Clinical Science Session (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A218116

**Pembimbing/ dr.Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad

INFILTRASI LEUKIMIA DI KANDUNG EMPEDU – PENAMPILAN

TIDAK BIASA LEUKIMIA LIMFOSITIK KRONIK YANG
TERSEMBUNYI

Adelya Dwi Asyifah, S.Ked* dr.Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN RADIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

INFILTRASI LEUKIMIA DI KANDUNG EMPEDU – PENAMPILAN

TIDAK BIASA LEUKIMIA LIMFOSITIK KRONIK YANG
TERSEMBUNYI

Oleh:
Adelya Dwi Asyifah
G1A218116

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN RADIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020

Jambi, Januari 2020

Pembimbing

dr.Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan
Clinical Science Session ini dengan judul “Infiltrasi Leukimia Di Kandung
Empedu – Penampilan Tidak Biasa Leukimia Limfositik Kronik Yang
Tersembunyi”.Laporan ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik
Senior di Bagian Radiologi RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi
Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan
dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada dr.Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad selaku pembimbing yang telah memberikan
arahan sehingga laporan Clinical Science Session ini dapat terselesaikan dengan
baik.
Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis. Sebagai
penutup semoga kiranya tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita khususnya dan bagi
dunia kesehatan pada umumnya.

Jambi, Januari 2020

Penulis
INFILTRASI LEUKIMIA DI KANDUNG EMPEDU –
PENAMPILAN TIDAK BIASA LEUKIMIA LIMFOSITIK
KRONIK YANG TERSEMBUNYI
Penulis: VSR Rao, R Watkins, AZ Kaleem, J Cooke dan K Wedgwood
Lokasi: Castle Hill Hospital, Cottingham, UK.
Kutipan: Rao VSR, Watkins R, Kaleem AZ, Cooke J, Wedgwood K. Infiltrasi
Leukimia Di Kandung Empedu – Penampilan Tidak Biasa Leukimia Limfositik
Kronik Yang Samar. JSCR. 2011 1: 7

ABSTRAK
Keterlibatan ekstramedullar dalam leukemia limfositik kronis tahap awal (CLL)
jarang terjadi. Kami melaporkan kasus pertama dari temuan insidentil tentang
infiltrasi kandung empedu pada pasien yang menjalani kolesistektomi untuk
pankreatitis dengan batu empedu tanpa riwayat CLL sebelumnya. Kasus ini
menegaskan kembali pentingnya menunjukkan spesimen kolesistektomi rutin
untuk pemeriksaan histopatologi dalam konteks presentasi yang tidak biasa ini.

PENGANTAR
Leukemia limfositik kronis (CLL), adalah jenis leukemia yang paling umum,
merupakan keganasan umum dari jaringan limfoid yang berasal dari sumsum
tulang. Hal ini ditandai oleh akumulasi limfosit monoklonal, biasanya dari tipe sel
B. Limfosit ganas menyebar dari sumsum tulang ke darah, kelenjar getah bening
dan organ lainnya. CLL dianggap sebagai limfoma limfositik kecil ketika kelenjar
getah bening terlibat, tetapi lapisan darah dan, khususnya, jumlah sel darah putih
normal. CLL berkembang lamban pada individu yang terkena selama bertahun-
tahun tanpa pengobatan.. Kami melaporkan kasus, seorang pria berusia 71 tahun
dengan CLL yang tidak sengaja ditemukan pada dinding kandung empedu setelah
dilakukan kolesistektomi laparoskopi tanpa ada riwayat CLL sebelum operasi.
PRESENTASI KASUS
Seorang pria 71 tahun menjalani kolesistektomi laparoskopi elektif setelah
episode pankreatitis dengan batu empedu. Pemulihan pasca operasi tidak lancar.
Riwayat medisnya termasuk penyakit jantung iskemik dan radioterapi radikal
untuk Ca prostat. Kandung empedu diterima terbuka dengan lumen kosong,
dengan adanya batu empedu telah dicatat pada saat operasi. Mukosa berwarna
hijau, seperti beludru dan permukaan serosal menunjukkan perlekatan kasar.
Dinding kandung empedu menebal pada 0,4 cm tetapi sebaliknya biasa-biasa saja.
Kandung empedu dibuat sampel sesuai standar, yaitu dengan menggunakan
bagian-bagian dari leher, fundus dan kepala. Bagian-bagian dari leher dan fundus
menunjukkan peradangan mukosa akut-kronis dengan erosi mukosa fokal.
Histologi dari bagian kepala kandung empedu menunjukkan infiltrat inflamasi
akut-kronis di dalam mukosa bersama dengan infiltrat limfoid padat pada dinding
kandung empedu (Gambar 1).

