RENCANA AUDIT (Audit Plan)

Puskesmas Sampolawa

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Kesling Muh. 1. Klinik Sanitasi Pedoman 27 Juni 2017 27 Desember UPTD
Rizkal 2. Kerangka Acuan pelayanan Klinik 2017 Puskesmas
Eba, SKM dan SOP Sanitasi di Sampolawa
3. Buku Pedoman Puskesmas
Klinik Sanitasi
4. Permenkes 75
Tahun 2014
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Usaha Kesehatan Masyarakat (Klinik Sanitasi) Puskesmas Sampolawa

Auditor : Muh. Rizkal Eba, SKM

Waktu pelaksanaan : 27 Juli – 27 Agustus 2017

Instrumen Audit : Bab V

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah ada penetapan tujuan yang Tidak ada penetapan Tidak ada tujuan dan Pengadaan pedoman
5.1.3 mengacu pada pedoman yang ada tujuan yang mengacu pedoman klinik sanitasi
5.1.4 pada pedoman yang dipuskesmas
ada.
Apakah pengelolaan dan Tidak adanya Tidak adanya Pengadaan klinik
pelaksanaan klinik sanitasi sudah pengelolaan klinik pengelolaan klinik sanitasi dipuskesmas
dikomunikasikan dengan lintas sanitasi sanitasi
program
5.3.1. Apakah ada uraian tugas Adanya uraian tugas Tidak adanya uraian Adanya uraian tugas
penanggung jawab dan pelaksana penanggung jawab, tugas penanggung dan
klinik sanitasi tetapi tidak ada klinik jawab penanggungjawab
sanitasi. yang jelas serta
pembuatan klinik
sanitasi dipuskesmas.
2 5.5.1. Apakah penetapan kebijakan dan Belum adanya Belum adanya bukti Perlunya bukti
5.6 prosedur dalam kegiatan kjlinik penetapan kebijakan penetapan kebijakan penetapan kebijakan
sanitasi dalam kegiatan klinik dalam kegiatan klinik dalam kegiatan klinik
sanitasi sanitasi sanitasi.
Apakah dilakukan monitoring pada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Perlunya monitoring
pelaksanaan klinik sanitasi monitoring pelaksanaan monitoring pelaksanaan pelaksanaan klinik
klinik sanitasi. klinik sanitasi. sanitasi.
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal: 1 Agustus 2017

No Uraian KetidakSesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggungjawab Waktu Status
Masalah masalah penyelesaian Pelaksanaan tindak lanjut penyelesaian
1. Tidak Adanya klinik sanitasi Puskesmas sedang dalam tahap Pembuatan klinik 1 Bulan Wa Ode Nasria, 27 Juli - 27 Agustus 2017 Sedang dalam
dipuskesmas rehabilitasi dan tidak ada tempat sanitasi AMKL proses
untuk pembuatan klinik sanitasi pembuatan

Auditor Auditee

Muh. Rizkal Eba, SKM Wa Ode Nasria, AMKL

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM Kesling Kesling

Tim Audit Tim 1 : 1. W

1. Wa Ode a
Nasria, AMKL
2. Muh. Rizkal
Eba, SKM
3. Indra Wira,
SKM
 RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN 2017

I. Latar Belakang:
Puskesmas adalah suatu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit pelaksana
teknis dinas/kabupaten kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja (Depkes,
2011).
Audit internal puskesmas adalah merupakan kegiatan pemeriksaan, dan pengujian suatu pernyataan, pelaksanaan dari kegiatan yang
dilakukan oleh pihak puskesmas guna memberikan suatu pendapat.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: Pembuatan Klinik sanitasi
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
 - Kesesuaian terhadap standar akreditasi
IV. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
V. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VI. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)
VII. Instrumen audit:
b. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
c. Panduan observasi (terlampir)
d. Check list (terlampir)
e. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit