DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PERMINTAAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICALPRIVILEGE)
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

NamaATLM : MARYANI, A.Md.AK

NIP :
Unit Kerja : LABORATORIUM
Pendidikan Formal : D.III ATLM (AHLI TEHNOLOGI LABORATORIUM MEDIK)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan laboratorium dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis
(ClinicalPrivilege) Ahli Teknologi Laboratorium Medik berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Banda Aceh,19 Oktober 2019

Maryani,A.Md.AK

Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan

menjelaskan
Menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik, patofisiologi serta ilmu
pengetahuan tentang pemeriksaan laboratorium.
Tingkat kemampuan 2 (KnowsHow): Pernah melihat atau
didemonstrasikan
Menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada medical
laboratory reasoning dan problem solving (mampu memecahkan dan memberikan solusi
terhadap masalah kelaboratoriuman secara komprehensif dan terpadu).
Tingkat kemampuan3(Shows): Terampil melakukan atau terampil menerapkan
dibawah supervisi
Menguasai pengetahuan teori dan praktek/keterampilan ini termasuk latar belakang
biomedik, patofiologi dan ilmu pengetahuan tentang pemeriksaan laboratorium, serta
mampu mengambil keputusan yang tepat dalam pengelolaan pelayanan laboratorium
medik.
Tingkat kemampuan 4 (Does): Terampil melakukan
secara mandiri
Dapat memperlihatkan keterampilan nya tersebut dengan menguasai seluruh
teori,prinsip,prosedur standar,
interpretasi, dan penjaminan mutu. Mampu bekerja secara mandiri dalam menganalisis dan
memberikan alternative serta solusi dalam pemecahan masalah pemeriksaan laboratorium,
serta bertanggung jawab dan bersikap kritis atas hasil pemeriksaan laboratorium.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

TIDAK
KATEGORI DIMINTA DISETUJUI
DISETUJUI
NO KEWENANG KEWENANGANKLINIS
AN KLINIS
M DS TA TK
I Kemampuan Kemampuan melakukan pengambilan
A
mempersiap specimen sesuai prosedur yang tepat
kan dan A1 Pengambilan darah vena √ √
menganalisis
A2 Pengambilan darah kapiler √ √
bahan
biologis A3 Pengambilan darah arteri
A4 Pengambilan spesimen urine √ √
A5 Pengambilan specimen sel serviks
A6 Pengambilan specimen faeses √ √
Pengambilan spesimen sumsum
A7 tulang
A8 Pengambilan sampel cairan sendi
Pengambilan dan
A9
penanganan sampel cairan
pleura √ √
Pengambilan dan
A10
penganan specimen
sperma
Pengambilan √ √
A11
specimen
dahak/sputum
Pengambilans pesimen
A12
secret urethra/vagina
A13 Penanganan sampel cairan otak
A14 Pengambilan spesimens aliva
Kemampuan pengolahan specimen
B untuk
pengujian √ √
B1 Centrifugasi
Pembagian specimen sesuai √ √
B2 Peruntukan pengujian berikutnya
(Aliquoting)
B3 Pengawetan spesimen √ √
B4 Penyimpanan spesimen √ √
Penetapan prioritas √ √
B5 pemeriksaan
(Sito,penting,rutin, stabilitas
sampel)

C Kemampuan melakukan proses

pengujian
kalibrator, standard dan √ √
C1
bahan material kontrol
Penentuan dan Pemiliha √ √
C2
nalat/metode yang akan
 Pengaturan specimen √ √
C3
berdasarkan daftar kerja atau
log book

