BAB III

STUDI KASUS

Studi kasus dilakukan di Desa Kuripan Kidul kepada Ny. W yang berumur 29 tahun klien
adalah seorang ibu rumah tangga, beragama islam dan berkebangsaan indonesia. Pengkajian di
lakukan pada tanggal 8 Juni 2020 pukul 09.30 dirumah klien. Riwayat obstetri G0P2A0, proses
persaliannan normal dengan bantuan alat vakum, lama persalianan 8 jam masalah umur
kehamilan 37 minggu, HPL 5 juli 2020 TFU 34 cm Posisi janin teraba punggung sebelah kiri
presentasi kepala dan sudah masuk PAP.

PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama Klien : Ny. W....................... Nama Mahasiswa : Vanessa Salvadilah

Alamat : Kuripan Kidul.......... Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2020...........

Umur : 29............................. Diagnosa medik : -.......................

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga... HPHT : 28 September 2019

Agama : Islam........................ HPL / TP : 5 Juli 2020…………………...

Suku Bangsa : Jawa Indonesia Umur Kehamilan : 37 minggu…………………...

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN ( sehubungan dengan kehamilan.)

Mengapa ibu datang ke klinik ?

DS:
Ny W mengatakan pada saat dulu melahirkan anak pertama terjadi kendala bsaat
proses persalianan, bayinya terlilit plasenta dan harus di pacu dengan menggunakan
vakum, dilakukan epiostomi dan mendapatkan 15 jahitan luar dan dalam, pasien
mengatakan sedikit trauma dan khawatir menjelang persalinanya yang sekarang, pasien
mengatakan takut jika kejadian seperti persalianan yang pertama terulang kembali.
DO:

Pasien tampak gelisah wajah tampak tegang

TD: 110/70 mmHg
Suhu : 36º C
Nadi : 90x/mnt
RR : 18 x/mnt
HPHT 28 september 2019, dan perkiraan HPL 5 Juli 2020

DS: Ny W. Mengeluh kesulitan untuk tidur nyenyak karena kaki dan pingang terasa
pegal sering kali harus bergonta ganti / mengubah posisi tidurnya.
DO: Terdapat lingkaran hitam di bawah mata dan Pasien terlihat lesu
DS: Ny W mengatakan tidak tau penyabab di lakuakannya tindakan episiotomi dan apa
yang harus di lakuakan agar tidak di lakukakan tindakan tersebut. dan klien
mendapatkan informasi hanya dari puskesmas ketika memeriksakan kehamilannya
setiap bulan. Ny W mengatakan tidak pernah membaca buku tentang ibu hamil, maupun
buku pink (pemeriksaan antenatal).
DO : Pendidikan terakhir Ny W SMA

Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan kehidupan sehari-hari ?

Ny.W mengatakan Tidak menimbulkan perubahan pada kehidupan sehari-hari

Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?

Ny.W mengatakan semoga bayinya tetap sehat dalam kandungan dan dapat melahirkan
dengan lancar,selamat dan tidak kurang suatu apapun

Ibu tinggal dengan siapa ?

Ny.W tinggal bersama Suami dan anaknya

Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?

Ny. W mengatakan Keluarganya adalah bagian terpenting dari hidupnya

Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?

Ny.W mengatakan Keluarganya sangat memeperhatikan kesehatan dirinya dan juga

bayi dalam kandungannya

Apakah suami (orang dekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?

Ny.W mengatakan Suami selalu menemaninya pergi ke klinik

Rencana melahirkan dimana ?

Ny.W berencana untuk melahirkan Di Klinik

Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?

 Ny.W mengatakan akan memberikan asi ekskulsif kepada bayinya

Apakah ibu sudah di imunisasi ? Kapan, apa jenisnya ?

Imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali tanggal 5 juni 2020.................................

Apakah memelihara kucing ? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?

Ny.W mengatakan tidak memelihara kucing

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Kenyamanan, Istirahat, tidur.

Ketidak nyamanan.

Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?

Ya ……………………..tidak ……………………………………

Jelaskan Ny mengatakan cemas dengan kehamilannya dan menjelang

persalianan

Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?

Berisrirahat dan berdiam diri sejenak

Apakah hilang dengan pengobatan ?

