LOCAL VENDOR REGISTRATION FORM

WORK INTRUCTION DOCUMENT

CORPORATE POLICY NO :
NO DOCUMENT :
APPROVAL DATE :
REVISION DATE :
VERSION :

Kepada /To :
Procurement Dept. PT MRT JAKARTA
Wisma Nusantara Lantai 21 Jl.M. H. Thamrin 59, Jakarta 10350 Indonesia
Vendor Baru Perubahan Data Vendor
✓ New Vendor Change of Data
Data lengkap Perusahaan Kami adalah sebagai berikut / Below are Our Company Information as Follow :

DATA PERUSAHAAN / COMPANY DATA

Nama Perusahaan
: Untung Barokah Bersama
Company Name
: Perumahan Corsica Residance No. 15
Alamat Perusahaan
Rt.007 Rw.001 Kel. Jatimulya, Kec. Tambun Kode Pos / Zip Code :
Company Adress
Selatan, Kab. Bekasi Prov. Jawa Barat
No. Telephpne
: 08119111211
Phone Number
No. Fax
: 02182658358
Fax Number
Alamat Email Perusahaan
: info@ubb.co.id Website :
Email Address
Nama Penanggung Jawab
: Rizki Rahmawati Jabatan Position :
Contact Person Name
Nomor Telephone Penanggung Jawab
: 08176852635
Contact Person Mobile Phone

DOKUMEN ADMINISTRASI / ADMINISTRATIVE DOCUMENTS

KETERANGAN ADA / TIDAK NOMOR DOKUMEN TANGGAL TERBIT TANGGAL BERAKHIR

DESCRIPTION YES / NO DOCUMENT NUMBER ISSUED DATE EXPIRED DATE

Akta Pendirian
Perusahaan ✓ 03 01 September 2020 01 September 2025

Pengesahan AHU-
KEMENKUMHAM ✓ 0045025.AH.01.01.TA 01 September 2020 01 September 2025
Akta Pendirian HUN 2020

Akta Perubahan
Terakhir

Pengesahan
KEMENKUMHAM
Akta Perubahan

Nomor Induk Berusaha

(NIB) ✓ 0286010051246 14 October 2020 14 October 2025

Surat Keterangan
Domisili Perusahaan ✓ 503/690/PM/2021 15 October 2021 15 October 2022
(SKDP)
 KETERANGAN ADA / TIDAK NOMOR DOKUMEN TANGGAL TERBIT TANGGAL BERAKHIR
DESCRIPTION YES / NO DOCUMENT NUMBER ISSUED DATE EXPIRED DATE

Surat Ijin Usaha

Perdagangan (SIUP) ✓ 0286010051246 14 October 2020 14 October 2025

Tanda Daftar
Perusahaan (TDP) ✓ 0286010051246 14 October 2020 14 October 2025

Nomor Pokok Wajib

Pajak (NPWP) ✓ 96.186.895.7-435.000 12 October 2020 12 October 2025

Surat Pengukuhan S-
Perusahaan Kena Pajak ✓ 179PKP/WPJ.22/KP.13 16 March 2021 16 March 2026
(SPPKP) 03/2021

Surat Pernyataan non

PKP

Bukti pembayaran 2595750647621690780

pajak 2 tahun terakhir ✓ 1
07 May 2021

Laporan Keuangan 2
tahun terakhir 0034-
(Diutamakan laporan ✓ B.00/AU/00/AP.1492/0 12 November 2021
yang telah diaudit oleh /XI/2021
Auditor Publik)

Surat Ijin Usaha Jasa

Konstruksi / SIUJK ✓ 14 October 2020 14 October 2025

Sertifikat Badan Usaha

/ SBU

Sertifikat Badan Usaha

Jasa Pengamanan ✓ 03431/12-07-2021 12 July 2021 11 July 2022

Surat Ijin Operasional

dari DISNAKER ✓ 03431/12-07-2021 14 October 2020 14 October 2025

Surat Ijin Industri dari

DEPERINDAG ✓ 20609-21000070 10 May 2021 10 May 2022

Surat Keagenan
Tunggal/Agen/Distribut
or

Surat Pakta Integritas ✓

Akta anggaran dasar ✓ 03 01 September 2020 01 September 2025

*Jika Ada (if Any)

SUSUNAN PENGURUS (Sesuai Akta)

NAMA JABATAN

KOMISARIS

Lilian Anggreny KOMISARIS

 NAMA JABATAN

DIREKSI

R Muhammad Yusuf Indrawan, SE DIREKTUR UTAMA

RIZKI RAHMAWATI DIREKTUR

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (3 TAHUN TEAKHIR)*

Tahun
Perusahaan No.
Nilai Durasi Pelaksanaa
Nama Paket Pekerjaan Ruang Lingkup Lokasi Pemberi Kontrak /
Kontrak Pekerjaan n
Tugas No. PO
pekerjaan

RSUD
RSUD DR. DR.
602.1/0
CHASBULLAH CHASB IDR
Pekerjaan Jasa Lainnya : 80100, 80200, 2/RSU
ABDULMADJI ULLAH 22,448, 12 2021
Building Management 81210, & 43291 D/I/202
D KOTA ABDU 490,790
1
BEKASI LMADJ
ID

RSUD
KELAS
Pekerjaan Pelayanan
RSUD KELAS D
Petugas Kebersihan,
D JATISA 440/000 IDR
Petugas Keamanan, dan 80100, 80200,
JATISAMPUR MPUR 33/RSU 1,150,8 12 2021
Petugas Supir di Rumah 81210 & 78200
NA KOTA NA DJSP 00,000
Sakit Umum Daerah
BEKASI KOTA
Kelas D Jatisampurna
BEKAS
I

*Kontrak turut dilampirkan untuk setiap Pengalaman Pekerjaan yang dimiliki Perusahaan
 AKUN BANK / BANK ACCOUNT

Mata Uang
:Rupiah
Currency

Nama Rekening
:PT. UNTUNG BAROKAH BERSAMA
Account Name

No. Rekening
:116701000266302
Account Number

Nama Bank dan Cabang

:BANK BRI
Bank & Branch Name

Alamat Bank
:GEDUNG MANGGALA WANABAKTI GATSU KWL JKT 2
Bank Address

Swift Code Bank / IBAN :BRINIDJA

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau data yang diberikan kadaluarsa

(expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan Untung Barokah Bersama memberikan wewenang

penuh kepada PT MRT Jakarta untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami, karena kami sadar sepenuhnya

bahwa hal ini adalah kelalaian kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan PT MRT Jakarta.

2.Kami akan memberitahukan kepada pihak MRT Jakarta pada setiap perubahan data perusahaan. Sebelum ada pemberitahuan tertulis, maka

PT MRT Jakarta berhak untuk tetap menggunakan dokumen atau informasi sebelumnya.

3.Badan usaha yang kami wakili tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

......................, 24-11-2021
Untung Barokah Bersama

Materai 10000

_____________________

Disi oleh MRT Jakarta / Filled by MRT Jakarta

Vendor Number 202111001001809

DOCUMENT WORK INSTUCTION - SUPPLY CHAIN MANAGEMENT MANUAL PT. MRT JAKARTA