Hanya pusat germinal sesekali tampak. Limfositnya kecil, selain itu penampilan
monomorf, secara sitologis tidak biasa. Pewarnaan Imunohistokimia awal
menunjukkan bahwa infiltrat didominasi oleh sel-B (CD20 dan bcl-2 positif
dengan penanda sel-CD3 menghiasi populasi sel-T yang jauh lebih kecil yang
tersebar di dalamnya infiltrat), dikonfirmasi pada pewarnaan imunohistokimia
dengan penanda sel B CD20 (Gambar 2). Analisis lebih lanjut oleh Layanan
Diagnostik Keganasan Haematologis regional mengkonfirmasi fenotipe CLL
(CD10 negatif, bcl-l negatif, bcl-2 positif, CD5 positif, CD20 positif, CD23
positif, CD79 positif, bcl-6 samar-samar, CD27 samar-samar). Indeks pelabelan
Mib-1 adalah 5%.

Setelah penemuan CLL insidental pada dinding kandung empedu, pasien

menjalani evaluasi klinis lebih lanjut, yang mengesampingkan limfadenopati dan
hepatosplenomegali. Hapusan darah tepi menunjukkan garis keturunan myeloid
normal dengan limfosit ukuran kecil hingga sedang. Computed tomography pada
dada, perut dan panggul pada dasarnya normal, menunjukkan tidak ada bukti
hepatosplenomegali atau limfadenopati mediastinum, abdomen, dan panggul.
Biopsi sumsum tulang tidak dilakukan mengingat apusan darah tepi dan
pencitraan normal. Pada tinjauan hematologis satu tahun kemudian, pasien
mengalami trombositopenia. Biopsi sumsum tulang mengonfirmasi infiltrasi
sumsum oleh leukemia limfositik sel B kronis. Dengan tidak adanya gejala B,
diputuskan untuk menempatkan pasien pada tindak lanjut rutin.

DISKUSI
CLL terutama mengenai orang dewasa di kemudian hari dan ditandai oleh
proliferasi Limfosit B yang berhubungan dengan penekanan sistem kekebalan
tubuh, kegagalan tulang sumsum dan infiltrasi sel-sel ganas ke dalam organ. CLL
berasal dari sumsum tulang dan dapat menyebar ke darah dan organ sistem
hemopoietik. Pada stadium akhir, CLL dapat menyebar ke struktur non-
hemopoietik seperti hati, paru-paru, saluran pencernaan, kulit, sistem saraf pusat,
tulang, jantung, kelenjar adrenalin, dan ginjal (1). Bagian umum keterlibatan
ekstramedullary termasuk kelenjar getah bening dan limpa. Kasus awal yang tidak
biasa berupa CLL dengan infiltrasi ke dalam prostat, hipofisis, miokardium, tiroid,
paru-paru, dan orbit telah dilaporkan (2,3,4,5).