Akan hilang tanpa adanya bantuan dari obat obatan

Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ?

Ny T mengatakan ingin diberi cara/tehnik untuk menenagkan diri supaya tidak

cemas dan tetap tenang

Istirahat – tidur
 Adakah gangguan untuk istirahat – tidur selama kehamilan ? Ya / Tidak. Bila
ya, jelaskan Ny W mengatakan menjelang melahirkan pola tidurnya terganggu
karena cemas dan takut selain itu pasien mengeluh pinggang terasa sakit tidur
pun tidak tergangu dan tidak nyaman karena harus berganti ganti posisi

Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat / tidur
yang cukup : Ny. W mengatakan jika kesulitan tidur ia mendengarka murotal di
handphone nya

Apakah hal ini berhasil ? sering / kadang-kadang/ jarang.

Apakah ibu suka tidur siang ? Ya / tidak

Bila ya berapa jam / hari ? ………………………………………

Hygiene Prenatal

Jelaskan cara mandi

Ny. W mandi seperti biasa

Berapa kali sehari 2x 1 hari

Bagaimana cara membersihkan gigi

Berapa kali sehari 3x 1 hari

Bagaimana keadaan kulit ibu ? kering / berminyak / normal.

Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu ?

Untuk muka …………….. badan, ………………perut……….

Keselamatan

Pergerakan

Adakah kesulitan berjalan ? Ya / Tidak

Bila Ya, Jelaskan ........................................................................................

 Bagaimana mengatasinya ...........................................................................

n Penglihatan

1) Adakah gangguan pengllihatan ? Ya / Tidak

Bila Ya, jelaskan ………………………………………………..

Berapa jauh gangguan tersebut ? ……………………………….

Bagaimana ibu cara mengatasinya ………………………………

Pendengaran

1) Adakah gangguan pendengaran ? Ya / Tidak

Bila Ya, Jelaskan …………………………………………………

2) Adakah menggunakan alat dengar ? Ya / Tidak

Cairan

Apakah ada perubahan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan? Meningkat /
menurun / tidak berubah

Jumlah ……8-10 gelas/ 2 liter.…………………………………………………………..

Minum apa yang disukai ?

Air / kopi / susu / teh / air buah, lain-lain

Minuman apa yang tidak di sukai Ny mengatakan tidak ada semua minunan ia sukai

Nutrisi

Gigi / mulut

Bagaimana keadaan gigi ibu ? baik / lubang / lain-lain………….

Apakah menggunakan gigi palsu ? ya / tidak

 Bila ya, atas / bawah..

Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ? Ya / tidak

Bila Ya, jelaskan ………………………………………………....

Adakah rasa sakit pada mulut ? Ya / tidak

Bila ya, jelaskan ..………………………………………………..

Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?

Ny.W mengatakan berat badannya sekarang meningkat.17 kg.

Nafsu makan

Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ? Ya / Tidak.

Bila Ya, jelaskan

Ny W mengatakan untuk porsi makanan tidak terlalu banyak, lebih banyak ngemil
seperti akan buah buahan, roti dan lain-lain.

makan untuk ibu ? Ya/ tidak

Bila ya, makanan apa…………… mengapa ……………………..

Melakukan diet khusus ?

Ya / Tidak

Bila Ya, apa saja ……………………………………………..

Masalah dengan diet tersebut, ya, tidak

Bila Ya, jelaskan ……………………………………………..

Gangguan status nutrisi ? Ya / tidak

Bila Ya, jelaskan ……………………………………………

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

Nasi + capcai

PAGI Susu

SIANG Nasi + ayam goreng

Sayur bening

Bakwan jangung
 Nasi putih+udang asam
manis
MALAM
Tumis buncis

Pisang

PERHITUNGAN KALORI YANG DI KONSUMSI IBU

DALAM 24 JAM

JUMLAH JUMLAH SELISIH JUMLAH KATEGORI

 YANG KALORI
KALORI YANG
DIBUTUHKA YANG MAKANAN
DIANJURKAN
N DIMAKAN
40-70 gram 143 gram 73 gram 40-70 gram Protein hewani

40-70 gram 143 gram 73 gram 40-70 gram Protein nabati

500 mg 1275 mg 775 mg 500 mg Dairy product

(kaya kalsium)

Expemilk

300-350 225 gram 45 mg 300-350

Nasi, roti sagu,

dll.

