PENYUSUNAN PEDOMAN

luwi - ped PMKP 26-27 feb

PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

1 Luwiharsih
Bidang Diklat KARS
 PENGERTIAN
 Pedoman :
 kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan;

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 hal (pokok) yg menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuat
 Buku Pedoman : buku yg digunakan sbg acuan
dalam melakukan sesuatu
 Panduan : petunjuk
 Buku Panduan : buku petunjuk 2
KEGIATAN PMKP
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance

luwi - ped PMKP 26-27 feb

PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,
FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja
 Pencatatan & pelaporan
3
 Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
 KEGIATAN PMKP
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis,
Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk

luwi - ped PMKP 26-27 feb

Manajemen, FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja,
Para Pimpinan RS, Tenaga profesi,
Staf)
 Evaluasi kontrak & perjanjian
lainnya
PDS
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja A
 Pencatatan & pelaporan
 Monitoring dan evaluasi kegiatan 4
PMKP
 T O SISTEMATIKA PEDOMAN
ON
C H
PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

luwi - ped PMKP 26-27 feb

3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
5
11. Penutup
 1. PENDAHULUAN
Pada pendahuluan ini agar di
uraikan/dijelaskan bahwa :

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 upaya PMKP adalah sejalan dengan
visi, misi, tujuan, nilai, moto RS
 upaya PMKP adalah merupakan
bagian dari Renstra RS  ada
keterkaitan antara upaya PMKP
6
dengan renstra RS
2. LATAR BELAKANG
 Agar diuraikan data-data capaian
indikator mutu dan insiden keselamatan

luwi - ped PMKP 26-27 feb

pasien baik di tingkat dunia, nasional
maupun di tingkat RS sendiri. Data-data
tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
 Selain data, bisa juga diuraikan
peraturan-perundangan yang mewajibkan
RS melaksanakan upaya PMKP 7
 3. TUJUAN
 Yang dimaksud tujuan disini adalah
tujuan dari upaya PMKP, bukan

luwi - ped PMKP 26-27 feb

tujuan dari buku pedoman
 Tujuan agar dapat menggambarkan
apa yg ingin dicapai RS
 Tujuan  lihat juga tujuan program
PMKP
8
 4. PENGERTIAN
 Peningkatan mutu &  Sentinel
keselamatan pasien  Kejadian Tidak

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 upaya peningkatan mutu Diharapkan,
 Keselamatan Pasien  Kejadian Nyaris Cedera,

 Clinical pathway  Kejadian Tidak Cedera,

 Indikator klinis  Kondisi Potensial Cedera

 Indikator manajemen  RCA

 Indikator sasaran  Risk Manajemen

keselamatan pasien  FMEA

9
 5. KEBIJAKAN
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan pelaporan upaya PMKP,
dimana Direktur RS terlibat/berperan
serta

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi.
 Ruang lingkup program
 Kebijakan/Strategi komunikasi :
 bagaimana program PMKP dapat
diketahui oleh front line staf dan juga
staf lainnya di RS,
 bagaiman program PMKP dapat 10
diketahui oleh pemilik/yang mewakili
pemilik RS
 5. KEBIJAKAN
 Quality improvement exposition/rewards
etc. penghargaan departemen, yang
telah melaksanakan kegiatan sangat

luwi - ped PMKP 26-27 feb

bagus
 Dukungan sistem informasi
 Confidentiality (data rekam medis
sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) pengumpulan
data klinis. 11
 5. KEBIJAKAN
• Kebijakan Alokasi sumberdaya
untuk program  sumberdaya

luwi - ped PMKP 26-27 feb

manusia dan dukungan teknologi
informasi.
• Kebijakan review dokumen
tahuan
• Kebijakan persetujuan program
PMKP . 12
 6. PENGORGANISASIAN
 Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani
program PMKP (Tim/Komite)  Uraian tugas, tata
hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan
dengan komite medis.

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Jelaskan juga bila ada staf pendukung program
(mis PIC pengumpul data, champoin-2)  uraian
tugas dan tata hubungan kerjanya dengan
Komite/Tim PMKP

 Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi,
peran dan dan tanggung jawabnya serta tata 13
hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP
 7. KEGIATAN PMKP
 Clinical Pathway  Perlu panduan khusus sendiri
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan
RS, Tenaga profesi, Staf)  Perlu panduan khusus
sendiri
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Perlu
panduan khusus sendiri
 Diklat PMKP  Perlu panduan khusus sendiri
 Program PMKP di unit kerja
 Program-2 spesifik

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI

& JELAS
 8. Metode yang digunakan

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP  buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiap
komponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality
improvement tool yang dipergunakan
DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Function or
Process
Design
Measure
Objective

dr Luwi - PMKP 14 Jan

Internal Database

Redesig Desig
n n
Improvement/
Innovation Asses
s
Improve Improvement
Priorities Comparative
16
Information
SIKLUS MUTU JCR
• What changes are to • Obyective
be made • Questions/Predictio
• Next cycle ns
• Plan to carry
out cycle (Who,
what, where
and when)
ACT PLAN

dr Luwi - PMKP 14 Jan

STUDY DO • Carry out
• Compare analysis of plan
data • Docoment
• Compare data to problems
prediction and
• Summarise what observatio 17
wass learned ns
• Begin
dr Luwi - PMKP 14 Jan
18
9. PENCATATAN & PELAPORAN
 Pencatatan  bagaimana proses pencatatan
kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator
mutu, dll
 Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja 

luwi - ped PMKP 26-27 feb

Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik
• Feed back data hasil analisa indikator mutu :
Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja
• Alur laporan IKP : unit kerja - Komite PMKP 
Direktur RS - Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

19
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

luwi - ped PMKP 26-27 feb

 Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
 Audit internal dan & eksternal

20