LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PLASENTA PREVIA

Disusun Oleh:

Nama : Indah Sely Irawan

Nim : 433131420120011
Kelas : 2A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Horizon Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116, Indonesia

2021/2022

1
A. Pengertian
Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar dengan
ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan beratnya 500 gram. Plasenta merupakan
organ yang sangat aktif dan memiliki mekanisme khusus untuk menunjang pertumbuhan dan
ketahanan hidup janin. Hal ini termasuk pertukaran gas yang efisien, transport aktif zat-zat
energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alograft dan akuisisi janin. Melihat
pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan
kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Salah satu kelainan pada plasenta
adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta previa (Manuaba, 2005).

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu
pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
(ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian terendah sering kali terkendala memasuki
Pintu Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin dalam rahim. Pada keadaan
normal plasenta umumnya terletak di korpus uteri bagian depan atau belakang agak ke arah
fundus uteri (Prawirohardjo, 2008).

Selain pengertian diatas Chalik, (2008). Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi
pada bagian segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir
yang ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa adanya rasa
nyeri pada kehamilan trimester terakhir, khususnya pada bulan kedelapan.

B. Tanda dan gejala

Gambaran klinik plasenta previa adalah sebagai berikut :
a) Perdarahan pervaginam
Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester
ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak
sehingga tidak akan berakibat fatal, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih
banyak dari perdarahan sebelumnya.
b) Tanpa alasan dan tanpa nyeri

2
 Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang
biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya.
c) Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang, perdarahan yang sedikit
demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang singkat, dapat menimbulkan
anemia sampai syok.
d) Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul (PAP) akan
terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat menimbulkan
aspiksia sampai kematian janin dalam rahim (Manuaba, 2005; Murah dkk, 1999).

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi
Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan
bahaya radiasi terhadap janin.
2. Pemeriksaan dalam
Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dibidang obstetric untuk
diagnostic plasenta previa namun harus hati – hati karena bahayanya sangat besar.
3. Pemeriksaan darah
Yaitu golongan darah, hemoglobin , hematokrit serta darah lengkap dan kimia darah
untuk menunjang persiapan operasi
4. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh
janin.
5. V aginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika
memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu).
Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double
setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan
kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
6. Isotop Scanning
7. Pemeriksaan inspekula
8. Hati – hati dengan memakai sepekulum dilihat dari mana asal perdarahan apakah

dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina varices yang pecah dan lain – lain.

9. Pemeriksaan radio isotope

Macam – macam pemeriksaan ini antara lain :

a. plasentografi jaringan lunak

b. sitografi

3
 c. plasentografi inderek
d. anterigrafi
e. amnigrafi
f. radio isotopik plasentografi

(Prawirohardjo (2010)

D. Penatalaksanaan (Sandra, 2001)

1. Konservatif bila :
a) Kehamilan kurang 37 minggu.
b) Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).
c) Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15
menit).

Perawatan konservatif berupa :

a) Istirahat
b) Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.
c) Memberikan antibiotik bila ada indikasi.
d) Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.
Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif
maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan.
Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan
senggama.
2. Penanganan aktif bila :
a) Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.
b) Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.
c) Anak mati

Penanganan aktif berupa :

a) Persalinan per vaginam.
b) Persalinan per abdominal.

4
 Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni
dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :
1) Plasenta previa marginalis
2) Plasenta previa letak rendah
3) Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala
sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit
perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus
per vaginam bila gagal drips. Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.