120 mg 120 mg
Makanan
mengandung
vitamin C.

250-500 gram 622 gram 122 gram 250-500 gram

Daun-daun

175 gram 200 gram 25 gram 175 gram Buah-buahan

dan sayur-
sayuran lain
7 gram
80 gram 87 gram 80 gram Lemak dan
minyak
lainnya.

Penilaian ibu tentang dietnya : sangat baik ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu )

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Komentar

Anjuran

Meningkatkan kalori ( )

Mengurangi lemak ( )

Mengurangi gula ( )

Menambah makanan berserat ( )

Menambah jumlah makanan ( )

Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil ( )

 ________________________________________________________________

Lain-lain :

________________________________________________________________

Eliminasi
BAB

Dalam kehamilan ini adalah perubahan tentang BAB ?

Ya, tidak, bila ya, jelaskan tidak ada perubahan BAB lancar dan normal

BAB lancar konsistensi lunak warna kuning segar tidak ada perdarahan.....

Bagaimana biasanya : Obstetri...................................................................................

Diare...........................................................................

Tidak..........................................................................

Berapa kali biasanya ....................................................................................

Jam berapa biasanya ....................................................................................

Apakah ibu menggunakan pencahar/ladisma :

Secara teratur / sering / kalau perlu / tidak pernah

Apakah ibu mengalami kesulitan BAB ? Ya, atau tidak .

Bila ya, apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB jelaskan.............

………………………………………………………………………………

Kandung kemih

Adakah kesulitan berkemih selama kehamilan ? ya / tidak. Bila ya, jelaskan ………………
…..Bagaimana mengatasinya.........................................................................
 Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ? Ya, tidak ......................

Bila Ya, jelaskan..................................................................................................

Bagaimana menanganinya...................................................................................

Seksual
Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri (ya/tidak) jelaskan Ny. Mengatakan bahwa
hubungan dengan suami harmonis

Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri ? ya, tidak, bila ya
jelaskan: Ny W mengatakan tidak ada masalah seksualitas dengan suami, semenjak hamil ia
mengurangi kegiatan hubungan suami istri

RIWAYAT OBSTETRI LALU, G …0.. P…2.. A…0…

Anak Ggn Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah

ke kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan nifas dan dan
laktasi keadaan
bayi

1.. Tidak Normal 8 jam Klinik Bayi tali Tidak ada Tidak
ada plasenta ada
 KELUARGA BERENCANA
n Kontrasepsi yang pernah digunakan Kb suntik

a Ada masalah dengan cara tersebut tidak ada

n Konrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang implan

Jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga 2 anak............................................

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: .................Baik...................;Kesadaran .......compos mentis........................

BB sebelum hamil ,,,,,,,,,,,46,,,,,,,,,,,Kg; BB sekarang :63.Kg; TB 155 cm

Tanda-tanda vital : TD .....110/70.............mmHg; Suhu.........36.....C

Nadi......90....x/mnt; RR........18............x/mnt

Pemeriksaan fisik head to toe

Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lessi,

Rambut : rambut hitam lurus, persebaran rambut merata dan bersih

Mata : simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik

Hidung : simetris, tidak ada pengeluaran darah maupun secret dari hidung

Mulut dan tenggorokan : keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak terdapat sianosis,
tidak ada karies gigi, dan tidak ada sariawan.tidak ada lesi atau masa pada tenggorokan
 Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran darah maupun serumen dari
lubang telinga

Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid

Dada : simetris, tidak di temukan pembesaran pada dada, bunyi jantung reguler, tidak
terdapat bunyi ronchi maupun wheezing,mamae simetris tidak ada benjolan, puting susu
menonjol, sudah ada pengeluaran colostrum

Payudara : Keadaan umum: Areola mengalami hiperpigmentasi, puting susu dikedua mamae
menonjol, Asi belum keluar, kolustrum keluar

Abdomen:

Leopold I : TFU 34 cm TFU = 34 cm

Leopold II : Teraba punggung disebalah kiri, ekstrimitas kanan

Leopold III : Persentasi kepala

Leopold IV : Masuk kepala

Taksiran Berat Janin.....2,85 kg................................

