RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA

Jl Babarsari TB 16 No 13B Caturtunggal depok Sleman D.I. Yogyakarta Jl Babarsari TB 16 No 13B Caturtunggal depok Sleman D.I. Yogyakarta
Telp. [0274] 489118 Fax. [0274] 485903 Telp. [0274] 489118 Fax. [0274] 485903

IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

“KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN” “KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN”

Petunjuk Pengisian : Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban “Ya” jika petugas melakukan, 2. Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban “Ya” jika petugas melakukan,
atau “Tidak” jika petugas tidak melakukan atau “Tidak” jika petugas tidak melakukan
3. Isi identitas diri pasien pada kolom yang disediakan 3. Isi identitas diri pasien pada kolom yang disediakan

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau 1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? melihat gelang Anda sebelum memberikan obat?
2. Apakah perawat menanyakan tanggal lahir atau 2. Apakah perawat menjelaskan manfaat
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? pemasangan gelang?

Hanya diisi jika Anda dipasang infus Hanya diisi jika Anda dipasang infus
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau 1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? melihat gelang Anda sebelum memberikan obat?
2. Apakah perawat menanyakan tanggal lahir atau 2. Apakah perawat menanyakan nama anda atau
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? melihat gelang pada saat pemasangan infus?

Hanya diisi jika Anda diberikan tranfusi darah Hanya diisi jika Anda diberikan tranfusi darah
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau 1. Apakah perawat menanyakan nama Anda atau
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? melihat gelang Anda sebelum memberikan obat?
2. Apakah perawat menanyakan tanggal lahir atau 2. Apakah perawat menanyakan tanggal lahir atau
melihat gelang Anda sebelum memberikan obat? melihat gelang Anda sebelum memasukan darah?
Nama pasien : Tanggal lahir: Nama pasien : Tanggal lahir :

Terimakasih atas partisipasi Anda Terimakasih atas partisipasi Anda