PENERAPAN FEET POTITION 300 PADA ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY. Z DAN NY. S

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RSUD KRATON

PEKALONGAN

OLEH:

SAUDURMA SIRAIT
NIM. P1337420818029

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER TERAPAN KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 Laporan Kasus Penerapan Feet Position 30 ᵒ pada Asuhan Keperawatan
Pada Ny Z dan Ny S dengan Gagal Ginjal Kronis
di RSUD Kraton Pekalongan

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing :

CI Konsultan Pembimbing Akademik

Purwanti.S.Kep. Ns Dr. Ta′adi, SKp.Ns.,M.H.Kes

NIP : 197505242006042010 NIP : 197201191998031003

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme dan
gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada
peningkatan ureum. Pada pasien gagal ginjal kronis mempunyai karakteristik bersifat
menetap, tidak bisa disembuhkan dan memerlukan pengobatan berupa, transplantasi
ginjal, dialisis peritoneal, hemodialisis dan rawat jalan dalam jangka waktu yang lama
(Black, 2014).
Gagal ginjal kronik menjadi masalah besar dunia karena sulit disembuhkan.
Di dunia prevalensi gagal ginjal kronis menurut ESRD Patients (End-Stage Renal
Disease) pada tahun 2011 sebanyak 2,786,000 orang, tahun 2012 sebanyak 3.018.860
orang dan tahun 2013 sebanyak 3.200.000 orang. Dari data tersebut disimpulkan
adanya peningkatan angka kesakitan pasien gagal ginjal kronis tiap tahunnya sebesar
sebesar 6 (Fresenius Medical Care AG & Co., 2013).
Di Indonesia angka kejadian gagal ginjal kronis berdasarkan data dari
Riskesdas pada tahun 2013, prevalensi gagal ginjal kronis 0,2% dari penduduk
Indonesia. Hanya 60% dari pasien gagal ginjal kronis tersebut yang menjalani terapi
dialisis). Di Provinsi Sumatera Barat prevalensi penyakit gagal ginjal kronis 0,2%
dari penduduk dari pasien gagal ginjal kronis di Indonesia, yang mencakup pasien
mengalami pengobatan, terapi penggantian ginjal, dialysis peritoneal dan
Hemodialisis pada tahun 2013 (Riskesas, 2013)
Hemodialisis (HD) adalah terapi yang paling sering dilakukan oleh pasien
penyakit ginjal kronik di seluruh dunia (Son, et al, 2009). HD adalah suatu prosedur
dimana darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin di
luar tubuh yang disebut dialiser. Frekuensi tindakan HD bervariasi tergantung berapa

2
banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, rata–rata penderita menjalani HD dua kali
dalam seminggu, sedangkan lama pelaksanaan hemodialisa paling sedikit tiga sampai
empat jam tiap sekali tindakan terapi (Melo, Ribeiro & Costa , 2015).
Intervensi lain dalam asuhan keperawatan gagal ginjal adalah dengan
membatasi input dan output cairan pada pasien. Menurut penelitian Istanti, (2013)
pembatasan cairan merupakan salah satu terapi yang diberikan bagi pasien penyakit
ginjal tahap akhir untuk pencegahan, penurunan dan terapi terhadap kondisi komorbid
yang dapat memperburuk keadaan pasien. Jumlah cairan yang ditentukan untuk setiap
harinya berbeda bagi setiap pasien tergantung fungsi ginjal, adanya edema dan
haluaran urine pasien.(1)
Intervensi lain terhadap pengurangan edema yaitu peninggian posisi kaki 30 0
dimana dapat membantu resusitasi jantung sehingga suplai darah keorgan-organ
penting dapat mengalir secara sempurna. Tujuan utama dari peninggian posisi ini
mencakup peningkatan suplai darah arteri ke ekstermitas bawah, pengurangan
kongesti vena, mencegah decubitus, pengurangan nyeri serta pemeliharaan integritas
kulit.hal ini didukung penelitian yang dilakukan oleh Ricky E.S dengan hasil uji
analisis paired T test pre dan post menunjukkan ada perbedaan sebelum dan sesudah
dilakukan peninggian kaki 30 derajat diatas tempat tidur kepada pasien jantung
kongestif yang mengalami edema kaki (10)
Penerapan proses keperawatan selama mengelola pasien dalam lingkup
gangguan sistem perkemihan ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan
Adaptasi Roy. Teori Adaptasi Roy merupakan teori model keperawatan yang
menguraikan bagaimana individu mampu meningkatkan kesehatannya dengan cara
mempertahankan perilaku adaptif serta mampu merubah perilaku yang inadaptif.
Pendekatan asuhan keperawatan dengan menggunakan teori adaptasi Roy dipandang
sangat ideal untuk diterapkan dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan
professional terutama pada pasien dengan penyakit kronik yang memerlukan proses
adaptasi panjang terhadap perubajan status kesehatannya.(2)

3
 Secara ringkas, pandangan roy mengemukakan bahwa individu sebagai
makhluk biopsikososial dan spiritual sebagai satu kesatuan yang utuh memiliki
mekanisme coping untuk beradaptasi terhadap perubahan lingkungan sehingga
individu selalu berinteraksi terhadap perubahan lingkungan. Jadi tujuan asuhan
keperawana adalah membantu untuk beradaptasi terhadap perubahan kebutuhan
fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan hubungan interdependensi selama sehat
sakit.(3)

B. Tujuan Umum
Untuk menggambarkan fenomena asuhan keperawatan pasien gagal ginjal
kronik di Ruang Seruni RSUD Kraton Pekalongan dengan menerapkan aplikasi
keperawatan dengan penerapan evidence based practice.

C. Tujuan Khusus
a. Untuk menggambarkan asuhan keperawatan pasien gagal ginjal kronik.
b. Untuk menggambarkan penerapan aplikasi teori keperawatan dalam asuhan
keperawatan pasien gagal ginjal kronik.
c. Untuk menggambarkan aplikasi evidence based practice kasus gagal ginjal
kronik.
d. Untuk menggambarkan reflective practice practice (posisi kaki 300)
peninggian pada pasien Gagal Ginjal Kronik

4
 BAB II
FENOMENA KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN : GAGAL GINJAL KRONIS
DI RSUD KRATON PEKALONGAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN I

Nama Mahasiswa : Saudurma Sirait

Semester / Tingkat : III (Tiga) / 2 (dua)
Tempat Praktek : RSUD Kraton Pekalongan
Tanggal Pengkajian : 09 Juli 2019

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. Z
2. Umur : 54 Tahun
3. Alamat : Krapyak Kidul gg 8/30 RT 02/RW 03 Pekalongan.
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS / RB : 08 Juli 2019
6. Nomor Rekam Medis : 44-42-58
7. Diagnosa medis : CKD + anemia
8. Tanggal pengkajian : 09 juli 2019 jam 10 wib
9. Bangsal Seruni

B. Pengkajian 13 domain Nanda

1) Health Promotion
a. Alasan masuk RS : pasien masuk IGD pada tanggal 08 juli 2019 pada pukul
08.00 dengan sesak ± 1 minggu, semakin parah pada malam sebelum ke
IGD. pasien masuk ruang seruni pada jam 10.00 dengan keadaan
composmetis, keadaan umum lemah, TD 170/100 mmHg, HR : 102X/menit,
RR : 26x/menit, SpO2 : 95%.

5
b. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan, dll) Sebelumnya pasien pernah
dirawat karena penyakit yang sama 6 bulan yang lalu. Pasien memiliki
riwayat Hipertensi dan DM.
c. Kemapuan Mengontrol Kesehatan, yang di lakukan bila sakit pasien berobat
ke Puskesmas atau Rumah Sakit.
d. Faktor Sosial Ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) : pasien
memiliki asuransi kesehatan.

6
e. Pengobatan Sekarang :

N Nama Dosis Kandungan Manfaat

o Obat
1 Infus 12 Glucose Diindikasikan untuk perawatan, kontrol, pencegahan & perbaikan pada gagal
D10% Tpm monohydrate ginjal, tes toleransi glukosa, sirosis dan intoleransi terhadap sukrosa
2 Ceftriaxo 1x1 Ceftriaxone sodium Salah satu jenis obat yang digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan
ne (Inj) oleh bakteri. Ceftriaxone sodium membunuh bakteri dengan menganggu
pembentukan dinding sel bakteri.
3 Farsix 3x1 Furosemide Diindikasikan untuk pengobatan hipertensi dan pengobatan edema. Farsix
(inj) menghambat penyerapan nutrium dan klorida dalam tubulus proksimal dan distal.
4 Digoxin 1x1 Digoxin Diindikasikan untuk pengobatan fibrilasi atrium pada orang dewasa, pengobatan
gagal jantung pada orang dewasa dan aritmia jantung. Digoxin meningkatkan
ketersediaan kalsium intraseluler.
5 CO CO3 3x1 Diindikasikan untuk mengobati gangguan fungsi ginjal kronik.
6 Ancemo 3x1
nolat
7 Candesar 1x80 Valsartan Diindikasikan untuk penyakit ginjal, masalah jantung dan hipertensi. Valsartan
tan mg merelaksasi pembuluh darah sehingga mengurangi tekanan darah.