Genetalia: bersih, Ny w mengatakan tidak merasa gatal. Pengerluaran : Ny W mengatakan

tidak ada pengerluaran berupa darah, lendir, ataupun cairan keluar dari vagina

Hemorroid : .......(-/-).........

Ekstremitas : edema … (-/-)...., varises …(-/-)…

Integumen : Chloasma ............. (-/-)............

Striae........... (-/-)............

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Darah
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi

Hemoglobin 10.2 g/dL 12.0-16.0

Leukosit 12.700 /uL 4400-11300

Hematokrit 31.7 % 35-47

Eritrosit 3.60 Juta/dL 3.6-5.8

Trombosit 288.000 /uL 150.000-450.000

Indek eritrosit

MCV 82.0 Fl 80-100

MCH 27.0 Pg 26-34

MCHC 33.6 % 32-36

RDV-CV 12.2 % 11.5-14.5

Hematosis

Masa perdarahan/BT 4 Mnt 1-7

Masa pembekuan/CT 10 Mnt 9-17

Kimia klinik

Albumin 2.90 g/dL 3.5-5.0

AST(SGOT) 20 u/L 37’c 14-36

ALT(SGPT) 26 u/L 37’c 9-52

Fungsi jantung

LDH 579 u/L 240-480

Fungsi ginjal

Ureum 16.0 mg/dL 15-50

Kreatinin 0.69 Mg/dL 0.7-1.2

Karbohidrat
Gula darah sewaktu 130 Mg/dL <140

Elektrolit

Natrium(Na) 136 mEq/L 135-145

Akalium(K) 3.7 mEq/L 3.6-5.5

Klorida(CI) 100 mEq/L 98-107

Protein urin 1+ Mg/dl Negatif

Urine
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Bau Khas Khas

Volume 3.57 3.6-5.8

Blood Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

BIlirubin Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Netron Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Ph 5.2 4.5-8.5

Berat jenis 1.017 1.001-1.035

Leukosit Negatif 9-52

Mikroskoopis

Eritrosit 1/LPB /HPF 0-3/LPB

Leukosit 3 /LPB /HPF 0-5/LPB

Sel epitel 1/LPB /LPF 0-2/LPB

Silinder Negatif /LPF <140

Bakteri Negatif /LPF 135-145

Jamur Negatif /LPF 3.6-5.5

Kristal Negatif /LPF 98-107

Protein urin Negatif /LPF Negatif

Ca Oxalate /LPF

Ca Phospat /LPF

Asam urat kristal /LPF

/LPF

HasilUSG ……………………………………………………………....

THERAPY

Obat ………………………………………………………………
 ………………………………………………………………

……………………………………………………………

ANALISA DATA
No Sign Problem Etiologi
1 DS: Ansietas Krisis
Ny W mengatakan pada saat dulu situasional:
melahirkan anak pertama terjadi kendala pengalaman
saat proses persalianan, bayinya terlilit melahirkan yang
plasenta dan harus di pacu dengan kurang baik
menggunakan vakum, dilakukan
epiostomi dan mendapatkan 15 jahitan
luar dan dalam, pasien mengatakan
sedikit trauma dan khawatir menjelang
persalinanya yang sekarang, pasien
mengatakan takut jika kejadian seperti
persalianan yang pertama terulang
kembali.
DO:

Pasien tampak gelisah wajah tampak

tegang
TD: 110/70 mmHg
Suhu : 36º C
 Nadi : 90x/mnt
RR : 18 x/mnt
HPHT 28 september 2019, dan perkiraan
HPL 5 Juli 2020

2 DS: Ny W. Mengeluh kesulitan untuk Gangguan Ketidaknyamana

tidur nyenyak karena kaki dan pingang pola tidur n fisik
terasa pegal sering kali harus bergonta
ganti / mengubah posisi tidurnya.
DO: Terdapat lingkaran hitam di bawah
mata dan Pasien terlihat lesu

3 DS: Ny W mengatakan tidak tau Defisiensi kurangnya

penyabab di lakuakannya tindakan pengetahua keinginan untuk
episiotomi dan apa yang harus di n mencari
lakuakan agar tidak di lakukakan informasi- tidak
tindakan tersebut. dan klien mendapatkan mengetahui
informasi hanya dari puskesmas ketika sumber-sumber
memeriksakan kehamilannya setiap informasi.
bulan. Ny W mengatakan tidak pernah
membaca buku tentang ibu hamil,
maupun buku pink (pemeriksaan
antenatal).
DO :

