PERMOHONAN KERINGANAN UKT MAHASISWA BARU UNIVERSITAS

NEGERI MEDAN

Kepada : Yth
Rektor Universitas Negeri Medan
Medan, Sumatera Utara

Yang bertanda tangan di bawah ini

Kami orang tua Mahasiswa Baru Universitas Negeri Medan dari :
Nama Mahasiswa : Juan Samuel Simanjuntak
NIM : 4183331016
Fakultas/Jurusan :FMIPA / Pendidikan Kimia
Jalur Masuk : MANDIRI
Besarnya UKT/ Kategori : Rp. 7.500.000,-/ 7
No. Hp : 0822-6062-7303
Mengajukan Permohonan untuk keringanan/ pengurangan UKT dengan alasan sebagai
berikut:
1. Gaji orang tua laki-laki Rp. 1.800.000,-
2. Gaji orang tua perempuan Rp. 4.923.500,-
3. Total tanggungan 3 Anak
a. Anak pertama : Belum Bekerja
b. Anak Kedua : Belum Bekerja
c. Anak Ketiga : Mahasiswa Baru Universitas Negeri Medan
4. Pengeluaran melebihi pendapatan dikarenakan biaya kuliah per-Semesternya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Penghasilan Orang tua
2. Fotocopy kartu keluarga
3. Surat Keterangan Lainnya
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Medan, 28 MEI 2019

Pemohon,

James Simanjuntak SH