FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN

Tanggal Masuk : Tanggal Asal ruang rawat : Ruang rawat

Pindah : selanjutnya :

Dokter yang merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diagnosis Utama : Perlu menjadi perhatian :

Alergi, Sebutkan :

MRSA

Diagnosis Sekunder : Alasan ppemindahan pasien :

1. 1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada

2.
3. perubahan
4. 2. Fasilitas : kurang memadai / membutuhkan
peralatan yang lebih baik
3. Tenaga : Membutuhkan tenaga yang lebih ahli /
jumlah tenaga kurang
4. Lain-lain, sebutan….
Metode pemindahan pasien :

Kursi roda Brankar

Tempat tidur

Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui Peralatan yang menyertai pasien

Ya saat pindah
mengenai alasan pemindahan *)
Portable O2
Tidak
 Kebutuhan l/mnt

Tanda coret pada pernyataan yangtidak sesuai Alat penghisap

Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, Ventilator
lengkapi tulisan berikut:
Bagging
Pasien :
Kateter urine
Ruangan :
NGT Pipa
infus

Keadan pasien saat pindah : Tekanan darah Suhu Nadi

Keadaan umum Pernapasan Status nyeri

Kesadaran

INFORMASI MEDIS Pendamping saat pasien pindah

Nama petugas:

Beri tanda pada kondisi yang paling Pemeriksaan fisik

sesuai :
Status generalisasi (Temuan yang signifikan)
Disabilitas
Kontraktur

Amputasi Ulkus
dekubitus

Paralisis

Status LOKalis (temuan yang signifikan)

Gangguan

Mental
Bicara
 Pendengaran
Penglihatan

Sensasi

Intinensia

Uirin Saliva

Alvi

Rasial yang dilakukan Rehabilitasi

Baik

Sedang

Buruk

Nama Pasien : NRM :

 Status kemandirian Man Butuh Tidak
diri bantuan dapat
melak
ukan

Aktifitas Berguling
di tempat
Duduk
kerja

Hygien Wajah, rambut, tangan

pribadi
Batang tubuh & perinenum

Ekstremitas bawah

Traktus digestivus

Traktus urinarius

Berpakai Ekstremitas atas

an
Batang tubuh

Ekstremitas bawah

Makan

Pergerak Jalan kaki

an
Kursi roda

Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah dilakukan (EKG, Lab., dll) :

Tindakan yang sudah dilakukan :

 Diet :

Rencana perawatan selanjutnya :

Terapi saat pindah :

N Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

0.

Makassar,

Dokter yang mengirim jam : Dokter yang menerima jam :

( ) ( )