FORMAT IEP

A. IDENTITAS ANAK
Nama Lengkap :
TTL :
Alamat Rumah :
Alamat Sekolah :
Tingkat Pendidikan/Kelas:
Diagnosa :

B. PERFORMA/KEMAMPUAN SAAT INI

Kesehatan/kondisi fisik :
Kemampuan kognitif :
Perkembangan emosi :
Perkembangan social :
Perkembangan bahasa :

C. TUJUAN IEP: (tuliskan secara singkat untuk mengembangkan/mengurangi

perilaku apa)
Durasi Waktu Program : ….. Bulan/Tahun
Program dimulai dan : ….. s/d …..
berakhir (Tgl,bln,thn)
Tempat pelaksanaan :
program

D. TERAPI/PROGRAM (Pilih mana yang urgent, peralatan dan materi dilampirkan

tersendiri. Misalnya menggunakan token economy, maka dilampirkan tabel token
economy, reward, soal-soal u/evaluasi, alat peraga, dsb)

Kesehatan/Kondisi Fisik : Jelaskan secara detail bagaimana proses dan

tahapan yang dilakukan untuk meningkatkan
 aspek ini (alat, bahan, durasi waktu, materi,
reward, dsb)
Kemampuan Kognitif : Jelaskan secara detail bagaimana proses dan
tahapan yang dilakukan untuk meningkatkan
aspek ini (alat, bahan, durasi waktu, materi,
reward, dsb)
Perkembangan Emosi : Jelaskan secara detail bagaimana proses dan
tahapan yang dilakukan untuk meningkatkan
aspek ini (alat, bahan, durasi waktu, materi,
reward, dsb)
Perkembangan Sosial : Jelaskan secara detail bagaimana proses dan
tahapan yang dilakukan untuk meningkatkan
aspek ini (alat, bahan, durasi waktu, materi,
reward, dsb)
Perkembangan Bahasa : Jelaskan secara detail bagaimana proses dan
tahapan yang dilakukan untuk meningkatkan
aspek ini (alat, bahan, durasi waktu, materi,
reward, dsb)

E. EVALUASI PROGRAM (Jelaskan bagaimana cara menilai

perubahan/progress yang muncul, menyangkut: kapan, dimana, alat yang
dibutuhkan, dikatakan berjasil jika bagaimana)

Kesehatan/Kondisi Fisik :
Kemampuan Kognitif :
Perkembangan Emosi :
Perkembangan Sosial :
Perkembangan Bahasa :

Dibuat oleh

Coordinator IEP Orang Tua

(___________________) (___________________)
Guru Pendamping Guru Kelas Terapis

(___________________) (____________) (____________________)