7
 f. Terapi lanjutan : pasien sudah 2x menjalani program hemodialisa.
1) Nutrition
a. A (Antopometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT
BB biasanya : 53kg dan BB sekarang : 56 kg
b. B (Biochemical) meliputi data ; laboratorium yang abnormal
(1) Ureum : 176 mg/dl
(2) Creatinin : 6 mg/dl
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis atau tidak :
(1) Rambut : hitam, bersih tidak berbau
(2) Turgor kulit : edema pitting
(3) Mukosa bibir : lembab
(4) Conjungtiva : anemis.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
Rumah Sakit
(1) Nafsu makan : pasien mampu menghabiskan 2/3 porsi.
(2) Jenis makanan : bubur
(3) Frekuensi makan : 3 kali/hari
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit : Pasien hanya bedrest ditempat tidur semua kebutuhan dibantu oleh
perawat dan keluarga.
f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll) : Pasien mampu menelah dan mengunyah makanan yang
disediakan.
g. Penilaian Status Gizi
Pasien mendapatkan diet lunak rendah garam, rendah gula 3 kali/hari
ditambah makanan selingan (snack)
h. Cairan masuk : 500 cc
i. Cairan keluar : urine :100 cc

8
 j. Penilaian status cairan (balance cairan) : + 400 cc
k. Pemeriksaan abdomen
(1) Inspeksi : perut membengkak, asites
(2) Auskultasi : ada bising usus tetapi jarang
(3) Palpasi : nyeri tekan pada kuadran 3, terdapat distensi kandung kemih
(4) Perkusi : Kuadran I: suara redup hepar, Kuadran II: suara timpani,
Kuadran III: Suara Timpani gaster, Kuadran IV: Suara Timpani.
2) Elimination
a. System Urinary
(1) Pola pembuangan urine : Pasien terpasang DC Chateter uk 16 sejak
masuh dari IGD (tanggal 08 juli 2018)
(2) Riwayat kelainan kandung kemih : Urinary tract infection (UTI)
(3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) : Produksi urine 100 cc
dalam 24 jam, warna kuning pekat
(4) Distensi kandung kemih/retensi urine : Terjadi distensi kandung kemih
dan retensi urine
b. Sistem gastrointestinal (Pola eliminasi) : Pasien biasanya BAB 1x/2 hari
c. Sistem integument (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
(1) Kulit : warna coklat, akral hangat.
3) Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
Waktu tidur pasien tidak menentu pasien gelisah dan sering terbangun.
b. Aktivitas
(1) Pekerjaan : petani
(2) ADL : semua kegiatan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
pasienn
(3) Kekuatan otot : 4 4
4 4
(4) Rom : Pasif

9
 c. Cardio respons
(1) Penyakit jantung : congestive heart failure (CHF)
(2) Edema ekstermitas : pitting edema
(3) Pemeriksaan jantung
(a) Inspeksi : dada simetris
(b) Palpasi : iktus cordis teraba di ics 5
(c) Perkusi : suara pekak jantung melebar
(d) Auskultasi : bunyi S1 S2 ireguler
d. Pulmonary respon
Penggunaan 02 : NRM 8L/menit
e. Pemeriksaan paru-paru
(1) Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris
(2) Palpasi : ekspansi dinding dada simetris
(3) Perkusi : bunyi paru pekak
(4) Auskultasi : ada bunyi ronchi pada dada bagian kanan
4) Perception/cognition
a. Orientasi/kognisi
(1) Tingkat pendidikan : SD
(2) Kurang pengetahuan : pasien tidak mengerti tentang penyakit yang
dialaminya
b. Sensasi/persepsi (Riwayat penyakit jantung) : ada
c. Communication
(1) Bahasa yang digunakan : jawa
(2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
5) Self Perception : pasien mengatakan takut dan cemas
6) Role relationship : status hubungan menikah
7) Coping/stress tolerance : pasien cemas setiap mau HD
8) Life principles : kemampuan pasien dalam memecahkan masalah dengan
berdoa (pasien beragama islam)

10
 9) Safety/protection : tidak ada riwayat alergi
10) Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
(1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : saat merubah posisi tidur
(2) Quality ( bagaimana kualitasnya) : seperti tertekan beban berat
(3) Regio (dimana letaknya) : thorak
(4) Scala (berapa skalanya) :3
(5) Time (waktu) : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : terpasang infus dan DC
c. Gejala yang menyertai : pasien nampak gelisah
11) Growth/development : pasien dewasa pertumbuhan dan perkembangan tidak
terkaji, pasien berusia 54 tahun

A. Catatan perkembangan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmetis

09/07/1 09/07/19 10/07/1 10/09/1 11/07/1 11/07/1

Tanggal
9 9 7 9 9
JAM 07.00 12.00 07.00 12.00 07.00 12.00
170/10 150/60
TD 170/90 170/80 170/90 150/60
0
TTV NADI 100 96 100 92 92 96
RR 26 26 24 24 24 24
SUHU 36.8 36.6 36.6 36.7 36.5 36,5
EYE 4 4 4 4 4 4
VERBAL 5 5 5 5 5 5
GCS
MOTORIK 6 6 6 6 6
6

11
 Data penghitungan balance cairan
Hari/tanggal : 09 Juli 2019
JAM 08. 09 10.0 11. 12 13. 14.00
00 .00 0 00 .00 00
Infus 200 200
Makan 50 150 200
INPUT Minum 50 50 50 150
Metabolis
me
Urine 50 50 100
IWL
OUTPUT
Cairan
NGT
BALANC Input :550
E/ Total Output :100
8 jam +450

B. Data laboratorium dan penunjang lain

Tanggal & Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

jam
28 Juli Hemoglobin 8,6 11,5-16,5 g/dL
2018 creatinin 14,90 0,51-0,95 mg/dL
Angka Leukosit 6,2 4,00-11,00 103/uL
Hematokrit 40,8 37,0-47,0 %
Angka trombosit 150 150-450 10Ʌ3/uL
Natrium 133 136-146 mEq/L
Kalium 5,3 3,50-5,10 mEq/L
Klorida 106 98,9-106,0 mmo˥/L
Ureum 264,1 16,6-48,5 mg/dL

12
C. Daftar masalah

N Tanggal/jam Data focus Masalah keperawatan Tanggal Ttd.

o teratasi Perawat
1 09 Juli 2019 DO : Risiko ketidakseimbangan elektrolit
1. pitting edema berhubungan dengan kelebihan volume
2. Urine output 100 cc/8 jam cairan
warna kuning pekat
3. Creatinin 14,90 mg/Dl
4. Ureum 264,1 mg/dL
5. Mendapatkan terapi Furosemid
3x1 (inj)
2 09 Juli 2019 DO : Ketidakefektifan pola napas berhubungan
1. Terdapat ronchi basah pada dengan hiperventilasi
dada kanan
2. Kesadaraan composmetis
3. TD : 170/100 mmHg
4. Nadi : 100x/menit
5. RR : 26x/menit
6. Suhu 36,80c
7. NRM 3L/m
3 09 juli 2019 DO : Intoleran aktivitas berhubungan dengan
1. KU lemah ketidakseimbangan antara suplai dan
2. Semua kebutuhan sehari-hari kebutuhan oksigen
memerlukan bantuan perawat

13
2. Diagnosa keperawatan
a. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan kelebihan volume cairan
ditandai dengan :
1) pitting edema
2) Urine output 1000 cc/8 jam warna kuning pekat
3) Creatinin 14,90 mg/Dl
4) Ureum 264,1 mg/dL
5) Mendapatkan terapi Furosemid 3x1 (inj)
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan :
1) Terdapat ronchi basah pada dada kanan
2) Kesadaraan composmetis
3) TD : 170/100 mmHg
4) Nadi : 100x/menit
5) RR : 26x/menit
6) Suhu 36,80c
7) Tipe ventilasi nasal kanul 3L/m
c. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan :
1) KU lemas
2) Semua kebutuhan sehari-hari memerlukan bantuan perawat

