MACULAR HOLE

Definisi

Terdapat lubang pada makula (MH) melibatkan fovea dari ILM hingga outer segment

Anamnesa

Usia>> 60 Th , jenis kelamin wanita>>, miopia, trauma, atau peradangan mata, idiopatik >>, trauma,
CVD, HTN, H/O histerektomi, laser, high myopia, retinal detachment? Metamorphopsia (distorsi
penglihatan sentral), kehilangan penglihatan sentral, atau skotoma sentral

PATOSISIOLOGI

Telah dihipotesiskan bahwa MHs disebabkan oleh traksi tangensial serta traksi vitreoretinal posterior
anterior dari hyaloid posterior pada parafovea. MHs tercatat sebagai komplikasi dari posterior
vitreous detachment (PVD) pada tahap awal.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan slit lamp dengan perhatian khusus pada makula penting dalam evaluasi kelainan ini
(Gambar 1). The Watzke-Allen sign can be used as a clinical test in cases of a suspected full thickness
macular hole by shining a thin beam of light over the area of interest. The patient would perceive

“break” in the slit beam in cases of a positive test.

Indirect opthalmoskop

Tanda-tanda

Tergantung pada stadium MH, bintik atau cincin berwarna subfoveal lipofuscin dapat dicatat. Dalam
kasus yang lebih lanjut, kerusakan makula sebagian atau seluruh ketebalan diamati.

Ada dua skema klasifikasi utama untuk lubang makula. Gass pertama kali menjelaskan pengamatan
klinisnya tentang evolusi lubang makula [4] :
Tahap 1 MH, atau MH yang akan datang, menunjukkan hilangnya depresi foveal.

Tahap 1A adalah detasemen foveolar yang ditandai dengan hilangnya kontur foveal dan bintik
berwarna lipofuscin.

Tahap 1B adalah detasemen foveal yang ditandai dengan cincin berwarna lipofuscin.

Tahap 2 MH didefinisikan oleh retakan ketebalan penuh dengan ukuran <400µm. Mungkin eksentrik
dengan "atap" lapisan dalam. Ini dapat terjadi berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah
Tahap 1 MHs. Penurunan lebih lanjut dalam ketajaman visual juga dicatat. Dalam kebanyakan kasus,
hyaloid posterior telah dipastikan masih melekat pada fovea pada analisis OCT.

Tahap 3 MH adalah perkembangan lebih lanjut ke lubang berukuran 400 m. Hampir 100% dari tahap
2 MH maju ke Tahap 3 dan penglihatan semakin menurun. Sebuah tepi makula keabu-abuan sering
menunjukkan manset cairan subretina. Hyaloid posterior terlihat terlepas di atas makula dengan
atau tanpa operkulum di atasnya ( Gambar 2 dan 3 ).

Tahap 4 MH ditandai dengan tahap 3 MH dengan detasemen vitreous posterior lengkap dan cincin
Weiss.

Diagnosa
Ini adalah diagnosis klinis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan slit
lamp dan dilatasi fundus. Dalam beberapa kasus, optical coherence tomography (OCT) berguna
dalam diagnosis dan pengelolaan kondisi ini. Penting untuk membedakan antara lubang makula full-
thickness versus lubang lamelar (kontur fovea tidak beraturan dengan defek pada fovea bagian
dalam) atau pseudohole (kontur foveal tidak teratur dengan tepi curam tanpa benar-benar tidak
adanya jaringan retina yang sering dikaitkan dengan membran epiretina) .

Baru-baru ini, The International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Group juga membentuk skema
klasifikasi traksi vitreomacular dan lubang makula berdasarkan temuan OCT [5] :

Adhesi vitreomakular (VMA): Tidak ada distorsi kontur fovea; ukuran area perlekatan antara hialoid
dan retina didefinisikan sebagai fokal jika </= 1500 mikron dan luas jika > 1500 mikron

Traksi vitreomakular (VMT): Distorsi kontur fovea yang ada atau perubahan struktural intraretina
tanpa adanya lubang makula dengan ketebalan penuh; ukuran area perlekatan antara hialoid dan
retina didefinisikan sebagai fokal jika </= 1500 mikron dan luas jika > 1500 mikron

Lubang makula full-thickness (FTMH): Cacat ketebalan penuh dari membran pembatas internal ke
epitel pigmen retina. Dijelaskan 3 faktor: 1) Ukuran -- diameter horizontal pada titik tersempit: kecil
(≤ 250 m), sedang (250-400 m), besar (> 400 m); 2) Penyebab -- primer atau sekunder; 3) Kehadiran
tidak adanya VMT

Fitur lain yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan termasuk deposit kuning di dasar lubang,
perubahan epitel pigmen retina di dasar lubang, dan membran epiretinal yang berdekatan dengan
lubang.

