PERNYATAAN KOMITMEN DAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN

TIM AUDIT KASUS STUNTING

KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dian Permatasari MGizi SpGk

Jabatan : Tim Audit Kasus Stunting Kota Tangerang Selatan
Instansi : RSUD Kota Tangerang Selatan
Kedudukan dalam tim :Tim Pakar
Alamat : Jl. Pajajaran No.101, Pamulang Bar., Kec. Pamulang, Kota Tangerang
Selatan, Banten 15417
No. Telp/HP : 0812 8010 235

Dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam melaksankan tugas sebagai Tim Audit Kasus Stunting,
saya bersedia menghindari perbuatan yang berpontensi memiliki benturan kepentingan. Saya
sanggup bertindak sesuai dengan prinsip-prinsip audit kasus stunting yaitu :
1. Integritas : jujur, akuntable terhadap pencapaian kinerja program dan kinerja anggaran serta
transparan;
2. Objektif : bersikap netral dan objektif tanpa dikaitkan dengan pendapat atau kepentingan
pribadi;
3. Professional : memiliki kompetensi dan keterampilan sesuai dengan profesinya;
4. Kerahasiaan : menjaga rahasia data dan informasi kasus audit stunting.
Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya sesuai pedoman
pelaksanaan audit kasus stunting dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Ciputat,

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………….)
 PERNYATAAN KOMITMEN DAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN
TIM AUDIT KASUS STUNTING
KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Arum Gunarsih, SpA

Jabatan : Tim Audit Kasus Stunting Kota Tangerang Selatan
Instansi : RSUD Kota Tangerang Selatan
Kedudukan dalam tim :Tim Pakar
Alamat : Jl. Pajajaran No.101, Pamulang Bar., Kec. Pamulang, Kota Tangerang
Selatan, Banten 15417
No. Telp/HP : 0816 1676 615

Dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam melaksankan tugas sebagai Tim Audit Kasus Stunting,
saya bersedia menghindari perbuatan yang berpontensi memiliki benturan kepentingan. Saya
sanggup bertindak sesuai dengan prinsip-prinsip audit kasus stunting yaitu :
1. Integritas : jujur, akuntable terhadap pencapaian kinerja program dan kinerja anggaran serta
transparan;
2. Objektif : bersikap netral dan objektif tanpa dikaitkan dengan pendapat atau kepentingan
pribadi;
3. Professional : memiliki kompetensi dan keterampilan sesuai dengan profesinya;
4. Kerahasiaan : menjaga rahasia data dan informasi kasus audit stunting.
Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya sesuai pedoman
pelaksanaan audit kasus stunting dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Ciputat

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………….)
 PERNYATAAN KOMITMEN DAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN
TIM AUDIT KASUS STUNTING
KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andi Rosa Irawan, SpOG

Jabatan : Tim Pakar Audit Stunting Kota Tangerang Selatan
Instansi : RSUD Serpong Utara
Kedudukan dalam tim :Tim Pakar
Alamat : Pakulonan, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15325
No. Telp/HP : 0813 9702 2207

Dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam melaksankan tugas sebagai Tim Audit Kasus
Stunting, saya bersedia menghindari perbuatan yang berpontensi memiliki benturan kepentingan.
Saya sanggup bertindak sesuai dengan prinsip-prinsip audit kasus stunting yaitu :
1. Integritas : jujur, akuntable terhadap pencapaian kinerja program dan kinerja anggaran
serta transparan;
2. Objektif : bersikap netral dan objektif tanpa dikaitkan dengan pendapat atau kepentingan
pribadi;
3. Professional : memiliki kompetensi dan keterampilan sesuai dengan profesinya;
4. Kerahasiaan : menjaga rahasia data dan informasi kasus audit stunting.
Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya sesuai pedoman
pelaksanaan audit kasus stunting dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Ciputat

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………….)
PERNYATAAN KOMITMEN DAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN
 TIM AUDIT KASUS STUNTING
KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Sawitra Bintari, S.Psi, Psikolog

Jabatan : Tim Pakar Audit Stunting Kota Tangerang Selatan
Instansi : Puspaga Ceria Kota Tangerang Selatan
Kedudukan dalam tim :Tim Pakar
Alamat : Komplek Batan Indah Blok J no. 61 Rt 17 Rw 04, Kademangan, Setu,
Tangerang Selatan
No. Telp/HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam melaksankan tugas sebagai Tim Audit Kasus
Stunting, saya bersedia menghindari perbuatan yang berpontensi memiliki benturan kepentingan.
Saya sanggup bertindak sesuai dengan prinsip-prinsip audit kasus stunting yaitu :
1. Integritas : jujur, akuntable terhadap pencapaian kinerja program dan kinerja anggaran
serta transparan;
2. Objektif : bersikap netral dan objektif tanpa dikaitkan dengan pendapat atau kepentingan
pribadi;
3. Professional : memiliki kompetensi dan keterampilan sesuai dengan profesinya;
4. Kerahasiaan : menjaga rahasia data dan informasi kasus audit stunting.
Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya sesuai pedoman
pelaksanaan audit kasus stunting dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Ciputat,

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………….)