14
3. Implementasi tindakan keperawatan

Kod TT
Tgl / e Perawat
NOC NIC Tindakan keperawatan Respon
jam DxK
p
09 0019 NOC Managemen cairan: 08.00 14.00
Juli 5 1. Keseimbangan 1. Berikan cairan 1. Pantau atau hitung balance S:-
2019 Cairan sesuai dengan caira selama 24 jam
08. 2. Status nutrisi kondisi 2. Buat jadwal pemasukan O:
00 Setelah dilakukan 3. Pasang kateter cairan digabung dengan 1. Kesadaran
tindakan urin keinginan minum composmetis
keperawatan 4. Monitor vital 3. Hitung berat badab 2. KU : lemah
selama 3 x 24 jam sign berdasarkan LILA/24 jam 3. Infus D10% 12
Risiko 5. Berikan terapi 4. Melakukan onservasi KU tpm
ketidakseimbanga intravena TD :170/100 mmHg 4. TD :148/90
n elektrolit teratasi 6. Kolaborasi Nadi : 100x/menit mmHg
dengan kriteria pemberian RR : 26x/menit 5. Nadi : 90x/menit
hasil: cairan intravena Suhu : 36,5 0c 6. RR : 24x/menit
1. Urine output 7. Pertahankan KU : lemah 7. Suhu 36,70c
sesuai usia & status nutrisi 5. DC Uk 16 urin tamping 8. Balance cairan :
BB, BJ urine 1000 CC +400 / 8 jam
normal 09.00
2. TD, N, RR, 1. Pasien mendapat diit cair A:Masalah belum
Suhu dalam 100cc teratasi
batas normal

15
 3. Elektrolit, Hb, 10.00 P :Lanjutkan
HMT dalam 1. status hemodinamik managemen cairan
batas normal TD : 170/80 mmHg
4. pH urine RR 24x/menit
normal Nadi : 100x/menit
5. Intake oral & Suhu : 36,60c
intravena 11.00
adekuat 1. KU lemah
2. Meninggikan posisi kaki
300
12.00
1. Makan : diit siang (bubur)
150cc
2. Minum : air mineral 200 cc
13.00
1. TD : 149/68 mmHg
2. Infus D10% 12 tpm
14.00
1. Urine output 500cc
2. Balance cairan +400
09 0003 NOC: NIC: 08.00 14.00
Juli 2 1. Status Manajemen jalan 1. Mengatur posisi pasien
2019 pernapasan : nafas (semi fowler) S:-
08. ventilasi 1. Posisikan 10.00 O:
00 2. Status pasien untuk 1. Adanya suara tambahan 1. RR : 26x/menit
pernafasan : memaksimalkan pada pemeriksaan paru 2. NK 3L/m

16
kepatenan ventilasi (bunyi ronchi pada dada 3. Edema (+)
jalan nafas 2. Auskultasi kanan) 4. Ronchi (+)
Setelah suara nafas 11.00
dilakukan 3. Monitor 1. Vital sign A : Masalah belum
tindakan frekuensi dan TD : 170/90 mmHg teratasi
keperawatan irama Nadi : 96x/menit
selama 3 x 24 pernapasan RR : 26x/menit P: Lanjutkan
jam, 4. Monitor Suhu : 36,6 manajemen jalan
Ketidakefektif respirasi dan 2. Edema (+) nafas
an pola napas status O2
teratasi dengan
kriteria :
1. Irama
nafas,
frekuensi
pernapasan
dalam
rentang
normal
2. Tidak ada
suara napas
abnormal

17
09 0009 NOC: NIC: 08.00 14.00
Juli 2 1. Toleransi Terapi aktivitas : 1. Membantu ADL dengan S: -
2019 terhadap 1. Mengidentifikas sepenuhnya
08. aktivitas i aktivitas yang 2. Mendekatkan alat alat untuk O:
00 Setelah mampu pemenuhan kebutuhan 1. KU lemah
dilakukan dilakukan pasien 2. Kesadaran
tindakan 2. Monitor respon 3. Meakukan observasi TTV composmetis
keperawatan fisik, emosi, 4. Memberikan oksigen kanul
selama 3 x 24 social dan oksigen 4 liter/menit A:Masalah belum
jam, Intoleran spiritual teratasi
aktivitas dapat 3. Monitor tanda
teratasi dengan tanda vital P: Lanjutkan terapi
kriteria: 4. Tingkatkan aktivitas
1. Mampu oksigenasi bila
melakukan dpierlukan
ADL secara
mandiri
2. Status
respirasi :
pertukaran
gas dan
ventilasi
adekuat

18
4. Evaluasi Dan Catatan Perkembangan

Tanggal / Kode
SOAPIE Nama Ns
jam Dx. Kep
09/07/201 00195 07.00 Saudurma
9 S:-
O:
1. Kesadaran composmetis
2. KU : lemah
3. infus D10% 10 tpm
4. TD :150/90 mmHg
5. Nadi : 90x/menit
6. RR : 26x/menit
7. Suhu 36,60c
8. Balance cairan : -89ml / 24 jam
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit
P : Lanjutkan managemen cairan
I:
08.00
1. Vital sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,8 0c
2. KU : lemah
3. Meninggikan posisi kaki 300
4. DC masih terpasang hari ke-2
5. Membantu ADL
6. Memberikan terapi
a. Inf. D10% 10 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 1x1gr/IV
c. Inj. Furosemid 3 x 1 ampul/IV
d. candesartan 1x80mg/po
e. Animoral 3x1/po
f. CaCo3 3 x1 /po
09.00
1. Diit pagi (100cc)
09.10-14.00
1. Pasien mendapat program Hemodialisa
ke-2
E
S:-
O:
1. Kesadaran composmentis
2. KU : lemas
3. Infus D10% 10 tpm

19
 4. TD :160/90 mmHg
5. Nadi : 94x/menit
6. RR : 23x/menit
7. Suhu 36,60c
8. Pitting edema (-)
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit
P : Lanjutkan managemen cairan
00032 07.00
S:-
O:
1. RR : 26x/menit
2. SpO2 : 95%
3. NK 3L/m
4. Edema (+)
5. Ronchi (+)
A: Ketidakefektifan pola napas
P: Lanjutkan manajemen jalan napas
I:
08.00
09 Juli 1. Merapikan tempat tidur
2019 2. Mengatur posisi pasien (semi fowler)
saudurma
09.10-14.00
1. Pasien mendapat program Hemodialisa
ke-2
E:
14.00
S:-
O:
1. RR : 23x/menit
2. SpO2 : 97%
3. NK 3L/m
4. Edema (+)
5. Ronchi (+)
A : Ketidakefektifan pola napas
P : Lanjutkan manajemen jalan napas
00092 07.00 saudurma
S:-
O:
1. Keadaan umum lemah
09 Juli 2. Kesadaran composmetis
2019 A : Intoleran aktivitas
P : Lanjutkan terapi aktivitas
I:
08.00
1. Menilai tingkat kemandirian pasien
2. Membantu ADL

20
 E:
14.00
S:-
O:
1. Kesadaran composmentis
3. KU lemah
A : Intoleran aktivitas
P : Lanjutkan terapi aktivitas
00195 07.00 saudurma
S:-
O:
1. Kesadaran composmetis
2. KU : lemas
3. infus D10% 12 tpm
4. TD :170/90 mmHg
5. Nadi : 90x/menit
6. RR : 24x/menit
7. Suhu 36,60c
8. Balance cairan : -100 / 24 jam
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit
10 Juli P : Lanjutkan managemen cairan
2019 I:
08.00
1. Memonitor vital sign
TD : 160/92 mmHg
Nadi 90x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,70c
2. KU lemah
3. Meninggikan posisi kaki 300
4. DC terpasang hari ke-5
5. Membantu ADL
6. Memberikan terapi
a. Inf. D10% 12 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 1x1
c. Inj. Farsix 1x1
d. Valsartan 1x80mg
e. Aminoral 3x1
09.00
1. Diit pagi 100cc
10.00
1. Memonitor vs
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit
Suhu : 370c
Nadi : 94x/menit