D TeknikPengujian

D1 Pengujian Analisis √ √
mikroskopis dasar

D1. Penggunaan dan √ √

1 Pemeliharaan mikroskop

Aplikasi teknik pengujian dengan

D1. mikroskop (Phasekontras, √ √
2 Fluorosensi,lapang pandang
gelap, palarisas idan inverted)
Identifikasi morfologi sel dan √ √
D1. elemen non seluler pada
3 sediaan miskrokopis
Prosedur pembuatan dan
pewarnaan :preparatolesan, √ √
D2 apusan dan preparat utuh serta
mampu mengidentifikasi
masalah dalam pewarnaan dan
melakukan
Pelaksanaantindakan perbaikan
pengujian dengan
D3
prinsip dasar pengukuran
Pengoperasian dan
D3. Pemeliharaan alat Spektroskopi
1 absopsi absopsi,
Spektroskopiemisi,spektroskopir
eflectometrisumber
Identifikasi dan turbidimetri
penganggu
D3. pada alat tersebut dan
2 tindakan perbaikan jika
diperlukan
Pelaksanaan pengujian
D4 dengan prinsip dasar
pengukuran elektrokimia
Pengoperasian dan
D4. Pemeliharaan alat Elektrodaion
1 selektif dan elektroda
konduktifitas
Identifikasi sumber penganggu
D4. pada alat tersebut dan
2 tindakan perbaikan jikadi
perlukan dengan prinsip dasar
Pengujian
D5 Elektroforesis dan Kromatografi

D5. Pengoperasian dan Pemeliharaan

1 alat elektroforesis dan
kromatografi
 Identifikasi sumber penganggu
D5. Pada alat tersebut dan
2 tindakan perbaikan jika
diperlukan
Kemampuan melakukan
D6 pengujian laboratorium dengan
prinsip dasar immunoassay
Pengoperasian dan Pemeliharaan
D6. Alat immunoassay yang umum
1 Pengujian dengan prinsip
D6. Immunoaglutinasi dan
2 Immunokromatografi
Pengujianu ntuk deteksi antigen
D6. Dan antibody
3
Identifikasi sumber penganggu
D6. pada alat tersebut dan
4 tindakan perbaikan jikadi
perlukan
Kemampuan melakukan
D7 pengujian laboratorium dengan
prinsip dasar penghitungan
partikel/ sel
Penghitungan sel/ partikel dengan
D7. Cara manual
1
D7. Pengoperasian dan
2 Pemeliharaan alat evaluasi sel
dara hotomatis
Identifikasi sumber penganggu
D7. pada alat tersebut dan
3 melakukan tindakan perbaikan
Pengujian yang
D8
berkaitandengan hemostasis:
mengetahui
D7.2 Pengoperasian dan
Pemeliharaan alat evaluasi sel
Identifikasi sumber penganggu
D7.3 pada alat tersebut dan
melakukan tindakan perbaikan
Pengujian yang berkaitan
D8
dengan hemostasis:
mengetahui
Kebutuhan tes dan tindakan
lanjutannya

Pengujian kualitatif dan

D9
kuntitatif dengan analisis
bikimiawi
D10 Identifikasi antigen dan
antibody pada sel darah merah
 Pengoperasian dan
Pemeliharaan
D10.1 Alat yang umum digunakan
untuk identifikasi antigen
antibody pada sel darah merah
Interpretasi phenotype dan
D10.2 genotipe

Perbedaan signifikan siklinis dari

D10.3 Antibody tersebut
D10.4 Analisis kompatibilitas
D11 Penyiapan produk darah

D11.1 Pengujian kesesuaian darah

donor dan patien
D11.2 Penyimpanan produk darah

D11.3 Evaluasi kualitas dari darah donor

Pengujian untuk deteksi bakteri
D12 dan
Jamur yang berdampak klinis
Isolasi dan identifikasi organisme
D12.1 yang berdampak klinis dari
bahan bahan biologis (termasuk
memilih media dan lingkungan
yang sesuai)

D12.2 Konfirmasi dengan teknik

pewarnaan, biokimiawi dan
serologi
Konfirmasi dengan teknik
D12.3
asamnukleat

D12.4 Aplikasi teknik instrumentasi

untuk deteksi dan identifikasi
organisme

D12.5 Identifikasi organisme yang

berdampak klinis pada
manusia

Pengujian kepekaan anti

D13
mikroba sesuai rekomendasi
CLSI
Pengujian Diagnostik molekuler
D14 dengan prinsip dasar sekuens
iasam nukleat

Pengoperasian dan
D14.1 Pemeliharaan instrument yang
umum digunakan
(Thermalcycler)
 Identifikasi sumber penganggu
D14.2 pada alat tersebut dan
melakukan tindakan perbaikan
jika diperlukan