Pendidikan terakhir Ny W SMA

Perioritas masalah:
Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional: pengalaman melahirkan yang kurang baik

Gangguan pola tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik

DefisienI oengetahuan berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk mencari informasi-

tidak mengetahui sumber-sumber informasi

INTERVENSI
No. NOC NIC
Dx
1 NOC: Tingkat Kecemasan NIC: Pengurangan
No Indikator I ER
Kecemasan
R
1 Tidak dapat 3 5 1.1 Gunakan pendekatan yang tenang dan
beristirahat
2 Perasaan gelisah 3 5 Meyakinkan
3 Wajah tegang 3 5
4 Perasaan takut 3 5 1.2 Kaji untuk tanda Verbal dan nonverbal
yang di
kecemasan
sampaikan
secara lisan 1.3 Identifikasi pada saat terjadi perubahan
5 Perasaan cemas 3 5
yang di sampaik Tingkat kecemasan
an secara lisan
1.4 Bantu pasien untuk mengartikulasi
Keterangan:
deskripsi yang realistis mengenai kejadian
1. Berat
yang akan datang.
2. Cukup berat
3. Sedang 1,5 Pahami situasi krisis yang terjadi dari
4. Ringan
Perspektif klien
5. Tidak ada
1.6 Ajarkan klien tehnik relaksasi untuk
 mengurangi kecemasan

1.7 Instruksikan klien untuk menggunakan

Teknik relaksaksi

2 NOC: Tidur NIC: Peningkatan tidur

No Indikator I ER 2.1 Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
R 2.2 Monitor/catat pola tidur pasien dan
1 Pola tidur 3 5 jumlah jam tidur
2 Kualitas tidur 3 5
4 Tidur yang 3 5 2.3 Monitor pola tidur pasien, dan catat
terputus kondisi fisik(misalnya apneu tidur, sumbatan
5 Nyeri/pegal 3 5 jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan dan
Keterangan:
frekuensi buang air kecil) dan atau
1. Sangat terganggu
psikologis (misalnya kecemasan dan
2. Banyak terganggu
ketakutan) keadaan yang menggangu tidur.
3. Cukup terganggu
2.4 Bantu untuk menghilangkan situasi stres
4. Sedikit tergangu
sebelum tidur
5. Tidak terganggu
2.5 Anjurkan pasien untuk memantau pola
tidur
2.6 Ajarkan pasien bagaimana cara
melakukan relaksasi otot autogenik

3 NOC: Pengetahuan melahirkan NIC: Persiapan melahirkan

No Indikator IR ER 3.1 Mengkaji tingkat pengetahuan klien
1 Tehnik relaksasi 3 5 mengenai kehamilannya
yang efektif 32. Instrusikan ibu akan langkah langkah
2 Tehnik posisi ya 3 5
yang akan diambil jika ingin menghindari
ng efektif
 3 Komplikasi 3 5 episiotomi, seperti pijat
potensial perineum,olahraga,kagel dan nutrisi yang
persalianan optimal
3.3 Memeberikan penkes tentang persiapan
melahirkan
3.4 Mengevaluasi respon klien setelah di
beri pendidikan kesehatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SOAP

Implementasi (pagi)
Tanggal/jam No. Implementasi Respon (SO) Paraf
Dx
8/06/2020 1 Melakukn S: Ny W memperkenalkan namanya
09.30 pendekatan yang dan bertanya kembali
tenang dan
O: Ny.W tampak kooperatif
Meyakinkan
(BHSP)

09.45 1 Mengkaji tanda S: Pasien mengatakan cemas menjelan

Verbal dan non g melahirkan dan takut dengan proses
verbal persalianan yang akan di jalani nanti,
kecemasan klien merasa khawatir bila kejadian m
elahirkan pada saat ia melahirkan ana
k pertama terulang lagi.
O: Pasien tampak gelisah dan wajah ta
mpak tegang

