MAKALAH

Fungsi Ginjal dan Tindakan Perioperatif di Bidang Bedah Mulut dan

Maksilofasial

Disusun untuk memenuhi tugas stase IPD divisi Ginjal dan Hipertensi
Pembimbing:
Dr.dr. Rudi Supriyadi., M.Kes, Sp.PD-KGH

Oleh:
Tito Sulakso (160121210001)

Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah

Mulut dan Maksilofasial
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran
 2022
Pendahuluan
Banyak obat diekskresikan oleh ginjal; Oleh karena itu, penurunan fungsi ginjal mengubah
volume distribusi, metabolisme, kecepatan eliminasi, dan bioavailabilitas banyak obat, bahkan
untuk obat yang dimetabolisme oleh hati. gagal ginjal dapat menyebabkan peningkatan risiko
toksisitas. Oleh karena itu, dokter bedah mulut harus menghindari akumulasi obat pada pasien
dengan memperpanjang interval antara dosis sesuai dengan tingkat gangguan eliminasi.
Nefrotoksik obat-obatan harus dihindari. Pemilihan antibiotik dan dosis penyesuaian harus
dilakukan berdasarkan saran dari dokter sebelum operasi untuk mengurangi sisi efek dari CKD.
Rekomendasi AHA 2007 menyarankan bahwa pasien harus mengambil amoksisilin secara oral
atau ampisilin intramuskular (IM) atau intravena (IV). Untuk pasien yang alergi terhadap
amoksisilin, sefaleksin dan klindamisin dapat digunakan. Untuk pasien yang alergi terhadap
penisilin dan ampisilin atau tidak dapat minum obat oral, cefazolin dan ceftriaxone yang
diberikan secara IM atau IV juga dapat dipertimbangkan. Dosis penyesuaian dikaitkan dengan
fungsi ginjal residual. Antibiotik aminoglikosida dan tetrasiklin harus dihindari pada pasien CKD
karena nefrotoksisitasnya. Nitrofurantoin juga dapat menghasilkan metabolit toksik, yang dapat
menyebabkan neuritis perifer. Biasanya, jika pasien tidak alergi terhadap penisilin, pasien
hemodialisis harus minum 2 g amoksisilin secara oral 1 jam sebelum perawatan gigi. Jika pasien
alergi terhadap penisilin, klindamisin adalah obat pilihan, dan 600 mg klindamisin harus
diberikan secara oral 1 jam sebelum intervensi.
Fungsi ginjal secara tradisional diukur menggunakan eGFR selama penilaian risiko pra
operasi. Secara global srategi baru diperlukan untuk mendeteksi insufisiensi ginjal pra operasi
yang lebih baik untuk meningkatkan hasil klinis. Insufisiensi ginjal pra operasi telah terbukti
terkait dengan hasil pasca operasi yang merugikan, termasuk AKI (Acute Kidney Injury) dan
penerimaan kembali pasien ke rumah sakit. Mooney et al melakukan meta-analisis dari operasi
jantung dan pembuluh darah yang menunjukkan bahwa insufisiensi ginjal pra operasi dengan
eGFR abnormal(<60mL/min/1.73m2 ) dikaitkan dengan AKI 30 hari dan mortalitas jangka
pendek dan panjang. Insufisiensi ginjal pra operasi telah dipelajari dalam noncardiac, pengaturan
operasi nontransplantasi menunjukkan hasil yang serupa. Blitz dan rekan mengevaluasi 39.999
pasien dengan campuran kasus heterogen yang menunjukkan bahwa insufisiensi ginjal pra
operasi, diukur dengan klasifikasi eGFR penyakit ginjal kronis, dikaitkan tidak hanya dengan
AKI tetapi juga tidak direncanakan kembali bedah. Studi tersebut mendukung temuan ini,
menunjukkan bahwa proteinuria pra operasi adalah prediktor pasca operasi AKI dalam mode
tergantung dosis independen dari disfungsi ginjal pra operasi. Performa model yang memprediksi
AKI meningkat ketika proteinuria pra operasi dimasukkan. Pasien dengan fungsi ginjal normal
sebelum operasi diidentifikasi memiliki proteinuria lebih mungkin untuk mengalami AKI
daripada pasien dengan fungsi ginjal normal tanpa proteinuria
Mortalitas dan Morbiditas
Ada mortalitas perioperatif yang lebih tinggi pada populasi ESRD (End Stages Renal Disease)
dibandingkan dengan populasi non-ESRD. Deutsch et al menunjukkan bahwa pasien dialisis
mengalami peningkatan morbiditas dengan peningkatan kebutuhan pressor, waktu yang lebih
lama ventilasi mekanis, perawatan di unit perawatan intensif (ICU) yang lebih lama, dan tinggal
di rumah sakit lebih lama bila dibandingkan dengan pasien dengan fungsi ginjal normal. Ada
banyak penyebab peningkatan mortalitas dan morbiditas.
Beberapa faktornya antara lain sebagai berikut:
• Pasien dialisis dan penyakit ginjal kronis (CKD) memiliki: lebih banyak gangguan
cairan dan elektrolit, yang dapat terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada periode
perioperatif, terutama
• hiperkalemia.
• Ada peningkatan insiden disfungsi miokard dan penyakit arteri koroner.
• Pasien dengan ESRD dan CKD mengalami perdarahan yang memburuk komplikasi,
terutama karena disfungsi trombosit.
• Ada kontrol tekanan darah yang tidak memadai, yang dapat: menjadi hipotensi atau
hipertensi. Ini bisa terjadi intraoperatif dan pascaoperasi, disumbangkan oleh nyeri
dan lonjakan katekolamin setelah operasi