Machole1.jpg

Gambar 1: Foto klinis menunjukkan lubang makula dengan ketebalan penuh dengan tepi makula
keabu-abuan yang menunjukkan cairan subretina. Perhatikan perubahan epitel pigmen retina di
dasar lubang.
Gambar 2: Gambar tomografi koherensi optik dari lubang makula dengan operkulum di atasnya.
Deformitas klasik "berbentuk landasan" dari tepi retina dicatat karena edema intraretinal.

Machole3.jpg

Gambar 3: Lubang makula kecil dengan ketebalan penuh pada tomografi koherensi optik dengan
cairan intraretinal dan subretinal.

Prosedur diagnostic/ pemeriksaan penunjang

Tes laboratorium

Tidak ada tes laboratorium yang diindikasikan dalam kasus MHs idiopatik.

DD

Tampilan klinis MH cukup khas. Namun, membran epiretina dengan pseudohole, lamellar hole, dan
traksi vitreomakular juga harus dipertimbangkan. Edema makula sistoid, drusen subfoveal,
korioretinopati serosa sentral, atau distrofi makula vitelliform dewasa juga merupakan diagnosis
banding stadium 1 MH.

TERAPI

Pengobatan umum

Tahap klinis dan durasi MH adalah masalah yang paling penting dalam pengelolaan entitas ini.

Terapi medis

Secara umum, sebagian besar Tahap 1 MH dapat diikuti secara konservatif mengingat kemungkinan
penutupan spontan sekitar 50% [6] . Namun, jika pasien memiliki VMT simtomatik atau bahkan
lubang makula full-thickness dengan VMT terkait, beberapa mungkin mempertimbangkan salah satu
dari pilihan pengobatan berikut:
ocriplasmin intravitreal. Ada beberapa efek samping yang jarang dilaporkan sehubungan dengan
penggunaan obat ini termasuk perubahan elektroretinografi, subluksasi lensa, dan diskromatopsia.

Gas atau udara intravitreal.

Prognosa

Hasil visual setelah vitrektomi pars plana sangat baik.

Secara umum, ketajaman visual pra operasi yang lebih baik menghasilkan ketajaman visual pasca
operasi yang lebih baik.

Sejumlah kecil lubang makula dapat muncul kembali setelah penutupan yang sukses dengan operasi
awal [16] . Pemeriksaan mata yang cermat juga dianjurkan mengingat bahwa MHs bilateral pada
hingga 30% pasien. [2] Perhatian khusus harus diberikan pada antarmuka vitreoretinal, penipisan
makula involusional, dan defek jendela epitel pigmen retina karena ini merupakan faktor risiko untuk
perkembangan MH pada mata lainnya. Pasien tanpa PVD di mata sebelah memiliki risiko menengah
(hingga 28%) mengembangkan MH [3] , sedangkan pasien dengan PVD berada pada risiko rendah
untuk mengembangkan MH.

Pencegahan primer

Tidak ada tindakan pencegahan untuk MHs idiopatik. Vitrektomi pars plana belum terbukti efektif
dalam mencegah pembentukan MH.
AMD
PVD

Penyakit
Posterior Vitreous Detachment (PVD) adalah pemisahan antara korteks vitreous posterior dan
retina neurosensori, dengan kolaps vitreus anterior menuju dasar vitreous.

Patofisiologi
Vitreous melekat kuat pada retina di dasar vitreous, sebuah area berbentuk cincin yang
mengelilingi ora serrata (2mm anterior dan 4mm posterior). Vitreous juga melekat pada tepi
diskus optikus, makula, pembuluh darah retina utama dan beberapa lesi retina seperti
degenerasi kisi.

Epidemiologi

Prevalensi PVD meningkat dengan bertambahnya usia dan dengan panjang aksial mata. PVD
mempengaruhi sebagian besar mata pada dekade kedelapan kehidupan. Usia saat onset umumnya
pada dekade keenam hingga ketujuh dan pria dan wanita tampaknya sama-sama terpengaruh.

Faktor risiko

PVD terjadi lebih awal pada mata rabun, pada mata dengan penyakit inflamasi dan setelah trauma
tumpul atau operasi katarak (terutama bila ada kehilangan vitreus akibat pembedahan).

Diagnosa
Tanda dan gejala

Banyak pasien tidak menunjukkan gejala akut ketika PVD terjadi.

