompetensi dasar FALSE
b. Jaringan indikator terhadap tema FALSE
c. Program silabus FALSE
6. Memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) FALSE
7. Memiliki Buku Penilaian FALSE
8. Memiliki Analisis hasil evaluasi FALSE
9. Memiliki Program Bimbingan Konseling (BK) FALSE
10. Melaksanakan Bimbingan Konseling (BK) FALSE
11. Memiliki program perbaikan dan pengayaan FALSE
12. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan FALSE
13. Memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) FALSE

Jumlah 0 0 0 0 47
B. DOKUMEN PENUNJANG
1. Memiliki Daftar Hadir Peserta Didik FALSE
2. Memiliki Struktur Kurikulum yang berlaku FALSE

3. Memiliki inventaris kelas (KIR) FALSE
4. Memiliki leger (kumpulan nilai rapor) FALSE
5. Memiliki buku notulen rapat FALSE

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
6. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) FALSE
7. Memiliki buku tamu/ kunjungan kelas 4

Jumlah 0 0 0 0 26
Kreteria / Predikat B
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
Catatan :
1. Rencanakan Membuat PTK
2.

NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI ADMINISTRASI GURU
NIP : -
Pembelajaran : 2
Hari / Tanggal : 0
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
A. DOKUMEN WAJIB
1. Memiliki dokumen kurikulum yang berlaku 3
2. Memiliki kalender pendidikan beserta analisisnya FALSE
3. Memiliki analisis kompetensi dasar FALSE
4. Memiliki jadwal pelajaran yang sesuai dengan struktur FALSE

kurikulum
5. Memiliki program pembelajaran semester :
a. Pemetaan kompetensi dasar FALSE
b. Jaringan indikator terhadap tema FALSE
c. Program silabus FALSE
6. Memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) FALSE
7. Memiliki Buku Penilaian FALSE
8. Memiliki Analisis hasil evaluasi FALSE
9. Memiliki Program Bimbingan Konseling (BK) FALSE
10. Melaksanakan Bimbingan Konseling (BK) FALSE
11. Memiliki program perbaikan dan pengayaan FALSE
12. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan FALSE
13. Memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) FALSE

Jumlah 0 0 0 0 40
B. DOKUMEN PENUNJANG
1. Memiliki Daftar Hadir Peserta Didik FALSE
2. Memiliki Struktur Kurikulum yang berlaku FALSE

3. Memiliki inventaris kelas (KIR) FALSE
4. Memiliki leger (kumpulan nilai rapor) FALSE
5. Memiliki buku notulen rapat FALSE

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
6. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) FALSE
7. Memiliki buku tamu/ kunjungan kelas 4

Jumlah 0 0 0 0 27
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
Catatan :
1.
2.

NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI PENGELOLAAN KELAS

NIP : -
Identitas Mata pelajaran/Tema 7. Benda, Hewan dan Tanaman disekitarku
Hari / Tanggal : Selasa, 15 Maret 2022
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
A. DATA DINDING
1. Struktur Organisasi Kelas 2
2. Daftar Piket / Regu Kerja FALSE
3. jadwal pelajaran FALSE
4. Visi dan Misi Sekolah FALSE
5. Tata tertib sekolah FALSE
6. struktur kurikulum FALSE
7. KKM Kelas FALSE
8. Grafik Absensi kelas FALSE
9. Papan Absensi Harian Kelas FALSE
10. Papan Pajangan Kelas FALSE
11. Gambar alat Kesetiaan Negara FALSE
12. Jam dinding kelas FALSE
13. Dokumen Portofolio anak FALSE
14. Alat Kebersihan Kelas FALSE

Jumlah 48
0 0 0 0
B. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN KELAS
1. Kebersihan Lantai FALSE
2. Kebersihan Meubeler Kelas FALSE
3. Penataan Meubeler Kelas 4

Jumlah 12
0 0 0 0
Kreteria
A Baik Sekali : 86% - 100%
B Baik : 76% - 85%
C Cukup : 56% - 75%
D Kurang : Kurang dari 56%

Catatan :
1. Silahkan dibuat grafik Absensi Kelas
2.

NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI PENGELOLAAN KELAS

NIP : -
Identitas Mata pelajaran/Tema 8
Pembelajaran : 2
Hari / Tanggal : 0
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
A. DATA DINDING
1. Struktur Organisasi Kelas 1
2. Daftar Piket / Regu Kerja FALSE
3. jadwal pelajaran FALSE
4. Visi dan Misi Sekolah FALSE
5. Tata tertib sekolah FALSE
6. struktur kurikulum FALSE
7. KKM Kelas FALSE
8. Grafik Absensi kelas FALSE
9. Papan Absensi Harian Kelas FALSE
10. Papan Pajangan Kelas FALSE
11. Gambar alat Kesetiaan Negara FALSE
12. Jam dinding kelas FALSE
13. Dokumen Portofolio anak FALSE
14. Alat Kebersihan Kelas FALSE
Jumlah 0 0 0 0 41
B. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN KELAS
1. Kebersihan Lantai FALSE
2. Kebersihan Meubeler Kelas FALSE
3. Penataan Meubeler Kelas 4
Jumlah 0 0 0 0 12
Kreteria
A Baik Sekali : 86% - 100%
B Baik : 76% - 85%
C Cukup : 56% - 75%
D Kurang : Kurang dari 56%

Catatan :
1.
2.

NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI PERENCANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN

NIP : -
Hari / Tanggal : Senin, 14 Maret 2022
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
1. Menentukan identitas mata pelajaran 4
2. Menentukan kompetensi inti (KI) FALSE
3.
Menentukan kompetensi dasar dan Indikator FALSE
Pencapaian Kompetensi
4. Menentukan tujuan pembelajaran FALSE
5. Menentukan materi pembelajaran FALSE
6.
Menentukan pendekatan, metode, dan model FALSE
pembelajaran
7. Menentukan media pembelajaran FALSE
8. Menentukan sumber pembelajaran FALSE
9.
Menentukan kegiatan pembelajaran (pendahuluan, inti, FALSE
penutup)
10. Menentukan penilaian 3
Jumlah 0 0 0 0 35
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
Catatan :
1. Penilaian Ketrampilan gunakan rubrik dengan rentang nilai yang jelas
2.

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
NIP. - NIP. 197202262008011006
INSTRUMEN
SUPERVISI PERENCANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN

NIP : -
Pembelajaran : 2
Hari / Tanggal : 0
SKOR PILIHAN
1 2 3 4
1. Menentukan identitas mata pelajaran 1
2. Menentukan kompetensi inti (KI) FALSE
3.
Menentukan kompetensi dasar dan Indikator FALSE
Pencapaian Kompetensi
4. Menentukan tujuan pembelajaran FALSE
5. Menentukan materi pembelajaran FALSE
6.
Menentukan pendekatan, metode, dan model FALSE
pembelajaran
7. Menentukan media pembelajaran FALSE
8. Menentukan sumber pembelajaran FALSE
9.
Menentukan kegiatan pembelajaran (pendahuluan, inti, FALSE
penutup)
10. Menentukan penilaian 3
Jumlah 0 0 0 0 31
A : Baik Sekali : 86% - 100%
B : Baik : 76% - 85%
C : Cukup : 56% - 75%
Catatan :
1.
2.

SKOR PILIHAN
1 2 3 4
NIP. - NIP. 197202262008011006

Form Supervisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Supervisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM

Eni Nuryati, S.Pd.SD

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI

NAMA : Eni Nuryati, S.Pd.SD

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

7. menyampaikan cakupan materi FALSE

Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu

1. Proses Saintifik (5M) FALSE

2. Aktivitas pembelajaran HOTS FALSE

4. Dimensi Pengetahuan FALSE

2. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan sumber p FALSE

3. Melaksanakan penilaian keterampilan FALSE

Guru yang disupervisi Kepala Sekolah

Eni Nuryati, S.Pd.SD MARTONO, S.Pd.SD

7. menyampaikan cakupan materi FALSE

4. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu FALSE

2. Merespon positif partisipasi peserta FALSE

3. Menumbuhkan keceriaan atau antusiasme peserta dalam be FALSE

1. Proses Saintifik (5M) FALSE

2. Aktivitas pembelajaran HOTS FALSE

4. Dimensi Pengetahuan FALSE

2. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan sumber p FALSE

3. Melaksanakan penilaian keterampilan FALSE

3. memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil FALSE

Guru yang disupervisi Kepala Sekolah

Eni Nuryati, S.Pd.SD MARTONO, S.Pd.SD

2. Memiliki kalender pendidikan beserta analisisnya FALSE

3. Memiliki analisis kompetensi dasar FALSE

4. Memiliki jadwal pelajaran yang sesuai dengan struktur FALSE

5. Memiliki program pembelajaran semester :

a. Pemetaan kompetensi dasar FALSE

b. Jaringan indikator terhadap tema FALSE

c. Program silabus FALSE

6. Memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) FALSE

7. Memiliki Buku Penilaian FALSE

8. Memiliki Analisis hasil evaluasi FALSE

9. Memiliki Program Bimbingan Konseling (BK) FALSE

10. Melaksanakan Bimbingan Konseling (BK) FALSE

11. Memiliki program perbaikan dan pengayaan FALSE

12. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan FALSE

13. Memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) FALSE

2. Memiliki Struktur Kurikulum yang berlaku FALSE

5. Memiliki buku notulen rapat FALSE

7. Memiliki buku tamu/ kunjungan kelas 4

Guru yang disupervisi Kepala Sekolah

Eni Nuryati, S.Pd.SD MARTONO, S.Pd.SD

2. Memiliki kalender pendidikan beserta analisisnya FALSE

3. Memiliki analisis kompetensi dasar FALSE

4. Memiliki jadwal pelajaran yang sesuai dengan struktur FALSE

5. Memiliki program pembelajaran semester :

a. Pemetaan kompetensi dasar FALSE

b. Jaringan indikator terhadap tema FALSE

c. Program silabus FALSE

6. Memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) FALSE

7. Memiliki Buku Penilaian FALSE

8. Memiliki Analisis hasil evaluasi FALSE

9. Memiliki Program Bimbingan Konseling (BK) FALSE

10. Melaksanakan Bimbingan Konseling (BK) FALSE

11. Memiliki program perbaikan dan pengayaan FALSE

12. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan FALSE

13. Memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) FALSE

2. Memiliki Struktur Kurikulum yang berlaku FALSE

5. Memiliki buku notulen rapat FALSE

7. Memiliki buku tamu/ kunjungan kelas 4