3. Penanganan (pasif)
a) Tiap perdarahan triwulan III yang lebih dari show harus segera dikirim ke Rumah sakit
tanpa dilakukan suatu manipulasi/UT.
b) Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartus, kehamilan belum
cukup 37 minggu/berat badan janin kurang dari 2.500 gram persalinan dapat
ditunda dengan istirahat, obat-obatan; spasmolitik, progestin/progesterone, observasi
teliti.
c) Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan setua mungkin
supaya tidak prematur
d) Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah.
Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan janin prematur
tetapi tanpa perdarahan aktif, terdiri atas penundaan persalinan dengan menciptakan
suasana yang memberikan keamanan sebesar-besarnyabagi ibu maupun janin. Perawatan
di rumah sakit yang memungkinkan pengawasan ketat, pengurangan aktivitas fisik,
penghindaran setiap manipulasi intravaginal dan tersedianya segera terapi yang tepat,
merupakan tindakan yang ideal. Terapi yang diberikan mencangkup infus larutan
elektrilit, tranfusi darah, persalinan sesarea dan perawatan neonatus oleh ahlinya sejak
saat dilahirkan.

Pada penundaan persalinan, salah satu keuntungan yang kadang kala dapat diperoleh
meskipun relatif terjadi kemudian dalam kehamilan, adalah migrasi plasenta yang cukup
jauh dari serviks, sehingga plasenta previa tidak lagi menjadi permasalahn utama. Arias

5
 (1988) melaporkan hasil-hasil yang luar biasa pada cerclage serviks yang dilakukan
antara usia kehamilan 24 dan 30 minggu pada pasien perdarahan yang disebabkan oleh
plasenta previa.
Prosedur yang dapat dilakukan untuk melahirkan janin bisa digolongkan ke dalam dua
kategori, yaitu persalinan sesarea atau per vaginam. Logika untuk melahirkan lewat
bedah sesarea ada dua :
a) Persalinan segera janin serta plasenta yang memungkinakan uterus untuk
berkontraksi sehingga perdarahan berhenti.
b) Persalinan searea akan meniadakan kemungkinan terjadinya laserasi serviks yang
merupakan komplikasi serius persalinan per vaginam pada plasenta previa totalis
serta parsial.
E. Adaptasi Fisiologis Dan Psikologis Pada Ibu Hamil

a. Perubahan Fisiologis Kehamilan

Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh sistem genetalia wanita mengalami perubahan
yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam
rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormon somatomamotropin, estrogen,
dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada bagian-bagian tubuh dibawah ini :

1. Sistem reproduksi

a) Uterus

Menurut Prawiroharjo (2014), Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling
nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal
kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan
peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga
struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi
miometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik.

Uterus bertambah besar, dari yang beratnya 30 gr. Menjadi 1000 gr saat akhir kehamilan (40
minggu). Pembesaran ini di sebabkan oleh peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh
darah, hipertofi dari otot-otot rahim, dan perkembangan desidua dan pertumbuhan janin.

Pada Trimester III (> 28 minggu) dinding uterus mulai menipis dan lebih lembut. Pergerakan
janin dapat diobservasi dan badannya dapat diraba untuk mengetahui posisi dan ukurannya,
korpus berkembang menjadi segmen bawah rahim. Pada minggu ke-36 kehamilan terjadi
penurunan janin ke bagian bawah rahim, hal ini disebabkan melunaknya jaringan- jaringan
dasar panggul bersamaan dengan gerakan yang baik dari otot rahim dan kedudukan bagian
bawah rahim.

6
b)  Serviks
Perubahan yang penting pada serviks dalam kehamilan adalah menjadi lunak. Sebab
pelunakan ini adalah pembuluh darah dalam serviks bertambah dan karena timbulnya oedema
dari serviks dan hiperplasia serviks. Pada akhir kehamilan, serviks menjadi sangat lunak dan
portio menjadi pendek (lebih dari setengahnya mendatar) dan dapat dimasuki dengan mudah
oleh satu jari.

c)  Vagina
Pada Trimester III, estrogen menyebabkan perubahan pada lapisan otot dan epitelium. Lapisan
otot membesar, vagina lebih elastis yang memungkinkan turunnya bagian bawah janin
(Indrayani, 2011).

d)  Ovarium

Tidak terjadi pembentukan folikel baru dan hanya terlihat perkembangan dari korpus luteum
(Hani, 2011).

e)  Payudara
Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan
perubahan pada payudara (tegang dan membesar). Adanya chorionic somatotropin (Human
Placental Lactogen/HPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar
susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya (Asrinah dkk,
2015).

