PROSEDUR

ANALISIS
DATAUNTUKPENINGKATAN
MUTUDANKESELAMATANPASIEN
No,Dokumen No. Revisi Halaman
0 t l o L s / 0 9/ A v - t L s D 3 lt5
RSUD
dr,S0EI!ARS0 t - o ( B
..*;:;:\,.
Tantgalterbit tetaokan oleh
STANDAR DoKer
{r,Sakit Soedarso
(,,. ii.
PROSEDUR 1Pt8
okukq
OPERASIONAL \o j-jl'
lir-Ynor.
so.pomrcer
i.-:.' -:/Pc )in" tit'." M"d"
\-:t!lR. 1 203281989101 001
PENGERTIAN Mutuadalahkegiatanpemantauan,
1.Peningkatan penilaian,
dan
perbaikanyang terus menerus terhadap proses-proses
pemberianpelayanan/asuhanuntuk memenuhikebutuhan
pasien
danlainnya.
2. Analisis Data PeningkatanMutu dan KeselamatanPasien,
selanjutnyadisebut analisis data adalah suatu proses
mengevaluasi data denganmenggunalan penalaranlogis dan
analitisterhadapdata/hasilpengukuranindikatormutu dan
keselamatan pasiensehingga
menghasilkan
suatu
kesimDulan.
temuan/
Data/hasilpengukurantersebutdigunakanuntuk memberikan
umpanbaliksecaraterusmenerusmengenai informasi
mutudan
keselamatanpasien kepada para pimpinandan staf untuk
digunakan
dalammembuatkeputusan dan melakukan perbaikan
prosesasuhanklinisdan manajerialserta keselamatanpasien
secaraterus
menerus.
3. Indikator
Mutudan KeselamatanPasienadalahukurankuantitatif
yang dipergunakanuntuk memonitor,mengevaluasidan
memperbaikimutu asuhan klinis pasien. manajemendan
keselamatan pasienyangdapatberupaindikator_struktur,
proses
dan outcomedalamupayapeningkatan
mulu dan keselamatan
Dasien
Grafikadalah gambarandari pasangsurutnyasuatu data yang
dengangarisataupungambar.
ada,dan digambarkan
Penanggungjawab Mutu Unit adalahanggotakelompokdi unit
yang berada di bawah koordinasiKetua Tim Pengembangan
 PROSEDUR
ANALISIS
DATAUNTUKPENINGKATAN
MUTUDANKESELAMATANPASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUDdr,
SOEMRS0 2t5
MutuuntukKSMatauunit Pelayanan
dan Pengembangan
Mutu
di lnstalasi
TUJUAN Sebagai acuandalammenerapkan langkah-langkahmelakukan
analisisdataindikator
mutudankeselamatan oasien
KEBIJAKAN Data/hasilpengukuran yang sudahdivalidasidianalisiskemudian
dilakukanupayaperbaikanmutudan keselamatan pasiendengan
menggunakan SiklusPlan,Do, Study,danAct (PDSA)(Keputusan
Direktur....
PROSEDUR A. AnalisisDatadi TingkatUnit(SMF/lnstalasi/Ruangan)
1. Setelahdata terkumpuldan divalidasi,Koordinator
beserta
anggotaTimMutuUnitmelakukan
analisisdatadengan:
- Membandingkan pengukuran
data./hasil indikatormutu
dariwaktuke waktudi dalamrumahsakitsendiri(Mis.:
membandingkan databulanan, triwulanan,
s€mesteran
dantahunan).
- Membandingkan pengukuraa
data/hasil indikatofmutu
dengandata/hasilpengukuran indikatormutu rumah
sakit lain yang sejenis(wrthsimilarorganization),bila
memungkinkan.
- Membandingkan pengukuran
data/hasil indikator
mutu
denganstandar(wifhstandard)
, bilamemungkinkan
- Membandingkan pengukuran
data/hasil indikatormutu
denganpraktekyang terbaikatau lebih baik atau
denganpedomanp.aktekyang diakui (racognized
desirablepncticesidentitedas bestor betterpractices
or practiceguidelines).
2. Koordinatordan anggotaTim MutuUnitmenampilkan
hasil
analisisdataindikator grafikrun
mutudenganmenggunakan
chart, controlchar, histogram.atau
Paretochartssesuai
denganjenisdata.
3. Koordinatordan anggotaTim MutuUnit menampilkan hasil
analisisdata indikatormutu menggunakan tampilangra{ik
yang memuatinformasimengenaijudul indikator,periode
 PROSEDUR
ANALISIS
DATAUNTUKPENINGKATAN
MUTUDANKESELAMATANPASIEN
No, Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD
dr,S0EDARS0 3/5
pengukuranindikator,standarindikator,capaianindikator,
numerator,denominator,jumlah sampel, dan jumlah
populasr.
- Koordinatordan anggota Tim Mutu Unit yang
menampilkangrafik run chart dan histogram
menggunakan ketentuan
warnasebagaiberikut:
- standarindikator
menggunakanwarnabiru
- Capaian indikatoryang telah mencapaistandar
menggunakan warnahijau,
- capaianindikator
yangbelummencapai
standar
menggunaKanwarnameran,
Jika capaianindikatormutu belum sesuai standaratau
mengalami penurunandari waKu sebelumnya, Koordinator
dan anggotaTim MutuUnitmelakukan penyebab
identifrkasi
masalahsertarencanaupayaperbaikan
(lihatSPOPDSA)
Jikacapaianindikatortelahsesuaistandar,Koordinator
dan
anggota Tim Mutu unit menetapkankegiatan untuk
mempertahankan
capaianindikator
tersebut.
Koordinatordan anggotaTim Mutu Unit melaporkanhasil
penyebabmasalah
analisisdata indikatormutu,identmkasi
dan rencanaupayaperbaikan(PDSA)untukcapaianyang
belumsesuaistandaratauupayayangtelah/akandilakukan
untukmempertahankancapaiankepadaKepalaUnit(Kepala
SMF/lnstalasi).
Laporandisampaikan palinglambattanggal5
kecua-litanggal5 jatuhpadahariliburmaka
setiapbulannya,
padaharikerjaberikutnya.
laporandisampaikan
Kepala Ljnit (Kepala SMF/lnstalasi)bersama dengan
Koordinatordan anggotaTim Mutulainnya,membahashasil
mutudanPDSAyangdilaporkan.
analisisdataindikator
Berdasarkal hasilpembahasan
tersebutKepalaUnit:
 ffi
(w
PROSEDUR
ANALISIS
DATAUNTUKPENINGKATAN
MUTUDANKESELAMATANPASIEN
No.Dokumen No, Revisi Halaman