21
 2. Pasien mendapat program double lumen
11.00
1. Monitor VS
TD : 150/87mmHg
Nadi : 98x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,90c
2. Kesadaran composmetis
3. Pasien masuk ruangan operasi
E
S:-
O:
1. KU : lemaH
2. Infus D10% 12 tpm
3. TD :140/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. RR : 24x/menit
6. Suhu 36,70c
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit
P : Lanjutkan managemen cairan
00032 07.00 saudurma
S:-
O:
1. RR : 24x/menit
2. SpO2 : 97%
3. NK 3L/m
4. Edema (+)
5. Ronchi (+)
A : Ketidakefektifan pola napas
10 Juli P : Lanjutkan manajemen jalan napas
2019 I:
08.00
1. Merapikan tempat tidur
2. Mengatur posisi pasien (semi fowler)
11.00
1. Pasien masuk ruangan operasi
E:
14.00
S:-
O:
1. RR : 24x/menit
2. SpO2 : 98%
3. NK 3L/m
4. Edema (+)
5. Ronchi (+)
A : Ketidakefektifan pola napas

22
 P : Lanjutkan manajemen jalan napas
00092 07.00
S:-
O:
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran composmetis
A : Intoleran aktivitas
P : Lanjutkan terapi aktivitas
I:
08.00
10 Juli 1. Menilai tingkat kemandirian pasien
2019 2. Membantu ADL
11.00
1. Paisen masuk ruangan operasi
E:
14.00
S:-
O:
1. KU lemah
2. Setalah pemasangan double lumen paisen
direncanakan pindah ruangan
A : Intoleran aktivitas
P : Lanjutkan terapi aktivitas

23
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN I1

Nama Mahasiswa : Saudurma Sirait

Semester / Tingkat : III (Tiga) / 2 (dua)
Tempat Praktek : RSUD Kraton Pekalongan
Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2019

DATA KLIEN

1. Pengkajian Keperawatan Kasus II

A. DATA UMUM
1) Nama Klien (inisial) : Ny. “S”
2) Umur : 51 tahun (20-02-1948)
3) Alamat : Blacanan RT 04/RW05, Kel. Sragi, Pekalongan
4) Agama : Islam
5) Tanggal masuk RS : 08 Juli 2019
6) No. Rekam medis :45-71-80
7) Diagnosa Medis : CKD + Anemia
8) Ruangan : Seruni

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN
1) Health Promotion
a. Alasan masuk RS : Pasien masuk UGD pada tanggal 08 Juli 2019, setelah
dilakukan tindakan di UGD pasien dipindahkan keruangan perawatan Seruni
dengan GCS E4V5M6 kesadaran composmetis dengan keluhan pasien mual
muntah, lemas, anemis, akral hangat, pulsasi cukup, dan keadaan umum
o
lemah. TD : 150/90 mmHg, Nadi : 96x/menit, Suhu : 36,5 C, RR :
23x/menit, Saturasi : 100 %, O2 Nasal kanul 3 lt/menit
b. Riwayat kesehatan yang lalu (kecelakaan, penyakit dll)
Sebelumnya, pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama seperti
sekarang ini dan pernah mengalami melena satu tahun yang lalu, dan pasien
pernah dirawat di RS karena penyakit jantung sepuluh tahun yang lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM.
c. Riwayat pengobatan : istri pasien lupa dengan obat-obatan yang pernah
dikonsumsi

24
d. Kemampuan mengontrol kesehatan (Apa yang dilakukan bila sakit) : Bila
sakit pasien memeriksakan diri ke dokter di Rumah sakit maupun dokter
praktek.
e. Pola hidup(konsumsi/alkohol/olah raga, dll): Pasien sehari-hari bekerja
sebagai wiraswasta dan jarang minum air putih.
f. Faktor sosial / ekonomi (penghasilan / asuransi) : Pasien menggunakan
asuransi kesehatan.

25
g. Pengobatan sekarang
N Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
o
1. Inf. Asering 16 tpm Calciu Chloride Diindikasikan untuk perawatan Darah dan kehilangan cairan, Tingkat
Anhydrous , Potassium kalsium yang rendah, Hipokalsemia, Ketidakseimbangan elektrolit,
Chloride, Sodium Inkonsistensi ph, , Kadar magnesium yang rendah dan kondisi lainnya.
Acetate and Sodium Chloride
2. Inj.Meropenem 3x1 amp Meropenem Obat ini dapat digunakan untuk mengobati kondisi neutropenia febril, yaitu
kondisi demam yang disertai dengan penurunan jumlah sel darah putih
jenis netrofil.
3. Inj. 2x1 amp Pantoprazole Mengurangi produksi asam lambung
Pantoprazole
4. Inj. Kalnex 3x500 mg Asam Traneksamat Membantu mengatasi pendarahan pada penderita angio-edema turunan.

5. Inj. Vit K 3x1

6. Inj. Granon 2x1 Granisetron HCl 1,12 mg pengobatan pada keadaan: Nausea dan vomitus akut maupun tertunda

7. Sucralfat 3xC I Sucralfat Digunakan untuk mengatasi peradangan pada lambung (gastritis) dan
mencegah perdarahan saluran cerna.
8. Tf. Albumin 100cc Albumin Albumin dibutuhkan untuk menjaga agar cairan yang terdapat dalam darah
25% tidak bocor ke jaringan tubuh.
9. Tf. PRC 1 Kolf/hari PRC adalah sel darah merah pekat Modalitas terapi yang umum digunakan untuk mengobati pasien anemia
berisi eritrosit, trombosit, leukosit yang hanya membutuhkan komponen sel darah merah saja, contohnya
dan sedikit plasma. anemia pada pasien gagal ginjal kronik, keganasan atau thalasemia.

26
2) Nutrition
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT
(1) BB biasanya : 63Kg, BB sekarang : 63 Kg
(2) Tinggi badan : 162 cm
(3) IMT :22,9 kg/m2 (Normal BMI range: 18.5kg/m2 - 25
kg/m2)
b. B (Biochemical)
(1) Hemoglobin : 8,1 g/Dl
(2) Hematokrit : 23,80%
(3) Jumlah Trombosit : 27710^3/µL
(4) Jumlah Leukosit: 13,8 10^3/µL
(5) Natrium : 155 mEq/L
(6) Kalium : 4,40 mEq/L
c. C (Clinical)
(1) Rambut; Kuantitas: tebal, Distribusi: tidak terdapat alopesia, Tekstur:
halus. Warna : putih
(2) Kulit; Warna: Putih, Kelembapan: Kering, Turgor: turgor kulit jelek.
(3) Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
(4) Konjungtiva: Anemis
d. D (Diet) : Selama sakit pasien tidak nafsu makan, pasien makan bubur
dengan porsi 1/2 piring sekali makan, pasien juga suka makan buah, seperti
pisang dan semangka. Makanan diberikan melalui oral, dengan frekuensi 3
kali sehari.
e. E (Energy) : Kesadaran pasien Compos Mentis, Pasien tidak melakukan
aktifitas, hanya bed rest , dari pengkajian ketergantungan skor yang didapat
oleh pasien adalah 50-74 yang artinya pasien mengalami ketergantungan
sedang.
f. F (Factor) : Pasien mengalami mual dan muntah.Frekuensi pasien Muntah
saat dilakukan pengkajian adalah sebanyak 1x.
g. Penilaian status gizi : Pasien mengalami kelebihan cairan, pasien tidak nafsu
makan, pasien selalu merasa mual dan ingin muntah. Tidak terdapat
gangguan nutrisi, IMT/BMI pasien adalah 22,9 kg/m2 (Normal BMI range:
18.5kg/m2 - 25 kg/m2).
h. Pola asupan cairan : Diet Tinggi kalori (mencegah ketoasidosis dan atrofi
jaringan) dan rendah protein ( untuk membatasi produk akhir metabolism

27
 yang tidak dapatdiekskresikan oleh ginjal ) 3 kali sehari , Hasil pengkajian
didapatkan pasien mengalami keebihan cairan, asupan cairan tambahan
pasien dari terapi infus Asering 3x500ml.
i. Cairan masuk : 950ml/8 jam
j. Cairan keluar : Urine 150 ml/8 jam, feses 50 ml, IWL 350 ml/24 jam (N: 15
ml x kg BB jam), TOTAL: 550ml/8 jam
k. Penilaian status cairan (Fluid Balance) +400
l. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Permukaan abdomen rata, dinding abdomen simetris, tidak
terdapat sikatrik atau lesi, Pergerakan dinding perut normal,
tidak terdapat massa abnormal.
Auskultasi : Bising Usus 12 kali permenit, tidak terdengar suara arteri.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran pada hati, limpa, tidak ada
pembesaran tumor, tidak ada nyeri tekan pada salah satu
kuadran, tidak terdapat distensi kandung kemih.
Perkusi : Kuadran I: suara redup hepar, Kuadran II: suara timpani,
Kuadran III: Suara Timpani gaster, Kuadran IV: Suara
Timpani.