11.30 2 Memonitor pola t S: Pasien Mengeluh kesulitan untuk ti

idur pasien dan dur nyenyak karena kaki dan pingang
kondisi fisik terasa pegal
yang dapat O: Terdapat lingkaran hitam di bawah
 menganggu mata dan Pasien terlihat lesu
efensiensi tidur

12.00 2 Mengajarkan S: Pasien mengatakan besedia untuk

teknik relaksasi diajarkan tehnik relaksasi distraksi
distraksi O: Pasien mencoba mengikuti
instruksi yang diberikan dan pasien
melakukan teknik relaksasi distraksi
yang di ajarkan

13.00 3 Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan tidak tau apa

pengetahuan klie saja yang di lakukan jika ingin
n mengenai keha terhindar dilakukannya tindakan episi
milannya otomi,
O: Klien tampak bingung
13.15 3 Memeberikan pe S: Pasien mengatakan bersedia
nkes tentang pers mendengarkan penkes
iapan melahirkan O: Selama penkes klien tampak
memperhatikan apa yang di jelaskan

Evaluasi (sore)

Tanggal/jam No. SOAP Paraf

Dx

08/6/2020 1 S: Ny W. mengatakan masih cemas dan ketakutan

14.00
O: Klien masih tampak gelisah dan wajah tampak tegang

TD: 120/80 mmHg

Suhu : 36º C
Nadi : 90x/mnt
 RR : 18 x/mnt
A: masalah belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Tidak dapat beristirahat 3 5
2 Perasaan gelisah 3 5
3 Wajah tegang 3 5
4 Perasaan takut yang di 3 5
sampaikan secara lisan
5. Perasaan cemas yang d
i sampaikan secara lisa
n
P: Lanjutkan intervensi

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

14.00 2 S: Ny W. mengatakan masih kesulitan untuk tidur

nyennyak

O: lingkaran hitam di bawah mata masih terlihat

A: Masalah belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Pola tidur 3 5
2 Kualitas tidur 3 5
4 Tidur yang terputus 3 5
5 Nyeri/pegal 3 5
P: Lanjutkan intervensi

Monitor pola tidur pasien, dan kondisi fisik

14.15 3 S: Klien mengatakan sudah tau apa saja yang harus di

siapakan menjelang persalinan, tetapi belum
paham mengenai apa saja yang harus di perhatikan
ketika proses persalianan berlangsung agat tidak di
lakukan tindakan epiostomi dan jahitan yang
terlalu banyak.
 O: Klien tampak bingung

No Indikator IR ER
1 Tehnik relaksasi yang 3 5
efektif
2 Tehnik posis yang efekt 3 5
if
3 Komplikasi potensial 3 5
persalianan
A: Maalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Memberikan instruksi kepada ibu tentang langkah langka

h yang harus dilakukan untuk menghindari episiotomi,

Implementasi (sore)
Tangg No. Implementasi Respon (SO) Paraf
al/jam Dx
08/06/ 1 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan besedia untuk
2020 relaksasi nafas dalam diajarkan tehnik relaksasi nafas dala
14.10 m
O: Pasien mencoba mengikuti
instruksi yang diberikan dan pasien
melakukan teknik nafas dalam yang
di ajarkan
14.25 2 Monitor/catat pola tidu S: Ny W mengatakan masih sulit
r pasien dan jumlah jam untuk tidur nyenyak, dan hanya bisa
tidur tidur 2-3 jam saja

O: klien tampak lesu dan terdapat

lingkaran hitam di bawah mata

16.00 3 Memberikan instruksi k S: Klien mengatakan bersedia mend

 epada ibu tentang langk engarkan instruksi yang di anjurkan
ah langkah yang harus d O: Klien tampak mengerti apa yang
ilakukan untuk menghin sudah di jelaskan dan di instruksi
dari episiotomi. kan
Diantaranya:
1.Melakukan olahraga
rutin/senam kagel
2. Pijat perineum
3.Posisi yg benar saat
melahirkan
4.Mengatur pernafasan
kapan harus mengejan

Evaluasi (pagi)
Tangg No. SOAP Paraf
al/jam Dx
09/06/ 1 S: Ny W. mengatakan masih cemas dan ketakutan
2019 O: Klien masih tampak gelisah dan wajah tampak te
08.00 gang