RSUD
di$0EDAR$0 4t5
a. mendesiminasikan hasilanalisiscaDaianindikatormutu
dan PDSA kepadaseluruhstaf yang ada di unitnya
melalui rapat rutin dan pemasanganhasil analisis
capaiandi papanindikator
mutu.
b. melaporkanhasil analisiscapaianindikatormutu dan
PDSAkepadaKomiteMutu dan Keselamatan Pasien
palinglambattanggal5 setiapbulannyauntukIndikator
Area Klinis(lAK)dan Indikator
Area Manajemen (lAM),
sertatanggal10 setiapbulannyauntukIndikatorMutu
Unitdanindikator
lainnya
10.KepalaUnitbersama-sama denganstafmelakukanupaya
perbaikanmutudankeselamatan pasienyangterkaitdengan
mutuyangdiukurdandianalisis.
indikator

B. AnalisisDatadi TingkatRumahSakitada hal-hal yang perlu

mendapatpenjelasan lebihlanjutterkaitdenganlaporandari unit,
KomiteMutudan Keselamatan Pasienmelakukan verifikasikeoada
unit.
'1.Berdasarkan
laporandari unilunitkerja,KomiteMutudan
KeselamatanPasien melakukananalisis data tingkat
RumahSakitya-ngdituangkan dalamlaporantriwulanan
kepadaDireldur
Utamadengancara:
a. Membandingkan pengukuran
data/hasil indikator
mutudariwaktukewaktudi dalam rumahsakit
(Mis.:membandingkan
sendiri databulanan,
triwulanan,
semesteran dantahunan)-
b. Membandingkan data/hasilpengukuran indikatormutu
dengandata/hasilpengukuranindikatormutu rumah
sakit lain yangsejenis(L/rifhsimilarorganization)
. btla
memungkinkan.
c. Membandingkan data/hasilpengu.kuran
indikatormutu
denganstandar(withstandard)
, bilamemungkinkan
d. Membandingkan data/hasilpengukuranindikatormutu
 PROSEDUR
ANALISIS
DATAUNTUKPENINGKATAN
MUTUDANKESELAMATANPASIEN
No, Dokumen No, Revisi Halaman

RSUD
dnS0EI!ARS0 5/5
denganpraktekyangterbaikataulebihbaikataudengan
pedomanpraktek yang diakui (recognizeddesirable
practicesidentifiedas bestor befterpracticesor practice
guidelines).
e Mendeskripsikan identifikasipenyebabmasalahdan
rencanaupayaperbaikan (PDSA)sertaimplementasinya.
KomiteMutudan Keselamatan Pasienmemberikan umDan
balikkepadaunitberkaitan
denganhasilanalisisdanrencana
upayaperbaikanyangdilakukan
KomiteMutudanKeselamatan
Pasienmenyampaikan
laporan
peningkatan pasienkepadaDirektur
mutudan keselamatan
Utamasetiaptriwulan
Panitiamutudankeselamatan Dasienmendesiminasikan
hasil
analisadatatingkatrumahsakitpadapapanindikator
mutu
UNITTERKAIT Semuaunitkerja/pelayanan
di rumahsakil