3) Elimination
a. Sistem Urinary
(1) Pola Pembuangan Urine : pasien terpasang kateter
(2) Riwayat kelainan kandung kemih : Pasien pernah mendapat tindakan
URS + pemasangan DJ stent
(3) Pola Urine : Urine yang ditampung diurine bag berwarna pekat kuning
kecoklatan, jumlah urin dari pukul 07.00-13.00 sebanyak 150 ml dan
berbau khas.
(4) Disteni VU / rentensi urine : Tidak terdapat distensi kandung kemih dan
retensi urine.
b. Sistem Gastrointestinal
(1) Pola eliminasi Pasien menggunakan diapers untuk pembuangan feses,
pada saat dikaji jumlah feses dari pukul 07.00-13.00 sebanyak 50 ml.
c. Sistem integumen
(1) Kulit ( integritas / hidrasi / turgor / warna /suhu) : Kulit pasien kering,
turgor kulit buruk, perabaan pada akral hangat, suhu 36,5 oC.

28
4) Activity / Rest
a. Istirahat / tidur (waktu, masalah, cara atasi masalah tidur) : Pasien
mengatakan tertidur pada siang hari dan tidak ada gangguan tidur malam.
Pasien biasa tidur 2 jam/ 8 jam. Namun pasien kadang terbangun karena
merasa mula dan muntah.
b. Aktifitas
(1) Pekerjaan : Wiraswasta
(2) ADL : Selama di Rumah sakit, aktivitas pasien dibantu oleh perawat,
pasien tidak melakukan aktifitas, hanya bed rest , dari pengkajian
ketergantungan skor yang didapat oleh pasien adalah 50-74 yang
artinya pasien mengalami ketergantungan sedang.
(3) Kekuatan otot
4 4
4 4

(4) ROM : Aktif

c. Cardio respons
(1) penyakit jantung : Pasien pernah dirawat 10 tahun yang lalu karena
penyakit jantung
(2) edemaekstremitas : Kaki kiri terdapat edema
(3) Pemeriksaan jantung
(a) Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi, tidak terlihat mengangkat
(lifting), gelombang (heaving), atau retraksi di
keempat daerah katup pada dinding dada
(b) Palpasi : Tidak teraba getaran (thrill), tidak teraba lifting
atau heaving teraba pulsasi/ictus cordis pada ICS
5, CRT < 2 dtk, nadi teraba kuat dan teratur (2+)
(c)Perkusi : Suara pekak jantung melebar
(d) Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal reguler, tidak terdengar
bunyi S3 dan S4

d. Pulmonary respons : Penggunaan Oksigen : Menggunakan O2Nasal kanul 3

lpm dengan FiO233%
e. Pemeriksaan paru
(1) Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada deviasi trakea,
Gerakan dinding dada simetris, terdapat penggunaan

29
 otot bantu nafas dan retraksi interkosta, pernapasan
cuping hidung,kulit normal,
(2) Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, tidak ada massa
abnormal.
(3) Perkusi : Bunyi paru pekak.
(4) Auskultasi : wheezing (-), ronchi (-)

5) Perception/Cognition
a. Orientasi / kognisi :
(1) Pendidikan : SD
(2) Kurang pengetahuan : Pasien tidak paham dengan penyakitnya
b. Sensasi / Persepsi (Riwayat penyakitjantung) : Pasien pernah dirawat karena
penyakit jantung
c. Communination : Pasien menggunakan bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
6) Self Perception : Pasien merasa cemas serta khawatir tentang penyakitnya
7) Role Relationship (status hubungan) : menikah
8) Sexuality : Tidak terkaji
9) Coping / Stress Tolerance : Pasien merasa cemas karena penyakit yang
dideritanya, Pasien selalu berdo’a dan berdzikir
10) Life Principles : Pasien beragama islam selalu berdo’a dan mengingat tuhan
11) Safety / Protection (Alergi) : Tidak terdapat alergi
12) Comfort (Rasa tidak nyaman lainnya) : pasien mengatakan tidak nyaman
karena dipasang kateter, dan terpsang infus
13) Growth / Development : tidak terkaji
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis

09/07/2019 09/07/19 10/07/0 10/07/19 11/07/1 11/07/19

Tanggal
9 9
JAM 07.00 14.00 07.00 14.00 07.00 14.00
TD (mmHg) 180/90 150/100 140/70 140/90 140/80 120/90
NADI
100 100 96 88 96 84
TTV (kpm)
RR (kpm) 28 28 24 24 24 24
0
SUHU ( C) 36,5 36,8 36,5 36,8 36,5 36,5
EYE 4 4 4 4 4 4
GC
MOTORIK 6 6 6 6 6 6
S
VERBAL 5 5 5 5 5 5

30
 Data penghitungan cairan
Hari / tanggal : Selasa, 11 juli 2019

JAM 07. 08.00 09. 10.00 11.00 12.00 13.00 14.

00 00 00
D.
Infus 200 ml 200 ml 200 ml
Makan 100 100 ml 50 ml
dan ml
INPUT
minum
Metabolis 100 ml
me
Urine 150 ml
Feses 50 ml
OUTPU Keringat
T IWL 350 ml
Cairan
NGT
BALAN Total Input – output = 950 – 550= +400
CE

Data laboratorium dan penunjang lain

Tanggal Hasil Harga Interpretas

Jenis Pemeriksaan Satuan
& Jam Pemeriksaan Normal i

24 Juli Hematologi
2018 1. Hemoglobin 8,1 13,2-17,3 g/dL Rendah
2. Hematokrit 23,80 40 – 52 % Rendah
3. Jumlah Leukosit 13,8 3,8 – 10,6 /uL Tinggi
4. Jumlah Trombosit 277 150 – 400 /uL Normal
]
Kimia Klinik
1. Natrium 155,0 135 – 147 mEq/L Tinggi
2. Kalium 4,40 3,50 – 5,0 mEq /L Normal

31
E. Daftar Masalah

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Keperawatan Tanggal TTd

jam teratasi Perawat
1. Selasa, 09 DS : - Kelebihan volume cairan
juli 2019 DO :
1. TD : 150 / 101 mmHg
2. Edema kaki kiri (+)
3. Balance cairan = +400 ml
4. Oliguria (UT= 150ml/8 jam
5. Na = 155,0 (Hipernatremia )
6. Penurunan Hemoglobin =8,1g/dL
7. Konjungtiva anemis
8. Penurunan Hematokrit= 23,80%
2 Selasa, 09 DS : Pasien mengatakan mudah letih dan lelah jika banyak Penurunan curah jantung
juli 2019 bergerak
DO :
1. Nadi : 96x/menit
2. RR : 23x/menit
3. Edema kaki kiri (+)
4. Oliguria (UT= 150ml/8 jam
5. Saturasi O2 : Nasal kanul 3 lpm dengan FiO2 33%
6. ADL pasien dibantu perawat
3. Selasa, 09 DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien merasa Ketidakseimbangan nutrisi
juli 2019 mual jika melihat makanan, makanan dan minuman terasa pahit kurang dari kebutuhan tubuh
DO :
1. Muntah : 2x/8 jam
2. Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
3. Na = 155,0 (Hipernatremia )

32
33
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium yang
ditandai dengan :
1) TD : 150 / 101 mmHg
2) Edema kaki kiri (+)
3) Balance cairan = +400 ml
4) Oliguria (UT= 150ml/8 jam
5) Na = 155,0 (Hipernatremia )
6) Penurunan Hemoglobin =8,1g/dL
7) Konjungtiva anemis
8) Penurunan Hematokrit= 23,80%
b. Penurunan curah jantung yang ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan mudah letih dan lelah jika banyak bergerak
DO :
1) Nadi : 96x/menit
2) RR : 23x/menit
3) Edema kaki kiri (+)
4) Oliguria (UT= 150ml/8 jam)
5) Saturasi O2 : Nasal kanul 3 lpm dengan FiO2 33%
6) ADLpasien dibantu perawat
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang. Yang ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien merasa mual jika melihat
makanan, makanan dan minuman terasa pahit
DO :
1) Makan dan minum 250 ml/8 jam
2) Muntah : 2x/8 jam
3) Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
4) Na = 155,0 (Hipernatremia )