TD: 105/80 mmHg

Suhu : 36,3º C
Nadi : 89x/mnt
RR : 18x/mnt
A: masalah belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Tidak dapat beristirahat 3 5
2 Perasaan gelisah 3 5
3 Wajah tegang 3 5
4 Perasaan takut yang di 3 5
sampaikan secara lisan
5. Perasaan cemas yang d
 i sampaikan secara lisa
n
P: Lanjutkan intervensi

Mengajarkan teknik Hipnotis 5 jari

08.00 2 S: Ny W. mengatakan masih kesulitan untuk tidur n

yennyak

O: lingkaran hitam di bawah mata masih terlihat

A: Masalah belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Pola tidur 3 5
2 Kualitas tidur 3 5
4 Tidur yang terputus 3 5
5 Nyeri/pegal 3 5
P: Lanjutkan intervensi

Monitor pola tidur pasien, dan kondisi fisik

08.00 3 S: Klien mengatakan sudah paham mengenai apa

saja yang harus di perhatikan ketika proses pe
rsalianan berlangsung agat tidak di lakukan ti
ndakan episiotomi dan jahitan yang terlalu ba
nyak.Ny W. mengatakan akan membaca-me
mbaca buku  tentang kehamilan

O: Klien tampak sudah paham tidak bingung lag

i

Klien dapat menyebutkan 3 dari 4 langkah untuk m

enghundari dilakukannya timdakan episiotomi

No Indikator IR ER
1 Tehnik relaksasi yang ef 3 5
ektif
2 Tehnik posis yang efekt 3 5
 if
3 Komplikasi potensial pe 3 5
rsalianan
A: Maalah sudah teratasi

P: Hentikan intervensi

Implementasi (pagi)
Tangg No. Implementasi SO Paraf
al/jam Dx

09/06/ 1 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan

2019 Hipnotis 5 jari besedia untuk diajarkan te
hnik hipnotis 5 jari
08.30
O: Pasien mencoba
mengikuti instruksi yang
diberikan dan pasien
melakukan teknik hipnotis
5 jari yang di ajarkan

09.00 2. Menganjurkan pasien unt S: klien mengatakan

uk memantau pola tidur
Kesulitan tidur berkurang
 klien sudah dapat tidur 4-5

jam dimalam hari.

O: Lingkaran hitam di
bawah mata

09.30 3. Mengevaluasi respon klie S: Klien mengatakan

n setelah di beri pendidik sudah mengetahui tetang l
an kesehatan angkah langkah yang akan
diambil jika ingin menghin
dari episiotomi, seperti pij
at perineum,olahraga,kagel
dan nutrisi yang optimal
O: Klien tampak sudah p
aham tidak bingung lagi

Evaluasi (Sore)

Tangg No. SOAP Paraf

al/jam Dx

12.15 1 S: Ny W. mengatakan kecemasannya berkurang.

Karena sudah mengetahi dan paham tentang
persipan melahirka dan langakah langkah yang
harus di lakukukan agar tidak di lakukan epiostomi
dan jahitan terlalu banyak. Dan klien juga sudah
paham apa yang harus di lakuakan untuk
mengurangi kecemasan.

O: Klien lebih tenang namun masih tampak tegang

 TD: 110/70 mmHg
Suhu : 36,5º C
Nadi : 90x/mnt
RR : 18 x/mnt
A: masalah teratasi sebagian

No Indikator IR ER
1 Tidak dapat beristirahat 4 5
2 Perasaan gelisah 4 5
3 Wajah tegang 4 5
4 Perasaan takut yang di 4 5
sampaikan secara lisan
5. Perasaan cemas yang d 4 5
i sampaikan secara lisa
n
P: Lanjutkan intervensi

Moni

12.15 2 S: Ny W. klien mengatakan Kesulitan tidur sudah

berkurang klien sudah dapat tidur 5-6 jam

jam dimalam hari.

O: Lingkaran hitam

O: lingkaran hitam di bawah mata masih terlihat

A: Masalah belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Pola tidur 4 5
2 Kualitas tidur 4 5
4 Tidur yang terputus 4 5
5 Nyeri/pegal 4 5
P: Lanjutkan intervensi

Monitor pola tidur pasien, dan kondisi fisik