Limfoma Plasmablastik yang Menyerupai Osteomielitis Femur pada

Individu Imunokompeten: Sebuah Laporan Kasus

Pendahuluan
Limfoma plasmablastik (PBL), menurut klasifikasi dari World Health
Organization (WHO) pada tahun 2016, ditandai dengan proliferasi difus
dari sel neoplastik besar yang secara morfologis menyerupai imunoblas B
dengan imunofenotipe sel plasma. Pasien yang menderita PBL sering
berada dalam kondisi imunokompromis yang mendasar terjadinya infeksi,
seperti HIV. Karena hubungannya yang kuat dengan HIV, diagnosis PBL
harus selalu disertai dengan kecurigaan terhadap infeksi HIV yang tidak
terdiagnosis.

Sementara PBL terkait HIV menyumbang sebagian besar diagnosis PBL,

ada semakin banyak kasus PBL yang dilaporkan pada populasi yang sehat.
Paling sering, kondisi ini muncul dengan lesi mukosa mulut. Namun, juga
dilaporkan keterlibatannya pada payudara, ovarium, saluran pencernaan,
kulit, dan tulang. Pada artikel ini, kami melaporkan kasus PBL yang
melibatkan otot paha femoris quadriceps anterior pada laki-laki lanjut usia
imunokompeten dan tidak terinfeksi HIV. Sepengetahuan kami, hanya ada
dua kasus PBL yang dilaporkan dengan keterlibatan jaringan lunak pada
pasien imunokompeten.

Presentasi Kasus
Pasien laki-laki berusia 58 tahun datang ke klinik bedah rawat jalan
dengan demam tinggi yang tidak terdokumentasi dan pembengkakan pada
paha kanan yang menyakitkan selama satu bulan. Dia memiliki riwayat
diabetes melitus yang dikontrol dengan diet dan pernah mengalami
tabrakan kendaraan bermotor (motor vehicle collision/MVC) pada tahun
2003 serta dilakukan open reduction and internal fixation pada tulang paha
kanan. Menurut pasien, dia berada dalam kondisi kesehatan yang biasa
sampai sebulan yang lalu ketika terjadinya pembengkakan, yang mana
sekarang melibatkan hampir seperlima dari paha, mulai berkembang pesat.
Dia juga melaporkan demam tinggi dan nyeri paha yang tajam dan tidak
menyebar, yang akan diperparah dengan ambulasi.

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya pembengkakan berukuran 10 x 15

cm pada aspek lateral anterior paha distal dengan restriksi ringan pada
gerakan sendi lutut. Kulit di atasnya berwarna merah, hangat, dan lembut
saat disentuh tanpa adanya perubahan kulit yang signifikan lainnya. Sisa
pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium
hitung darah lengkap menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih
(13.900/µL) dan trombosit (572.000/µL). Pemeriksaan radiologi femur
kanan menunjukkan pelat kompresi dinamis (dynamic compression
plates/DCP) dan hiperlusens pada jaringan di sekitarnya (Gambar 1).
Ultrasonografi dan MRI ekstremitas bawah kanan diperoleh, yang mana
menunjukkan temuan yang konsisten dengan abses dan adanya jaringan
nekrotik yang mungkin disebabkan oleh DCP yang ditempatkan setelah
MVC pada tahun 2003 (Gambar 2a, 2b). Rencana dibuat untuk
mengeringkan abses dan membuang jaringan nekrotik melalui insisi dan
drainase.

Insisi dan drainase tiba-tiba dihentikan karena insisi awal mengakibatkan

kehilangan banyak darah yang menyebabkan ketidakstabilan
hemodinamik. Pasien distabilkan dengan sembilan unit sel darah merah,
empat unit trombosit, dan empat unit plasma beku segar bersama dengan 1
gram kalsium glukonat. Sampel jaringan diambil untuk kultur dan
sensitivitas antibiotik serta histopatologi. Setelah prosedur yang tidak
berhasil, rasa sakit pasien membaik, tetapi jumlah darah terus
menunjukkan adanya proses infektif, sehingga tatalaksana dengan
antibiotik empiris pun dimulai.
Laporan histopatologi mengungkapkan tumor terdiri dari lembaran sel
atipikal yang memiliki inti vesikular dan sitoplasma eosinofilik. Di lokus,
sel-sel menunjukkan gambaran plasmacytoid yang menonjol dan area yang
nekrosis. Pewarnaan imunohistokimia spesimen positif untuk CD138,
MUMI, dan CD 56, serta negatif untuk CD20 dan ALK. CT-scan Pelvis
dengan kontras (Gambar 3) menunjukkan pembesaran kelenjar getah
bening inguinal kanan, komunal, internal, dan eksternal dengan sedikit
perubahan untai subkutan di paha kanan atas yang divisualisasikan. Rantai
Kappa dan Lambda bebas juga tercatat tinggi (masing-masing 70,3 mg/L
dan 52,6 mg/L). Serum LDH meningkat (1.456U/L) sementara
elektroforesis protein serum, uji rantai cahaya bebas, biopsi sumsum
tulang, survei tulang, kadar kalsium serum, panel besi, dan hasil apusan
darah tepi tidak menunjukkan hasil yang luar biasa. Profil hepatitis dan
HIV (HBsAg, DNA HBV, HCV Ab, HIV Ab) negatif. Dengan demikian,
diagnosis PBL dikonfirmasi. Pasien kemudian diberikan ECHOP
(etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, dan doxorubicin.
Pasien menyelesaikan enam siklus kemoterapi dengan perbaikan gejala
yang nyata. Namun, pasien tidak berhasil di-follow up setelah
menyelesaikan enam siklus kemoterapi disebabkan oleh masalah finansial
dan transportasi.

