PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 21 KOTA SERANG
Jalan Komplek Taman Pesona Taktakan – Kota Serang
Email : smpn21kotaserang@ymail.com

No. Form : Jumlah Halaman : Tanggal Terbit : Revisi Ke :

02/Audit Standar Penilaian 1 dari 1 Halaman 19 Agustus 2019 0

NAMA FORMULIR
Audit Pelaksanaan Standar Penilaian

Hasil Deskripsikan Secara Detail Hasil

NO Aktivitas/Dokumen yang harus diamati
Pengamatan
Ya Tidak
1 Apakah guru penanggungjawab pembiasaan
memiliki SK sebagai penanggungjawab
pembiasaan dan surat instruksi penyusunan
rencana pembiasaan

2 Apakah guru memiliki prosedur, instruksi kerja,

pembiasaan

3 Apakah guru memahami prosedur, instruksi kerja,

yang digunakan untuk pelaksanaan pembiasaan

4 Apakah guru menghadiri sosialisasi prosedur,

instruksi kerja, yang digunakan untuk pelaksanaan
pembiasaan ( Cek Daftar Hadir Sosialisasi dan
Deklarasi)

5 Apakah prosedur, instruksi kerja pembiasaan

ditempel diruang guru sehingga mudah untuk
dilihat

6 Apakah guru memiliki dokumen rekaman

pelaksanaan pembiasaan berupa :

Rencana Pembiasaan

Dokumentasi pembiasaan ( cek group sosmed

sekolah tempat publikasi dokumentasi
pembiasaan)

Dokumen Analisis hasil pembiasaan

7 Amati apakah program pembiasaan telah mampu

memunculkan sikap positif secara konsisten pada
siswa

Rekomendasi Auditor :

Tanggal Peninjauan Ulang Kesepakatan Pelaksanaan Rekomendasi Auditor :

Rekomendasi Auditor Setelah Peninjauan Ulang :

Mengesahkan :
Kepala sekolah Ketua TPMPS

BOHARI MUSLIM, M.Pd RIDWAN, S.Ag

NIP .19730604 200003 1 008 NIP.19750605 200801 1 008