Teknik preparasi jaringan untuk

D15 produksi paraffin untuk
pengujian mikroskopis
Pengoperasian dan
D15.1 Pemeliharaan instrument yang
umum digunakan (mikrotome)
Penilaian kualitas preparat dan
D15.2 melakukan tindakan perbaikan
jikadi perlukan
Pengoperasian dan Pemeliharaan
Instrument dasar dilaboratorium
D16 (Pipet, timbangan, autoclave,
biosafetycabinet, laminarairflow,
waterbath incubator dan lain
lain)

Pembuatan bahan/reagensia
D17 dengan berbagai konsentrasi
sesuai kebutuhan
E Pelaporandanvalidasihasil
E1 Pelaporan hasild alam forma √ √
E3 Pembacaan hasil pengujian √ √
II Interpretasi Hasil Hubungan antara hasil pengujian,
diagnosis, informasi klinis dan terapi √ √
A berdasarkan:Nilai rujukan,nilaikritis,
keterbatasan metode, hasil yang tidak
mungkin,kondisi klinis dan hasil
Penggabungan antara hasil pengujian √ √
B
dengan criteria pengendalian mutu
internal √ √
C Investigasi terhadap hasil yang tidak
III Penjaminan lazim
Pelaksanaan,Penilaian kelayakan hasil √ √
Mutu A proses serta melakukan tindakan
perbaikan dari pemantapan mutu
internal
Pelaksanaan,Penilaian kelayakan hasil √ √
B proses serta melakukan tindakan
perbaikan
√ √
C Identifikasi jenis jenis kesalahan
dalam pengujian laboratorium
Validasi/verifikasi alat metode dan atau
reagenmeliputi: Uji Presisisi, akurasi,
D
banding, korelasi, recovery, linieritas,
limit deteksi, nilairujukan
IV KeamananKerja √ √
A Penggunaan peralatan proteksi
personal di laboratorium medis
Aplikasi praktik higine dan √ √
B pengontrolan
infeksidi lingkungan kerja √ √
C Penggunaan alat alat safety dengan
baik
(Biosafetycabinet,sefetyshower,dll)
Pemilihan dan Penggunaan desinfektan √ √
D dan
Alat sterilisasi
Tindakan sesuai
darurat dengan di
kebakaran kebutuhan √ √
E
Lingkungan kerja

KETERANGAN:
M :Mandiri
DS :Dengan Supervisi
TA :Tidak Ada Alat
TK :Tidak Ada Kompeten
 REKOMENDASI KREDENSIAL MITRA BESTARI PATELKI
Nomor : 033/MBP-K/X/2019

DAFTAR ASESOR MITRABESTARI PATELKI

NO NAMA NO REGISTER SPESIALISASI TANDA TANGAN

1 DewiAfriyanti,A.Md.AK 2018.280481.067 Asesor

Kredensial

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MANDIRI26 DENGANSUPERVISI 3 TIDAKADA ALAT 1 TIDAKADA KOMPETENSI 0

Tanggal : 20 OKTOBER 2019

KeteranganRekomendasi :

Dari 74 Kewenangan Klinis yang terdapat dalam Surat Keputusan Musyawarah Nasional Kedelapan
Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik Indonesia (MUNAS VIII PATELKI ) No.09/MUNASVIII/5/2017
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) diminta 31 Kewenangan Klinis Profesi
ATLM untuk dilakukan Asesmen Kredensial. Berdasarkan proses asesmen kredensial yang dilakukan
terhadap
MARYANI ,A.Md.AK maka direkomendasikan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagai berikut:
DISETUJUI
a) 26Kewenangan Klinis dilakukan secara MANDIRI
b) 3Kewenangan Klinis dilakukan DENGAN SUPERVISI

B. TIDA KDISETUJUI
a) 1 Kewenangan Klinis TIDAK ADA ALAT
b) 0 Kewenangan Klinis TIDAK ADA KOMPETENSI

Mengetahui AsesorKredensial
Ka.SubKomite Kredensial DPW PATELKI ACEH
RS. TK IV IM 07.01LHOKSEUMAWE

( Safrizalwati,AMR ) (DEWI AFRIYANTI,A.Md.AK)

7