Pembahasan
PBL adalah bentuk agresif limfoma sel B besar yang menyebar. Penyakit
ini ditandai dengan ekspresi bertahap faktor transkripsi yang terkait dengan
diferensiasi plasmasitik, CD38, CD138, MUM1, Blimp1, dan XBP1,
dengan penurunan ekspresi CD20 dan PAX5. Meskipun kebanyakan kasus
terjadi pada pasien dengan HIV, infeksi EBV, atau pasien
imunokompromis, sekitar 35% subjek dalam meta-analisis baru-baru ini
terjadi pada individu imunokompeten. Rongga mulut adalah tempat yang
paling umum terkena PBL, diikuti oleh saluran pencernaan, kelenjar getah
bening, dan kulit. Sama seperti kasus limfoma lainnya, pasien biasanya
datang dengan gejala yang bergantung pada organ yang terkena, diikuti
dengan demam, penurunan berat badan, dan keringat malam (gejala B).
Karena PBL sangat jarang ditemukan, tidak mudah untuk menetapkan
rejimen kemoterapi yang dianggap sebagai pengobatan standar.
Tatalaksana yang diberikan termasuk CHOP (siklofosfamid, doksorubisin,
vinkristin, dan prednison), rejimen ECHOP atau CHOP-like regiments,
Hyper-CVAD-MA (siklofosfamid hyper-fractionated, vinkristin,
doksorubisin, deksametason, dan metotreksat dan sitarabin dosis tinggi),
CODOX -M/IVAC (siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin,
metotreksat/ifosfamid dosis tinggi, etoposida, dan sitarabin dosis tinggi),
COMB (siklofosfamid, Oncovin, metil-CCNU, dan bleomisin), dan
ECHOP infus (etoposida, prednison, vinkristin siklofosfamid, dan
doksorubisin). Prognosis pasien dengan PBL biasanya buruk dengan rata-
rata kelangsungan hidup keseluruhan antara enam dan 19 bulan, terlepas
dari status HIV-nya.

Hanya dua kasus PBL yang muncul sebagai massa jaringan lunak pada
pasien imunokompeten yang telah dipublikasikan sejauh ini. Kasus kami
unik karena terjadi pada otot paha, sedangkan dua laporan sebelumnya
yang dilaporkan sebagai PBL melibatkan lengan dan tumit. Selain itu, ini
adalah kasus pertama yang terjadi di lokasi penyisipan pelat DCP. Pasien
kami awalnya menunjukkan gejala sugestif osteomyelitis dari DCP yang
mungkin terinfeksi. Riwayat pasien, presentasi klinis, dan gambaran umum
dari lesi juga konsisten dengan diagnosis ini. Namun, biopsi jaringan
mengungkapkan diagnosis PBL. Salah satu diagnosis banding yang
penting dalam kasus kami adalah mieloma plasmablastik. Tidak adanya
keterlibatan sumsum tulang atau hiperkalsemia, disfungsi ginjal, dan CD56
positif pada pasien kami membuat diagnosis mieloma plasmablastik tidak
mungkin ditegakkan karena sebagian besar ahli menganggap ECHOP
sebagai tatalaksana lini pertama untuk PBL. Pasien ini memulai
tatalaksana dengan ECHOP selama enam siklus.
Kasus kami menyoroti pentingnya evaluasi histopatologis yang memadai
untuk diagnosis PBL yang akurat dan penatalaksanaan PBL yang tepat.
Dokter harus mengingat kemungkinan diagnosis ini dalam kasus seperti
itu. Singkatnya, kasus kami menegaskan peran penting kecurigaan klinis
awal PBL dan diagnosis yang benar dalam memilih pengobatan yang
paling tepat.

Kesimpulan
Diagnosis PBL membutuhkan tingkat kecurigaan dan perhatian yang
tinggi dari dokter umum dan ahli bedah ortopedi. Karena PBL adalah NHL
yang agresif, keterlambatan diagnosis dapat berdampak negatif pada
pengobatan dan kelangsungan hidup. Oleh karena itu, secara khusus, ahli
bedah ortopedi harus menyadari variasi dari penyakit ini, yang sering
disalahartikan sebagai abses jaringan lunak, osteomielitis, atau implan
yang terinfeksi, yang menyebabkan keterlambatan dalam evaluasi
diagnostik dan pengobatan yang paling tepat.

GAMBAR 1: gambaran rontgen femur kanan (tampilan AP)

menunjukkan DCP dan hiperlusens pada daerah sekitarnya.
GAMBAR 2: Gambaran MRI bagian koronal (a) dan aksial (b) paha
kanan atas menunjukkan kumpulan heterogen yang membungkus
tulang yang menggantikan otot-otot besar dan tanda edema ringan
pada otot adduktor magnus, brevis, dan longus.
GAMBAR 3: Gambaran CT-Scan pelvis dengan kontras menunjukkan
pembesaran inguinal kanan (panah merah) dan kelenjar getah bening
iliaka eksternal kanan (panah biru) dengan perubahan subkutan
ringan di paha kanan atas.