34
3. Implementasi Tindakan Keperawatan

Tgl/ Kode
NOC NIC Tindakan keperawatan Respon TTd
jam Dx.Kp
09 juli 00026 1. Keseimbangan cairan Manajemen hypervolemia : 08.00 14.00
2019 2. Eliminasi urin 1. Monitor status 1. Memonitor vital sign S:-
3. Tanda-tanda Vital hemodinamik 2. Memonitor edema perifer O:
4. Keparahan hypernatremia 2. Monitor edema perifer 09.00 1. Status hemodinamik
Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor intake dan output 1. Memonitor intake dan output pasien:
keperawatan selama 3x24 jam, 4. Tingkatkan integritas kulit 10.00 TD : 150 / 101 mmHg
maka : pada pasien yang 1. Memberikan infus IV Nadi: 96x/menit
Setelah dilakukan tindakan mengalami immobilitas (cairan,produk darah) secara RR : 23x/menit
keperawatan selama 3 x 24 jam dengan edema perlahan untuk mencegah MAP : 252
Kelebihan volume cairan teratasi 5. Batasi cairan yang sesuai peningkatan preload yang 2. Edema (+)
dengan kriteria hasil: Monitor cairan : cepat 3. Intake dan output :
1. Urine output sesuai usia & BB, 1. Tentukan faKtor-faktor 11.00 Input = 950 cc/8 Jam
BJ urine normal resiko yang mungkin 1. Meningkatkan integritas kulit output = 550 cc/8 jam
2. TD, N, RR, Suhu dalam batas menyebabkan pada pasien yang mengalami Balance cairan +400
normal ketidakseimbangan cairan immobilitas dengan edema 4. Pasien alih baring
3. Elektrolit, Hb, HMT dalam 2. Periksa turgor kulit (Alih baring setiap 2 jam) setiap 2 jam
batas normal 3. Periksa CRT ( harus < 2 2. Membatasi cairan yang sesuai 5. Turgor kulit baik
4. pH urine normal detik) 12.00 6. CRT > 2 detik
5. Intake oral & intravena 4. Monitor asupan dan 1. Memeriksa turgor kulit A : Masalah belum
teratasi
adekuat pengeluaran 2. Memeriksa CRT ( harus < 2
P : Lanjutkan Intervensi
detik) 1. Manajemen

35
 Hipervolemia
2. Monitor cairan
09 juli 00029 1. Status sirkulasi Manajemen elektrolit atau 08.00 14.00
2019 2. Keparahan cairan berlebihan cairan : 1. Memonitor status S :-
3. Fungsi ginjal 1. Pantau kadar serum hemodinamik O:
09.00 1. Edema kaki kiri (+)
Setelah dilakukan tindakan elektrolit yang abnormal
1. Memantau adanya tanda dan 2. Oliguria (UT= 150ml/8
keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang jam
Penurunan curah jantung teratasi gejala overhidrasi yang memburuk atau dehidrasi 3. Input = 950 cc/8 Jam
dengan kriteria hasil: memburuk atau dehidrasi 10.00 output = 550 cc/8 jam
1. TD, N, RR, Suhu dalam batas 3. Batasi cairan yang sesuai 1. Memonitor adanya tanda dan
Balance cairan +400
normal Pengaturan hemodinamik : gejala adanya masalah status
4. Terapi yang didapat :
2. Edema berkurang 1. Monitor status volume
Infus Asering 16 tpm
12.00
3. Penurunan urine output hemodinamik Transfusi PRC 1 Kolf
1. Melakukan Berkolaborasi
berkurang 2. Pertimbangkan status Inj. Kalnex 3x500mg
dengan dokter, pemberian
volume A : Masalah belum
terapi sesuai indikasi
3. Monitor adanya tanda dan teratasi
gejala adanya masalah P : Lanjutkan intervensi
status volume Manajemen elektrolit
4. Berkolaborasi dengan atau cairan
dokter, pemberian terapi
sesuai indikasi
09 juli 00002 1. Status nutrisi : asupan makanan Manajemen nutrisi 1. Mengatur diet yang diperlukan 14.00
2019 dan cairan 1. Atur diet yang diperlukan 2. Mengatur posisi saat makan S:-
2. Keparahan mual dan muntah 2. Pengaturan posisi saat 3. Memotivasi pasien untuk O :
Setelah dilakukan tindakan makan belajar strategi mengatasi mual 1. Diet Tinggi kalori
Manajemen mual dan 3x sehari
keperawatan selama 3 x 24 jam dan muntah sendiri

36
nutrisi kurang dari kebutuhan muntah 4. Mengatur posisi ketika mual 2. Posisi semi fowler
tubuh teratasi dengan kriteria 1. Motivasi pasien untuk dan muntah pada saat makan
hasil: belajar strategi mengatasi 5. memonitor keseimbangan dengan meninggikan
1. Frekuensi mual sedang mual dan muntah sendiri cairan dan elektrolit tempat tidur
2. Frekuensi muntah ringan 2. Pengaturan posisi ketika
A : Masalah belum
mual dan muntah
3. Monitor keseimbangan teratasi
cairan dan elektrolit P : Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen
nutrisi
2. Manajemen mual
muntah

37
4. Evaluasi dan Catatan Perkembangan

Tgl / Kode Dx.

SOAPIE Nama Ns
jam Kep
10 00026 07.00 saudurma
juli S:-
2019 O:
1. TD : 130 / 90 mmHg, HR : 73x/menit, RR : 19x/menit,
S : 36,5 oC
2. Kesadaran compos mentis
3. Edema kaki kiri (+)
4. Balance cairan = +216 ml
5. Oliguria (UT= 150ml/8 jam
6. Penurunan Hemoglobin =9,1g/dL
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipervolemia
2. Monitor cairan
I:
08.00
1. Memonitor status
2. Memonitor edema perifer
09.00
1. Memonitor intake dan output
10.00
1. Memberikan infus IV
Inf. Asering 16 tpm
Tramsfusi PRC 1 kolf
11.00
1. Alih baring setiap 2 jam
12.00
1. Memeriksa turgor kulit
13.00
1. Memonitor status hemodinamik
2. Memonitor balance cairan
E:
14.00
S:-
O:

38
 1. TD : 136 / 90 mmHg, HR : 82x/menit, RR : 18x/menit,
S : 36,5 oC
2. Kesadaran compos mentis
3. Edema kaki kiri (+)
4. Balance cairan = +116 ml
5. UT= 350ml/8 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipervolemia
2. Monitor cairan
00029 07.00
S : Pasien mengatakan mudah letih dan lelah jika banyak
bergerak saudurma
O:
1. Edema kaki kiri (+)
2. Saturasi O2 : Nasal kanul 3 lpm dengan FiO2 33%
3. ADL pasien dibantu perawat
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Manajemen elektrolit atau cairan
2. Pengaturan hemodinamik
I:
08.00
1. Memonitor status hemodinamik
12.00
1. Mengatur posisi meninggikan posisi kaki 300
2. Melakukan Berkolaborasi dengan dokter, pemberian
terapi sesuai indikasi
E:
14.00
S:-
O:
1. MAP : 105
2. Edema kaki kiri (+)
3. Posisi meninngikan kepala dan kaki tempat tidur
4. Terapi yang didapat :
Infus Asering 16 tpm
Transfusi PRC 1 Kolf
Inj. Kalnex 3x500mg

39
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen elektrolit atau cairan
2. Pengaturan hemodinamik
00002 07.00
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
merasa mual dan muntah jika melihat makanan, makanan saudurma
dan minuman terasa pahit
O:
1. Makan dan minum 200 ml/8 jam
2. Mual : 6x/8 jam Muntah : 1x/8 jam
3. Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nutrisi
2. Manajemen mual muntah
I:
08.00
1. Memonitor status hemodinamik
2. Mengatur diet yang diperlukan
10.00
1. Membantu pasien untuk belajar strategi mengatasi
mual dan muntah sendiri
E:
14.00
S : pasien mengatakan makanan dan minuman terasa
pahit
O:
1. Makan dan minum 250ml/8 jam
2. Mual : 5x/8 jam, muntah : 1x/8 jam
3. Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nutrisi
2. Manajemen mual muntah