Keterlibatan ekstramedullary lebih sering terlihat pada pasien dengan leukemia

limfoblastik akut di mana tempat yang biasa diinfiltrasi yaitu sistem saraf pusat,
limpa, hati, kelenjar getah bening, ovarium dan testis. Keterlibatan kulit (leukemia
cutis) dan infiltrasi gingiva terlihat pada sekitar 10% pasien dengan leukemia
myeloid akut (6). Keterlibatan saluran gastrointestinal ekstramedullary relatif
jarang dan dilaporkan pada otopsi berkisar dari 5,7% hingga 13% dan sebesar
20% untuk kasus leukemia limfoblastik akut (7). Dalam salah satu seri otopsi
terbesar, Cornes dan rekannya mengevaluasi hampir 15.000 otopsi berturut-turut
dan mengidentifikasi 264 kasus leukemia. Tempat yang paling sering terlibat
adalah perut, ileum, dan kolon proksimal, sedangkan duodenum dan kolon distal
lebih jarang terkena (8).

Satu-satunya kasus keterlibatan kandung empedu oleh CLL yang telah diterbitkan
hingga saat ini di literatur yang ditinjau, menyangkut seorang wanita berusia 62
tahun yang menjalani kolesistektomi darurat untuk kolesistitis akut. Dia memiliki
riwayat sel-B Rai stadium IV kronis leukemia limfositik dan remisi parsial, telah
diobati dengan prednisolon dan chlorambucil. Histologi mengungkapkan infiltrasi
transmural kandung empedu dengan sel limfoid ukuran kecil, yang pada
imunohistokimia positif untuk CD20 dengan menyimpang dari ekspresi CD5 (9).
Kasus yang kami laporkan di sini merekapitulasi imuno fenotipe ini

Ini adalah kasus pertama yang dilaporkan dari keterlibatan kandung empedu oleh
CLL tanpa diagnosis CLL sebelumnya. Semua kasus dengan keterlibatan
ekstramedullary yang dilaporkan sebelumnya memiliki riwayat CLL. Pasien ini
kemudian dikonfirmasi memiliki sumsum tulang infiltrasi leukemis dengan CLL
dan tetap stabil tanpa gejala B. Kasus ini memperkuat perlunya membuat semua
spesimen kandung empedu untuk pemeriksaan histopatologis mengikuti
kolesistektomi rutin yang bertentangan dengan saran terbaru oleh beberapa
penelitian bahwa hal ini tidak diperlukan jika kandung empedu normal secara
makroskopis (10).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz J, Shamsuddin A. The effects of leukemic infiltrates in various

organs in chronic lymphocytic leukemia. Human Pathology 1981; 12:

432–440

2. Benekli M., Buyukasik Y., Haznedaroglu I. C., Savas M. C., Ozcebe O. I.

Chronic lymphocytic leukemia presenting as acute urinary retention due to

leukemic infiltration of the prostate. Annals of Hematology 1996; 73:143-

144

3. Applefeld MM, Milner SD, Vogorito RD, Shamsuddin AM. Congestive

heart failure and endocardial fibroelastosis caused by chronic lymphocytic

leukemia. Cancer 1980;46:1479-1484

4. Fain JS, Naeim F, Becker DP, Van Herle A, Yan-Go F, Petrus L, Vinters

HV. Chronic lymphocytic leukemia presenting as a pituitary mass lesion.

Cancer Journal of Neurological Sciences 1992; 19:239-242

5. Hyjek E, Isaacson PG. Primary B call lymphoma of the thyroid and its

relationship to Hashimoto’s thyroiditis. Human Pathology 1988; 19:1315-

1326

6. Turgeon ML. Clinical haematology: theory and procedures 2003; 4th edn.

Lippincott Williams & Wilkins, 266

7. Barcos M et al. An autopsy study of 1,206 acute and chronic leukemias

(1958 to 1982). Cancer 1987; 60:827-837

8. Cornes JS et al. Gastroduodenal ulceration and massive hemorrhage in

patients with leukemia, multiple myeloma, and malignant tumors of

lymphoid tissue. Gastroenterology 1961; 41:337-344

9. Chim CS, Loong F, Chung LP. Chronic lymphocytic leukaemia involving

the gall bladder. British Journal of Haematology 2001;115: 717

10. Darmas B, Mahmud S, Abbas A, Baker AL. Is there any justification for

the routine histological examination of straightforward cholecystectomy

specimens? Annals of the Royal College of Surgeons of England 2007;

89(3):238-241