FORMAT PENGUMPULAN DATA

PMPKL TERPADU UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TAHUN AJARAN 2021/2022

DATA PRIMER

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (√ ) jawaban di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/
Sdr/i dan yang dianggap benar.
I. DATA UMUM
 Kabupaten : Pesisir Selatan
 Kecamatan : .Aur Duri Surantih......................................................
 Kanagarian : ..timbulun.....................................................................
 Jorong/ Kampung : ........timbulun..................................................................
 Nomor Rumah : ....................................................................................

II. DATA DEMOGRAFI KELUARGA/ KK

1. Nomor Responden : .2...................................
2. Nama Kepala Keluarga : ...Bapak A.................................
3. Umur : .....32........ tahun
4. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : ....islam................................
5. Suku : ...caniago.................................
6. Alamat : .....Rawang...............................
7. Pendidikan Kepala Keluarga : ...Sarjana..................................
8. Pekerjaan Kepala Keluarga : ......Dosen...............................

9. Komposisi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk Kepala Keluarga)

Hubungan TB BB
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ibuk P Istri 27 th 15 50 SMA Ibu rumah
5 kg tangga
2. Ank J Anak 10 th 11 30kg SD Pelajar
0
3.
4.
5.
6.
7. Dst
Data Antropometri Keluarga yang Punya Bayi Dan Balita

No Nama Bayi/Balita Umur TB/ BB PB BB Lahir Kesimpulan

PB Lahir
1 Bayi L 12 bln 80 cm 10 50 cm 3 kg
kg
2
3
Dst

KUISIONER PENGETAHUAN PHBS

No Pertanyaan Benar Salah

1 Persalinan yang tidak dilakukan di fasilitas kesehatan dapat ✅
beresiko terhadap kesehatan ibu dan bayi
2 Bayi yang tidak diberikan ASI ekslusif dapat beresiko ✅
terhadap gangguan pertumbuhan dan perkembang
3 Penimbangan bayi dan balita tidak dilakukan setiap bulan ✅
beresiko untuk tidak terpantaunya pertumbuhan dan
perkembangan anak
4 Mengkonsumsi buah dan sayur serta makanan bergizi dapat ✅
meningkatkan kesehatan dan mencegah resiko penyakit
5 Berolahraga setiap hari dapat meningkatkan kesehtan dan ✅
imunitas tubuh
6 Syarat air bersih adalah tidak berbau, tidak berasa dan tidak ✅
berwarna
7 Mencuci tangan sebaiknya dengan air mengalir dan sabun ✅
sebelum dan sesudah beraktifitas
8 Salah satu upaya pencegahan Demam Berdarah adalah ✅
dengan memberantas sarang nyamuk
9 Penggunaan jamban yang sehat dapat mencegah terjadinya ✅
penyakit menular
10 Merokok dapat mempengaruhi kesehatan diri dan anggota ✅
keluarga
11 Menggunakan masker merupakan salah satu cara ✅
pencegahan penularan penyakit
12 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal yang ✅
sangat baik untuk mencegah penularan Covid 19
13 Pemberian vaksin Covid 19 dapat meningkatkan kekebalan ✅
tubuh dan mencegah penularan Covid 19

KUISIONER SIKAP TENTANG PHBS

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuj Tidak
u Setuju
1 Persalinan harus dilakukan di fasilitas kesehatan ✅
2 Bayi usia 0-6 bulan harus diberikan ASI eksklusif ✅
3 Penimbangan balita sebaiknya dilakukan setiap ✅
bulan
4 Kita harus memakan buah dan sayur dan makanan ✅
bergizi setiap hari
5 Kita harus melakukan aktivitas fisik setiap hari ✅
6 Kita harus menggunakan air bersih ✅
7 Mencuci tangan sebaiknya dengan air mengalir dan ✅
sabun sebelum dan sesuadah beraktifitas
8 Memberantas sarang nyamuk sebaiknya dilakukan ✅
minimal satu kali seminggu
9 Kita harus menggunakan jamban yang sehat ✅
10 Sebaiknya anggota keluarga tidak merokok ✅
11 Sebaiknya kita menggunakan masker ✅
12 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah ✅
hal yang sangat baik untuk mencegah penularan
Covid
13 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah ✅
penularan Covid 19

KUISIONER PSIKOMOTOR TENTANG PHBS

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak

- Pernah
Anggota Keluarga: Kadang
1 Persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan ✅
2 Bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI eksklusif ✅
3 Penimbangan balita dilakukan setiap bulan ✅
4 Kita harus memakan buah dan sayur dan ✅
makanan bergizi setiap hari
5 Aktivitas fisik dilakukan setiap hari ✅
6 Keluarga menggunakan air bersih ✅
7 Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan ✅
sabun sebelum dan sesuadah beraktifitas
8 Memberantas sarang nyamuk dilakukan ✅
minimal satu kali seminggu
 9 Keluarga menggunakan jamban yang sehat ✅
10 Keluarga tidak merokok ✅
11 Keluarga setiap hari menggunakan masker jika ✅
keluar rumah
12 Keluarga tidak melakukan aktifitas di tempat ✅
keramaian dan menghindari kerumunan
13 Anggota keluarga sudah di vaksin ✅