40
 09 00026 07.00
juli S:-
2019 O:
1. TD : 143 / 100 mmHg, HR : 93x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,5 oC
2. Kesadaran compos mentis
3. Edema kaki kiri (+)
4. Balance cairan = +150 ml
5. UT= 300ml/8 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipervolemia
2. Monitor cairan
I:
08.00
1. Memonitor status hemodinamik
09.00
1. Memonitor intake dan output
2. Memonitor tanda berkurangnya preload
10.00
1. Memberikan infus IV
saudurma
Inf. Asering 16 tpm
Transfusi PRC 1 kolf
11.00
1. Alih baring setiap 2 jam
14.00
1. Memonitor status hemodinamik
2. Memonitor balance cairan
E:
14.00
S:-
O:
1. TD : 150 / 90 mmHg, HR : 74x/menit, RR : 19x/menit,
S : 36,5 oC
2. Kesadaran compos mentis
3. Edema kaki kiri (+)
4. Balance cairan = +126 ml
5. UT= 200ml/8 jam

41
 6. CRT < 2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipervolemia
2. Monitor cairan saudurma
07.00
S : Pasien mengatakan mudah letih dan lelah jika banyak
bergerak
O:
1. Saturasi O2 : Nasal kanul 3 lpm dengan FiO2 33%
2. ADL pasien dibantu perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen elektrolit atau cairan
2. Pengaturan hemodinamik
I:
08.00
1. Memonitor status hemodinamik
12.00
00029 1. Mengatur posisi meninggikan posisi kaki 300
2. Melakukan Berkolaborasi dengan dokter, pemberian
terapi sesuai indikasi
E:
14.00
S:-
O:
1. Meninngikan posisi kepala dan kaki tempat tidur
2. Terapi yang didapat :
Infus Asering 16 tpm
Transfusi PRC 1 Kolf
Inj. Kalnex 3x500mg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen elektrolit atau cairan
2. Pengaturan hemodinamik saudurma
00002 07.00
S : Pasien mengatakan makanan dan minuman terasa
pahit

42
 O:
1. Makan dan minum 200 ml/8 jam
2. Mual : 4x/8 jam, muntah : 2x/8 jam
3. Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nutrisi
2. Manajemen mual muntah
I:
08.00
1. Memonitor status hemodinamik
2. Mengatur diet yang diperlukan
13.00
1. memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit
E:
14.00
S : Pasien masih mengatakan makanan dan minuman
terasa pahit
O:
1. Makan dan minum 250ml/8 jam
2. Mual : 4x/8 jam, muntah : 1x/8 jam
3. Membran Mukosa Bibir: Kering dan pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nutrisi
2. Manajemen mual muntah

43
 BAB III

PEMBAHASAN

1. Pembahasan aplikasi teori keperawatan dalam asuhan keperawatan

Teori keperawatan yang dapat diterapkan dalam mengatasi masalah Gagal
Ginjal Kronik pada Ny.Z dan Tn “S” yaitu teori Sister Callista Roy. Ada 4 (empat)
paradigma keperawatan menurut Roy yaitu keperawatan, manusia, kesehatan dan
lingkungan. Konsep tersebut dapat diaplikasikan sebagai berikut:(2)
a. Keperawatan
Roy mendefinisikan keperawatan secara luas sebagai “profesi pelayanan
kesehatan yang berfokus pada kehidupan manusia beserta polanya dan menekan
pada promosi kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat secara
keseluruhan”. Secara spesifik, roy mendefinisikan keperawatan berdasarkan
modelnya sebagai ilmu dan praktek yang memperluas kemampuan adaptif dan
meningkatkan transformasi manusia dan lingkungan. Ia mengidentifikasikan
aktifitas keperawatan sebagai pengkajian perilaku dan stimulus yang
mempengaruhi adaptasi.
Tujuan dari keperawaratan menurut roy yaitu “meningkatkan adaptasi
individu dan kelompok pada keempat mode adaptif, sehingga berkontribusi pada
kesehatan, kualitas hidup, dan meninggal dengan terhormat”. Keperawatan
mengisi peran yang unik sebagai fasilitator adaptasi dengan mengkaji perilaku dari
empat mode adaptif ini beserta faktor yang mempengaruhi adaptasi dan juga
melakukan intervensi untuk meningkatkan kemampuan adaptif dan interaksi
dengan lingkungan. Pada kasus Tn “Z” dan Tn. “S” perawat mempunyai peran
sebagai pengganti dalam pemenuhan kebutuhan pasien dikarenakan kondisi pasien
yang lemah.
b. Manusia
Roy mendefenisikan manusia sebagai faktor utama keperawatan, sebagai
penerima pelayanan keperawatan, sebagai sistem adaptif yang hidup dan kompleks

44
 dengan proses-proses internalnya (kognator dan regulator) yang bekerja untuk
mempertahankan adaptasi dalam keempat metode adaptif (fisiologis, konsep diri,
fungsi peran dan interpedensi).
Pada kasus Ny. “Z” dan Tn. “S” sebagai penerima asuhan keperawatan Ny.
“S” dan Tn. “M” harus memiliki keinginan sendiri untuk mampu beradaptasi
dengan rasa sakit yang dialaminya.
c. Kesehatan
Kesehatan dan penyakit adalah suatu dimensi yang tidak dapat dihindari,
dapat saling berdampingan dari pengalaman hidup seseorang. Keperawatan peduli
dengan dimensi ini jika mekanisme koping tidak efektif maka penyakit akan
muncul. Sehat akan terjadi jika manusia terus beradaptasi oleh karena manusia
beradaptasi terhadap suatu stimulus, manusia bebas berespons terhadap stimulus
lainnya. Pembebasan energy dari upaya kopung yang inefektif dapat meningkatkan
penyembuhan dan kesehatan.
Pada kasus Ny. “Z” dan Ny “S”, pasien sudah berada dalam kondisi tidak
sehat sehingga harus dilakukan perawatan dan pemberian terapi untuk membantu
proses penyembuhannya.
d. Lingkungan
Lingkungan adalah input bagi seseorang sebagai sistem adaptif yang
melibatkan faktor internal dan eksternal. Perubahan lingkungan apapun
membutuhkan peningkatan energy untuk beradaptasi terhadap situais tersebut.
Faktor-faktor yang memengaruhi seseorang dapat dikategorikan sebagai stimulus
fokal, kontekstual, dan residual.
Pada kasus Ny “Z” dan Ny. “S” lingkungan sangat berpengaruh terhadap
proses penyembuhan. Lingkungan harus diatur sedemikian rupa untuk dapat
mendukung proses penyembuhan pasien. Suhu ruangan, kenyamanan, kebersihan,
keterjangkauan dan kebisingan diatur supaya mendukung proses penyembuhan.

45
2. Perbandingan asuhan keperawatan antar kasus

46
 a. Diagnosa keperawatan
Dari kasus Ny. “Z” dan Ny. “S” memiliki diagnosa medis yaitu gagal ginjal
kronik. Berdasarkan hasil pengkajian ada persamaan masalah keperawatan yang
muncul pada kasus Ny. “Z” dan Ny. “S” yaitu kelebihan volume cairan, dan
ketidakseimbangan elektrolit.
Kelebihan volume cairan dapat terjadi karena beberapa hal antara lain :
gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi oleh ginjal, peningkatan
sekresi ADH, kelebihan air akibat retensi natrium serta intake yang berlebih.
Overload juga dikaitkan dengan kesulitan pasien dalam mematuhi aturan retriksi
cairan akibat faktor lingkungan, haus, rendahnya self-efficacy, social support dan
faktor stress. Pada kasus, penyebab overload pasien adalah intake yang berlebih
disebabkan kesulitan dalam mematuhi aturan retriksi cairan.
Manifestasi klinis overload cairan yang dialami Ny. “Z” berupa pitting
edema dan ascites berhubungan dengan penurunan kemampuan ginjal dalam mere-
gulasi penyerapan dan haluaran elektrolit Na, sehingga menyebabkan retensi Na
yang lebih lanjut meningkatkan volume cairan ekstrasel. Manifestasi Ny. “Z”
berupa edema pada kaki sebelah kiri.
b. Intervensi dan implementasi
Pada diagnosa kelebihan volume cairan dan ketidak seimbangan cairan dan
elektrolit Ny. “Z” intervensi yang dilakukan yaitu manajemen cairan sedangkan
pada Tn. “S” intervensi yang dilakukan yaitu manajemen hipervolemia.