2. Sistem pencernaan

a)  Mulut dan Gusi

Peningkatan estrogen dan progesteron meningkatnya aliran darah ke rongga mulut,

hipervaskularisasi pembuluh darah kapiler gusi sehingga terjadi oedema.

b)  Lambung
Estrogen dan HCG meningkat, dengan efek sampingg mual dan muntah-muntah. Perubahan
peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar/ perasaan ingin makan
terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung.

c)  Usus Halus dan Usus Besar

Tonus otot- otot saluran pencernaan melemah sehingga motilitas dan makanan akan lebih lama
berada dalam saluran makanan. Reasorbsi makanan baik, namun akan menimbulkan obstipasi.

3. Sistem perkemihan

Ureter membesar, tonus otot- otot saluran kemih menurun akibat pengaruh estrogen dan
progesteron. Kencing lebih sering, laju filtrasi meningkat. Dinding saluran kemih bisa tertekan
oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.

7
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun, namun ini dianggap
normal.

4. Sistem kardiovaskuler
Meningkatnya beban kerja menyebabkan otot jantung mengalami hipertrrofi, terutama
ventrikel kiri sebagai pengatur pembesaran jantung. Kecepatan darah meningkat (jumlah darah
yang dialirkan oleh jantung dalam setiap denyutnya) sebagai hasil dari peningkatan curah
jantung. Ini meningkatkan volume darah dan oksigen ke seluruh organ dan jaringan ibu untuk
pertumbuhan janin (Asrinah dkk, 2015).

5. Sistem integumen
Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh
Melanophore Stimulating Hormon lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis.
Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide,atau alba, aerola mamae, papilla
mamae, linea nigra, chloasmagravidarum. Setelah persalinan hiperpigmentasi akan
menghilang.

6. Sistem pernapasan

Pada kehamilan terjadi perubahan sistem respirasi untuk bisa memenuhi kebutuhan O2.
Disamping itu terjadi desakan diafragma akibat dorongan rahim yang membesar pada usia
kehamilan 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang
meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20 sampai 25% dari biasanya.

7. Metabolisme

Metabolisme basal naik sebesar 15% sampai 20% dari semula, terutama pada trimester
ketiga. Kesimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq per liter menjadi
145mEq per liter disebabkan adanya hemodilusi darah dan kebutuhan mineral yang
dibutuhkan janin. Kebutuhan protein perempuan hamil semakin tinggi untuk pertumbuhan
dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan dan persiapan laktasi. Dalam
makanan diperlukan protein tinggi sekitar 0,5 gr/kgBB atau sebutir telur ayam sehari.
Kebutuhan kalori didapatkan dari karbohidrat, lemak, dan protein. Kebutuhan zat mineral
untuk ibu hamil. Berat badan ibu hamil bertambah (Asrinah dkk, 2015).

b. Perubahan Psikologis Selama Kehamilan

Perubahan Psikologis pada trimester ke-3, yaitu :

a)  Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan

tidak menarik.

b)  Merasa tidak menyenangkan ketika bayi bayi tidak lahir tepat waktu.

c)  Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat

8
 melahirkan, khawatir akan keselamatannya.

d)  Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang
mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya.

e)  Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya.

f)  Merasa kehilangan perhatian.

g)  Perasaan mudah terluka (sensitif).

h)  Libido menurun (Walyani, 2015).

F. Pengkajian
1. Wawancara
a) Pengumpulan data
 Identitas klien : nama klien, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku atau
bangsa, pendididkan, pekerjaan, dan alamat.
Identitas Penanggung Jawab Pasien
b) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama :
 Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri.
 Rahim keras seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan
dorongan yang berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim tegang.
 Perdarahan yang berulang-ulang.
2) Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darh, darah yang
keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat dari perdarahan pasien lemas dan
pucat. Sebelumnya biasanya pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau
pre eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil (hydroamnion
gameli) dll.
3) Riwayat penyakit masa lalu
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi, tali pusat pendek,
trauma, uterus / rahim feulidli.