Pencegahan Perioperatif
Salah satu komplikasi umum yang dihadapi oleh pasien CKD lanjut adalah hipertensi.
Meskipun pasienv mungkin minum obat antihipertensi, pemantauan tekanan darah masih
diperlukan. Disarankan agar pasien menjalani tindakan operatif gigi di pagi. Lingkungan kerja
harus tenang, dan interupsi harus dihindari selama prosedur pembedahan. Sedasi mungkin
diperlukan untuk mengurangi kecemasan dalam beberapa kasus. Pasien diharuskan berkumur
dengan obat antisepsis oral chlorhexidine 0,12%-0,20% obat kumur selama 3 menit sebelum
operasi. Dosis obat anestesi dan sedasi yang aman diperlukan untuk melakukan operasi. Lidokain
dan mepivakain dapat digunakan dengan aman pada pasien gagal ginjal.11,36,80 Banyak pasien
mungkin mengalami hipertensi yang dapat menjadi penyebab atau komplikasi dari CKD. Perlu
untuk mengurangi dosis epinefrin saat menggunakan anestesi lokal karena peningkatan tekanan
darah. Saat ini, di Cina, obat anestesi utama yang digunakan dalam operasi implan gigi adalah
articaine 4% dengan epinefrin (1/100.000), yang komposisinya sama dengan primacaine. Untuk
orang dewasa, dosis maksimum tidak melebihi 7 mg/kgBB. Pada pasien yang cemas dapat
menggunakan anestesi topikal untuk mengurangi rasa sakit saat injeksi anestesi. Ansiolitik
diindikasikan pada pasien dengan kecemasan dan ketakutan. Pada pasien ini, kita harus
berkonsultasi dengan ahli nefrologi untuk menentukan jenis dan dosis agen ansiolitik yang akan
digunakan sebelum operasi.
Diazepam, midazolam, dan benzodiazepin lainnya dapat digunakan dengan aman untuk pasien
gagal ginjal.Diazepam dimetabolisme di hati, dan tidak diperlukan penyesuaian dosis. Dosis
yang dianjurkan untuk diazepam bervariasi dari 0,1 hingga 0,8 mg per kg berat badan dalam satu
dosis oral untuk sedasi sadar.Midazolam adalah obat lain yang digunakan dalam sedasi gigi yang
juga dimetabolisme di hati. yang umum dosis midazolam untuk sedasi gigi berkisar dari 0,5
hingga 1 mg/kgBB dengan maksimum dosis 15 mg. Nitrous oxide adalah gas yang tidak
berwarna dan tidak berbau yang tidak dimetabolisme oleh tubuh manusia. Paparan jangka
panjang terhadap nitrous oxide dapat menyebabkan beberapa masalah kesehatan, termasuk
penyakit ginjal. Tidak ditemukan penelitian yang relevan yang menggambarkan efek pemberian
nitrous oxide selama sedasi sadar di pasien CKD. Tindakan hemostatik. Rencana hemostatik
harus dibuat sebelum operasi untuk pasien yang rentan terhadap perdarahan yang berlebihan.