3. Pembahasan aplikasi evidence based practice

Salah satu masalah keperawatan dari Ny. “Z” dan Ny. “S” yang perlu
mendapatkan intervensi lebih adalah Risiko ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan dengan kelebihan volume cairan. Terjadinya kelebihan volume cairan
ini karena ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta
keseimbangan cairan dan elektrolit, sehingga menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah). Data yang didapatkan dari pasien dan hasil

47
pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien mengalami retensi cairan yang ditandai
dengan adanya pitting edema pada Ny. “Z” dan edema pada kaki kiri pada Tn. “S”.
Berdasarkan penelitian Diyah Candra Anita (2017) Tanpa adanya pembatasan
asupan cairan, akan mengakibatkan cairan menumpuk dan akan menimbulkan edema
di sekitar tubuh. Kondisi ini akan membuat tekanan darah meningkat dan
memperberat kerja jantung. Penumpukan cairan juga akan masuk ke paru-paru
sehingga membuat pasien mengalami sesak nafas. Oleh karena itu, pasien GGK
perlu mengontrol dan membatasi jumlah asupan cairan yang masuk dalam tubuh.(4)
Terapi untuk mengatasi kelebihan volume cairan pada Ny. “Z” dan Ny. “S”
adalah fluid restriction atau pembatasan cairan. Pembatasan cairan adalah pengaturan
asupan cairan sampai 1 liter perhari, ini dilakukan untuk meminimalkan risiko
kelebihan cairan. Cairan yang dikonsumsi pasien dibatasi dengan menjumlahkan urin
dalam 24 jam ditambah 600 ml (IWL) . Jumlah urin dalam 24 jam ditambah 600 ml
merupakan jumlah cairan yang dapat dikonsumsi pasien dan masih dapat ditoleransi
oleh ginjal pasien dalam 24 jam. Jumlah asupan cairan pasien baik cairan yang
diminum langsung ataupun yang dikandung oleh makanan (es krim, agar-agar, sup)
dapat di akumulasi secara langsung sebagai pemasukan cairan pasien.(5)
Pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi HD, harus menjalani
pengaturan asupan cairan sehingga berat badan yang diperoleh tidak lebih dari 1
sampai 2 kg diantara waktu dialisis dengan cara pembatasan cairan. Manfaat dari
pembatasan cairan adalah mencegah terjadinya kelebihan volume cairan yang tidak
dapat menyebabkan terjadinya edema paru, asites, dan komplikasi kardiovaskular
pada pasien hemodialisis.(6)
Dalam membatasi input dan output cairan pada pasien. Menurut penelitian
Istanti, (2013) pembatasan cairan merupakan salah satu terapi yang diberikan bagi
pasien penyakit ginjal tahap akhir untuk pencegahan, penurunan dan terapi terhadap
kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien. Jumlah cairan yang
ditentukan untuk setiap harinya berbeda bagi setiap pasien tergantung fungsi ginjal,
adanya edema dan haluaran urine pasien.(1)

48
 Intervensi lain terhadap pengurangan edema yaitu peninggian posisi kaki 30 0
dimana dapat membantu resusitasi jantung sehingga suplai darah keorgan-organ
penting dapat mengalir secara sempurna. Tujuan utama dari peninggian posisi ini
mencakup peningkatan suplai darah arteri ke ekstermitas bawah, pengurangan
kongesti vena, mencegah decubitus, pengurangan nyeri serta pemeliharaan integritas
kulit.
4. Pembahasan reflective practice
Tindakan keperawatan dalam mengatasi overload meliputi pemantauan TTV
(TD), berat badan, status hidrasi, pemantauan adanya edema, ascites, kolaborasi
pembatasan cairan dan pantau intake dan output.
Pemantauan tekanan darah menjadi salah satu intervensi utama dalam
penanganan klien dengan overload karena TD merupakan salah satu indikator adanya
peningkatan volume cairan intravaskuler. Peningkatan volume cairan berlebih pada
kompartemen intarvaskuler lebih lanjut akan menyebabkan perpindahan cairan dari
dalam pembuluh darah menuju jaringan interstisial tubuh. Oleh sebab itu, intervensi
pemantauan TD pada pasien gagal ginjal kronik sangat penting untuk memperkirakan
kemung-kinan terjadinya overload pada pasien
Intervensi selanjutnya yang dilakukan dalam mengatasi kelebihan cairan pada
pasien GGK adalah berupa pemantauan berat badan, edema atau ascites dan status
hidrasi. Perubahan berat badan secara signifikan yang terjadi dalam 24 jam menjadi
salah satu indikator status cairan dalam tubuh. Kenaikan 1 kg dalam 24 jam
menunjukkan kemungkinan adanya tambahan akumulasi cairan pada jaringan tubuh
sebanyak 1 liter. Pemantauan selanjutnya, berupa pemantauan adanya edema dan
ascites menun-jukkan adanya akumulasi cairan di jaringan interstisial tubuh yang
salah satu kemungkinan penyebabnya perpindahan cairan ke jaringan. Salah satu
pemicu kondisi tersebut adalah peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah
Sehubungan dengan tindakan kolaborasi, intervensi keperawatan dalam
menangani kelebihan cairan diantaranya adalah kolaborasi pembatasan intake cairan.
Pada pasien GGK pembatasan cairan harus dilakukan untuk menyesuaikan asupan

49
cairan dengan toleransi ginjal dalam regulasi (ekresi cairan), hal tersebut dikarenakan
penurunan laju ekresi ginjal dalam membuang kelebihan cairan tubuh sehubungan
dengan penurunan LFG. Pada pasien ginjal intake cairan yang direkomendasikan
bergantung pada jumlah urin 24 jam, yaitu jumlah urin 24 jam sebelumnya
ditambahkan 500-800 cc (IWL).
Overload cairan lebih lanjut dapat menimbulkan komplikasi berupa gagal
jantung, edema paru yang dapat berujung kematian. Oleh sebab itu, dibutuhkan
manajemen cairan berupa pembatasan cairan efektif dan efisien untuk mencegah
kompilkasi tersebut. Upaya untuk menciptakan program pembatasan cairan yang
efektif dan efisien, salah satunya dapat dilakukan melalui pemantauan intake output
cairan pasien selama 24 jam dengan menggunakan fluid intake output chart.
Pemantauan status hidrasi pada pasien GGK meliputi pemantauan intake output
cairan selama 24 jam dengan menggunakan chart intake output cairan untuk
kemudian dilakukan penghitungan balance cairan (balance positif menunjukkan
keadaan overload).

50
 BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan
Overload cairan lebih lanjut dapat menimbulkan komplikasi berupa gagal
jantung, edema paru yang dapat berujung kematian. Oleh sebab itu, dibutuhkan
manajemen cairan berupa pembatasan cairan efektif dan efisien untuk mencegah
kompilkasi tersebut. Upaya untuk menciptakan program pembatasan cairan yang
efektif dan efisien, salah satunya dapat dilakukan melalui pemantauan intake output
cairan pasien selama 24 jam dengan menggunakan fluid intake output chart.
Sehubungan dengan pentingnya upaya pemantauan intake output cairan pada
pasien gagal ginjal kronik, maka rumah sakit perlu menyediakan formulir
pemantauan intake output cairan yang sudah terstandarisasi. Hal tersebut diperlukan
untuk memfasilitasi perawat dalam memberikan intervensi keperawatan berupa
pemantauan intake output yang akurat, sehingga komplikasi overload cairan pada
pasien gagal ginjal kronik dapat diminimalisasi.
4. Saran
Untuk mempermudah dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan system perkemihan, perlu dibuat suatu acuan atau pedoman
aplikatif dalam pengembangan format asuhan keperawatan berdasarkan Teori
Adaptasi Roy. Untuk meningkatkan adaptasi pasien gangguan system perkemihan
terhadap perubahan status kesehatannya, perlu ditingkatkan penerapan intervensi
keperawatan berdasarkan pembuktian ilmiah.

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. Angraini F, Putri AF. Pemantauan Intake Output Cairan pada Pasien Gagal Ginjal
Kronik dapat Mencegah Overload Cairan. Jurnal Keperawatan Indonesia. 2016;19(3):152-60.
2. HUDA MM, SETYORINI D, PRISCILLA V, NAINGGOLAN A, AGUSTANTI D, HURIAH T.
TEORI ADAPTASI ROY & APLIKASINYA DALAM PROSES KEPERAWATAN.
3. Isroin L. Adaptasi Psikologis Pasien Yang Menjalani Hemodialisis. Jurnal EDUNursing.
2018;1(1):12-21.
4. Ayunda AR, Priyantini D. HUBUNGAN KEPATUHAN DIET DAN KUALITAS HIDUP
PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SIDOARJO. Prosiding HEFA (Health Events for All). 2017;1(1).
5. Faruq MH, Maliya A. Upaya Penurunan Volume Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal
Kronis: Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2017.
6. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, et al. Worldwide
access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. The Lancet.
2015;385(9981):1975-82.

52