9
 4) Riwayat psikologis
Pasien cemas karena mengalami perdarahan disertai nyeri, serta tidak mengetahui
asal dan penyebabnya.

2. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a) Keadaan umum
1) Kesadaran : composmetis sampai dengan koma
2) Postur tubuh : biasanya gemuk
3) Cara berjalan : biasanya lambat dan tergesa-gesa
4) Raut wajah : biasanya pucat

b) Tanda-tanda vital
1) Tensi : normal sampai turun (syok)
2) Nadi : normal sampai meningkat (> 100x / menit)
3) Suhu : normal / meningkat (> 37,5˚ c)
4) RR : normal / meningkat (> 22x / menit)
c) Anamnesa plasenta previa
1) Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.
2) Sift perdarahan :
 Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba
 Tanpa sebab yang jelas
 Dapat berulang
3) Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu atau janin dalam rahim
4) Pada inspeksi dijumpai
 Perdarahan pervagina encer sampai menggumpal
 Pada perdarahan yang banyak ibu tanpa anemis
d) Pemeriksaan fisik ibu
1) Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok
2) Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.
3) Pada pemeriksaan dapat dijumpai  :

10
  Tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas normal
 Tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat
 Tanpa anemis
e) Pemeriksaan khusus
1) Pemeriksaan palpasi abdomen
 Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil.
 Karena plasenta di segmen bahwa rahim, maka dapat dijumpai kelainan letak
janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.
2) Pemeriksaan denyut jantung janin
 Bervariasi dari normal sampai ke ujung asfiksia dan kematian dalam rahim.
 Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera
mengambil tindakan, Tujuan pemeriksaan dalam untuk :
- Menegakkan diagnosa pasti
- Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya
memecahkan ketuban.
- Hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar osteum, uteri, internum.

3. Pemeriksaan diagnostik
1. USG : biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan congenital, letak dan derajat
maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan
teknik operasi yang akan dilakukan.
2. Kardiotokografi (KTG) : Kardiotokografi dalam Persalinan adalah suatu metoda
elektronik untuk memantau kesejahteraan janin dalam kehamilan dan atau dalam
persalinan. Dilakukan pada kehamilan > 28 minggu.
3. Laboratorium : darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan PDMO atau operasi, perlu
diperiksa faktor waktu pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu.
Pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis.
4. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh
janin.

11
 5. Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika
memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu).
Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure).
Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi
dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
6. Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta
7. Amniocentesis
Jika 35-36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk
menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran
phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan
jika paru-paru fetal sudah mature.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovoliemi
2. Intoleransi Aktivitas b.d kelelahan
3. Nyeri akut
4. Ansietas

H. Intervensi keperawatan

Hipovolemi
Definisi: Penurunan volume cairan intravascular, interstisial, dan atau intraseluler
Penyebab

1. Kehilangan cairan aktif

2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

12
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif Subjektf Objektif

1. (Tidak 1. Nadi teraba 1. Merasa 1. Pengisian vena

tersedia) lemah lemah menurun
2. Tekanan darah 2. Mengel 2. Status mental berubah
menurun uh haus 3. Suhu tubuh meningkat
3. Tekanan nadi 4. Konsentrasi urin
menyempit meningkat
4. Turgor kulit 5. Berat badan menurun
menurun tiba-tiba
5. Membrane
mukosa kering
6. Volume urin
menurun
7. Hematocrit
meningkat

Intervensi SIKI
Intervesi Utama

1. Manajemen hypovolemia

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler

Tindakan
Observasi

 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darh emnurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)

13
  Monitor intake cairan oral

Terapeutik

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral

Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis(mis. Glukosa 2,5%, naci 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Alnumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah

2. Manajemen syok hipovolemik

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan

nutrient untk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan/ darah berlebih

√ Tindakan

Observasi

 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP0
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

 Periksa tingkat kesadaran dan repon pupil

14
  Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformitas, open
wound/ luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik

 Pertahankan jalan napas paten

 Berikan oksigen untuk mempertahankan jalan napas paten

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

 Persiapkan intibasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

 Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal

 Berikan posisi syok (modified trendelenberg)

 Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)

 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

 Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung

 Ambil sempel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 Ml/kgbb pada anak

 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu

Intoleransi Aktivitas
Definisi: ketidak cukupan energiuntuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab

1. ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
2. Tirah baring

15
 3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif Subjektif Objektif

Mengeluh lelah 2. Frekuensi jantung 1. Dispnea 8. Tekanan darah

meningkat >20% saat/setelah berubah >20%
dari kondisi aktivitas dari kondisi
istirahat istirahat
2. Merasa tidak 2. Gambaran EKG
nyaman setelah menunjukan
beraktivitas aritmia
saat/seteah
aktivitas
3. Merasa lemah 3. Gambaran EKG
menunjukan
iskemia
4. Sianosis

Intervesi Utama
Manajemen Energi
Rasional : mengidentifikasi dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih.

√ Tindakan

Observasi

 Identifikasi karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian berkemih.

Terapeutik

16
  Lapisi kasur dengan perlak

 Batasi asupan cairan pada malam hari

 Jadwalkan waktu berkemih bersama pasien

 Fasilitasi proses pemeriksaan diagnostik (mis. Pemeriksaan fisik, cystocpy,

cystogram, laboratorium)
Edukasi

 Anjurkan berkemihsebelum tidur

 Anjurkan memberikan perhatiandaam proses penyebuhan enuresis kolaborasi

Kolaborasi

 Kolaborasi peberian obat enuresis, jika perlu.

Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakanjaringan aktual
atau fumgsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologis (misalnya. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (misalnya. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (misalnya. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauna, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif Subjektif Objektif

Mengeluh nyeri 3. Tampak meringis 2. (tidak tersedia) 9. Tekanan darah

meningkat
10. Bersikap 3. Pola nafas
protektif (mis. berubah
waspada,posisi

17
 menghindari
nyeri)
4. Gelisah 4. Nafsu makan
berubah
5. Frekuensi nadi 5. Proses berpikir
meningkat berubah
6. Sulit tidur 5. Menarik diri
6. Berfokus pada
sendiri
7. Diaforesis
Intervensi SIKI
Intervesi Utama
Manajemen Nyeri (I.082380 hal. 201
Rasional : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan

√ Tindakan

Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,

 Identifikasi skala nyeri

 Identifikasi respon nyeri non verbal

 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

 Manitor efek samping pengguanaan analgetik

Terapeutik

 berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, blofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

18
  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyari (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

Ansietas D.0080
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Penyebab
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orangtua-anak tidak memuaskan
9. Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibat 2. Tampak tegang
dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit tidur

19
3. Sulit berkonsentrasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi nafas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Tekanan darah meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berkonsentrasi pada masa lalu

Intervensi SIKI
Intervensi Utama :
1. Reduksi Ansietas
Rasional : Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
 Tindakan

Observasi

- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)

- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik

- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

- Temani pasien untuk mengurangi kecemsan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi identifikasi situasi yang memic kecemasan

20
 - Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi

- Jelakan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

- Informasikan secara faktual secara diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Chalik TMA. 2008. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. Ilmu Kebidanan Edisi
Keempat Cetakan Pertama. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Manuaba, Ida bagus Gde, (2005). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga berencana
unuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Strandar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan

Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional

Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat

Nasional Indonesia.

Prawirohardjo Sarwono, 2008, ed. Keempat. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

Sandra M. Nettina, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC.
Jakarta.

22