Hasil konsultasi dari ahli nefrologi harus digunakan untuk membuat rencana tindakan
hemostatik bedah. Tindakan hemostatik lokal yang umum,termasuk kompresi mekanis,
pengepakan, penjahitan, dan topical trombin, harus digunakan sesering mungkin untuk pasien
dengan risiko perdarahan. Selain itu, estrogen terkonjugasi dapat membalikkan disfungsi
trombosit dan dapat digunakan untuk hemostasis jangka panjang sampai 2 minggu.Desmopresin
dapat digunakan pada kasus perdarahan hebat untuk pasien dengan gagal ginjal. Selanjutnya,
asam traneksamat telah terbukti mengurangi perdarahan selama dan setelah operasi. Lockhart et
al.menyarankan penggunaan elektrokauter untuk mengontrol perdarahan selama prosedur
invasif. Prosedur invasif minimal seperti operasi implant dapat mengurangi rasa sakit pasien dan
mempersingkat waktu pemulihan. Selain itu, prosedur invasif minimal dapat juga mengurangi
risiko perdarahan dan infeksi.
Waktu Terbaik Dialisis Sebelum Pembedahan
Jika pasien menjalani dialisis pemeliharaan pada hari Selasa, Jadwal Kamis, Sabtu, operasi tidak
boleh dijadwalkan pada hari Senin sebelumnya . Waktu yang lebih baik untuk dialisis adalah
pada hari sebelum operasi. Sesi dialisis tambahan sebelum operasi tidak tidak meningkatkan
hasil. Jika operasi darurat dan dialisis perlu dilakukan pada hari yang sama dengan operasi,
heparin tidak boleh diberikan selama dialisis. Resep untuk dialisis biasanya sama. Nilai
laboratorium, termasuk serum kalsium, kalium, nitrogen urea serum, kreatinin, magnesium,
bikarbonat, dan fosfor, harus dipantau dan disesuaikan dengan hati-hati untuk menggunakan
kalsium dialisat yang sesuai, kalium, dan bikarbonat sehingga pasien akan pergi ke ruang operasi
dengan konsentrasi plasma mendekati normal(4).
Mengenai ultrafiltrasi, itu harus disesuaikan untuk memastikan pasien mendekati berat kering
sebelum operasi. Pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal, beberapa ahli meningkatkan
jumlah dialisis 1 minggu sebelum operasi. Dalam hal untuk pendekatan ini, tidak ada data yang
dipublikasikan untuk mendukung ini. Beberapa ahli nefrologi tidak menambah waktu dialisis.
Secara umum, pasien dialisis harus cukup dialisis, menjadi euvolemik, dan memiliki panel
elektrolit yang hampir normal sebelumnya menjalani operasi.

Evaluasi Perioperatif
Semua pasien dialisis harus memiliki riwayat dan pemeriksaan fisik; nilai elektrolit dasar,
termasuk kalsium serum, fosfor, magnesium, albumin, dan glukosa; dan koagulasi profil sebelum
operasi. Sangat penting untuk memantau tingkat fosfor sebelum dan sesudah operasi karena
dapat menurun pasca operasi karena asupan oral yang tidak memadai. Pengikat fosfat harus
dihentikan karena dapat menghasilkan kadar fosfor yang lebih rendah. Di pasien dengan diabetes
mellitus, serum glukosa harus dipantau secara hati-hati sebelum, selama, dan setelah operasi
Pada pasien hemodialisis, edema paru dan hipertensi yang tidak terkontrol dapat dengan mudah
diinduksi oleh kelebihan volume. Selain itu, kelainan vaskular seperti plak aterosklerotik, dan
kalsifikasi vaskular pada pasien hemodialisis menyebabkan respon tertunda terhadap perubahan
volume cairan, yang dapat mengakibatkan komplikasi ireversibel seperti nekrosis kolon dan otak
infark. Dengan demikian, volume cairan yang bersirkulasi dan tekanan arteri selama periode
perioperatif harus diawasi dengan ketat. Pasien biasanya dijadwalkan untuk dialisis pada hari itu
sebelum operasi dan memulai kembali sehari setelah operasi, untuk mengontrol metabolisme
cairan, mineral, dan elektrolit. Selama periode intraoperatif, ahli anestesi dan ahli bedah mulut
harus mempertimbangkan kemungkinan hipovolemia dan hipotensi berat yang disebabkan oleh
kehilangan darah intraoperatif dan anestesi umum. (5)
Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko infeksi karena disfungsi imun sistemik dan
gangguan proses penyembuhan luka. Sebagai tambahan risiko ini, banyak luka bedah mulut,
kepala dan leher umumnya dianggap bersih terkontaminasi. Untuk alasan ini, profilaksis
antibiotik perioperatif direkomendasikan untuk operasi mulut pada pasien hemodialisis. Dosis
antibiotik profilaksis disesuaikan menjadi seperempat dari setengah dosis awal pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis. Jadwal administrasi mempertimbangkan hari dialisis harus
didiskusikan di antara ahli nefrologi pasien (5).
Daftar Pustaka
1. Yuan Q, Xiong QC, Gupta M, López-Pintor RM, Chen XL, Seriwatanachai D, et al.
Dental implant treatment for renal failure patients on dialysis: A clinical guideline. Int J
Oral Sci. 2017;9(3):125–32.
2. Wahl TS, Graham LA, Morris MS, Richman JS, Hollis RH, Jones CE, et al. Association
between preoperative proteinuria and postoperative acute kidney injury and readmission.
JAMA Surg. 2018;153(9).
3. Nasr R, Chilimuri S. Preoperative Evaluation in Patients With End-Stage Renal Disease
and Chronic Kidney Disease. Heal Serv Insights. 2017;10.
4. Ohno S, Miyata M, Kohjitani A, Tohya A, Ohishi M, Sugiyama K. Associations between
blood pressure responses to acute stress and impaired renal function and serum uric acid
level. Clin Exp Hypertens [Internet]. 2015;37(8):656–60. Available from:
http://dx.doi.org/10.3109/10641963.2015.1047939
5. Mochizuki Y, Harada H, Yokokawa M, Kinoshita N, Kubota K, Okado T, et al. Oral and
maxillofacial surgery in patients undergoing dialysis for advanced renal disease: Report of
five cases. BMC Oral Health. 2018;18(1):1–10.