PEMULANGAN PASIEN APS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS
RAWAT JALAN Widiarty, Amd. Far
SEGEDONG NIP. 19760310 199803 2 008

1. Pengertian Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah pemulangan

pasien yang dilakukan atas permintaan pasien atau keluarga dimana
secara indikasi medis pasien
Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pemulangan pasien atas
2. Tujuan
permintaan sendiri.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Segedong Nomor
3. Kebijakan
................................... tentang Pemberian Layanan Klinis.
4. Referensi -
1. Petugas mengevaluasi kondisi terakhir pasien.
2. Petugas menulis kondisi dan keluhan terakhir pasien pada rekam
medik.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang kondisi
terakhir pasien.
4. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang
resiko pemulangan pasien sebelum pasien sembuh.
5. Prosedur /
Langkah- 5. Petugas menyiapkan blanko APS.
langkah 6. Petugas melepas alat kesehatan yang masih dipakai pasien.
7. Petugas mempersiapkan sisa obat yang belum diminum oleh
pasien.
8. Petugas menyerahkan sisa obat kepada pasien/ keluarga.
9. Petugas membuat rincian biaya perawatan.
10. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membayar biaya
perawatan.
11. Petugas memberi bukti pembayaran pada pasien/keluarga.
6. Hal-hal
Yang Perlu
Diperhati- -
kan
7. Unit 1. Ruang Unit Gawat Darurat
Terkait 2. Ruang Rawat Inap
8. Dokumen
Terkait -
9. Rekaman Yang Isi Tanggal Mulai
Historis No Diubah Perubahan Diberlakukan
Perubahan
 PEMULANGAN PASIEN APS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman : 2 dari 2
PUSKESMAS
RAWAT JALAN Widiarty, Amd. Far
SEGEDONG NIP. 19760310 199803 2 008

No Tidak
Uraian Kegiatan Ya Tidak
. berlaku

1 Apakah petugas mengevaluasi kondisi terakhir

pasien.

2 Apakah petugas menulis kondisi dan keluhan

terakhir pasien pada rekam medik.

3 Apakah petugas menjelaskan kepada

pasien/keluarga tentang kondisi terakhir pasien.
Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
4 pasien/ keluarga tentang resiko pemulangan pasien
sebelum pasien sembuh.
5 Apakah petugas menyiapkan blanko APS.

6 Apakah petugas melepas alat kesehatan yang

masih dipakai pasien.

7 Apakah petugas mempersiapkan sisa obat yang

belum diminum oleh pasien.

8 Apakah petugas menyerahkan sisa obat kepada

pasien/ keluarga.

9 Apakah petugas membuat rincian biaya

perawatan.

10 Apakah petugas mempersilahkan pasien/keluarga

membayar biaya perawatan.
Apakah petugas memberi bukti pembayaran pada
11
pasien/keluarga.

CR:............................................................% ................................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................................)