Gejala yang muncul meliputi fenomena entoptic seperti floaters, perubahan pola floaters dan
photopsias. Floaters adalah keluhan yang paling umum dan hasil dari kekeruhan vitreous seperti
darah, sel glial atau serat kolagen agregat robek dari margin diskus optikus. Mereka bergerak dengan
perpindahan vitreous selama gerakan mata dan menyebarkan cahaya insiden, yang memberikan
bayangan pada retina yang dianggap sebagai struktur abu-abu menyerupai "rambut", "lalat" atau
"jaring laba-laba". Floaters dapat berlanjut tanpa batas waktu meskipun biasanya secara bertahap
berkurang seiring waktu. Photopsias disebabkan oleh stimulasi fisik retina dari traksi vitreoretinal.
Mereka dilaporkan terjadi pada 50% dari PVD simtomatik dan biasanya terletak vertikal dan
temporal.

Perubahan dalam bidang visual perifer dapat menunjukkan ablasi retina.

Pemeriksaan fisik

Oftalmoskopi tidak langsung dengan lekukan sklera dan pemeriksaan slit lamp dengan lensa tiga
cermin adalah teknik yang lebih disukai untuk mengkonfirmasi PVD dan untuk menyingkirkan
robekan retina atau ablasi retina.

Adanya perdarahan atau pigmen vitreus dapat mengindikasikan robekan retina (15% pasien dengan
DPV simptomatik memiliki robekan retina, dibandingkan dengan 50% -70% pasien dengan
DPV+perdarahan vitreus). Jika perdarahan signifikan mengganggu pemeriksaan lengkap, tirah baring
dengan kepala 45º selama berjam-jam atau berhari-hari dengan tambalan mata bilateral opsional
dapat membantu mengembalikan transparansi untuk menyingkirkan robekan retina. Jika sumber
perdarahan tidak dapat ditemukan, pasien harus diperiksa ulang secara teratur dan sering dengan
vitrektomi yang dipertimbangkan untuk mengidentifikasi sumbernya.

Ekografi mungkin berguna dalam mendeteksi robekan retina dengan flap atau ablasi retina,
terutama jika perdarahan atau opasifikasi media lainnya membatasi visualisasi.

Pasien diberikan tindakan pencegahan kembali yang ketat dan sering diperiksa ulang dalam waktu 2-
6 minggu setelah presentasi untuk menilai kerusakan retina dengan PVD dalam evolusi.

Perbedaan diagnosa

Ablasi retina

Hyalosis asteroid/Synchysis scintillans

Sineresis vitreus

Peradangan vitreous (menular dan tidak menular)

Perdarahan vitreus

Amiloidosis vitreus

Limfoma sel besar okular

Pengelolaan

Pengobatan umum

Observasi dengan tindakan pencegahan ablasi retina yang ketat, dan pemeriksaan lanjutan untuk
menyingkirkan kerusakan retina. Vitrektomi dapat dipertimbangkan untuk perdarahan vitreus yang
tidak bersih, atau patologi yang mengancam penglihatan.

Terapi medis

Tidak ada terapi medis yang direkomendasikan untuk PVD.

Tindak lanjut medis

Setelah diagnosis PVD akut, pemeriksaan fundus dilatasi tindak lanjut harus dilakukan sekitar 1 bulan
sesudahnya. Ada kemungkinan robekan retina baru atau ablasi retina terjadi selama periode dinamis
ini. Rekomendasi ketat untuk tindak lanjut segera diberikan kepada pasien untuk onset fotopsia
berulang dengan peningkatan floaters.

Operasi
Tidak ada indikasi pembedahan untuk PVD rutin. Jika terdapat PVD parsial yang menyebabkan
sindrom traksi vitreomakular yang mengancam penglihatan, vitrektomi pars plana dengan
pengelupasan membran dapat diindikasikan.

Tindak lanjut bedah

Jika pembedahan dilakukan, interval tindak lanjut yang direkomendasikan adalah hari 1, minggu 1,
bulan 1 dan bulan 3. Pemindaian OCT serial direkomendasikan untuk menilai keberhasilan anatomi
dan korelasi dengan hasil ketajaman visual.

Komplikasi

PVD kadang-kadang dikaitkan dengan perdarahan vitreous, robekan retina dan ablasi retina. Ini
harus disingkirkan selama pemeriksaan fundus yang melebar pada pasien dengan PVD. Komplikasi
jangka panjang mungkin termasuk traksi vitreo-makula, lubang makula pipih, lubang makula
ketebalan penuh dan membran epiretinal.

Prognosa

Prognosis visual umumnya baik dengan PVD.