LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI AKUT) PADA Tn. T

DI RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

Disusun Oleh:

Nama : Haris Faturrokhman

NIM : 202012031

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

Hipertensi

A. PENGERTIAN
1. Pengertian Kenyamanan
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa
sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial
(Keliat, Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015).
Kenyamanan menurut (Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:
a. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.
b. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa
nyaman yang dirasakan didalam atau dengan lingkungannya
c. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa
nyaman dengan situasi sosialnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman
Menurut Potter & Perry (2006) yang dikutip dalam buku (Iqbal Mubarak, Indrawati, &
Susanto, 2015) rasa nyaman merupakan merupakan keadaan
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan
yang dapat meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah
terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara holistic
yang mencakup empat aspek yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
b. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri seorang
yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat telah memberikan
kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.
3. Pengertian Gangguan Rasa Nyaman
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang nyaman dan
sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan sosialnya
(Keliat dkk., 2015).
Menurut (Keliat dkk., 2015) gangguan rasa nyaman mempunyai batasan
karakteristik yaitu: ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur, gatal, gejala
distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas dengan
keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan situasi, merasa
hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, dam takut.
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang
senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual,
lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejala dan tanda
minor mengeluh mual (PPNI, 2016).
4. Jenis Gangguan Rasa Nyaman
Menurut (Mardella, Ester, Riskiyah, & Mulyaningrum, 2013)
Gangguan rasa
nyaman dapat dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh
ketidaknyamanan dan merasakan sensasi yang tidak nyaman,
tidak menyenangkan selama 1 detik sampai dengan kurang dari
enam bulan.
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman
dengan adanya sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun
waktu yang lebih dari enam bulan.
c. Mual
Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami
sensai yang tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan,
area epigastrium atau pada seluruh bagian perut yang bisa saja
menimbulkan muntah atau tidak.
5. . Definisi Hipertensi

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten

dengan tekanan sistolik di atas 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di

atas 90 mmHg. Populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan

sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg (Aspiani, 2016 :

211). Sedangkan menurut Kushariyadi (2008) menyatakan bahwa

hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan

tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka

kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas). Menurut WHO,

batasan tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg,

sedangkan tekanan darah ≥ 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi.

Batasan WHO tersebut tidak membedakan usia dan jenis kelamin (Udjianti,

2010 : 101). Kaplan memberikan batasan hipertensi dengan memperhatikan

usia dan jenis kelamin (Udjianti, 2010 : 101- 102).

a. Pria berusia < 45 tahun, dikatakan hipertensi bila tekanan

darah pada waktu berbaring ≥ 130/90 mmHg.

b. Pria berusia > 45 tahun, dikatakan hipertensi bila tekanan

darahnya > 145/95 mmHg.

c. Wanita, hipertensi bila tekanan darah ≥ 160/95 mmHg

Perjalanan penyakit hipertensi sangat perlahan dan mungkin klien tidak menunjukkan

gejala selama bertahun-tahun sampai terjadi kerusakan organ yang bermakna (silent killer).

Hipertensi merupakan penyakit akibat gangguan sirkulasi darah yang masih menjadi masalah

dalam kesehatan di masyarakat. Semakin tinggi tekanan darah semakin besar resikonya (Price

& Wilson, 2006). Bila klien kurang atau bahkan belum mendapatkan penatalaksanaan yang

tepat dalam mengontrol tekanan darah, maka angka mordibitas dan mortalitas akan semakin

meningkat dan masalah kesehatan dalam masyarakat semakin sulit untuk diperbaiki.
 B. ETIOLOGI

Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi 2 golongan (Ardiansyah M., 2012) :

1) Hipertensi primer (esensial)

Hipertensi primer adalah hipertensi esensial atau hiperetnsi yang 90% tidak diketahui penyebabnya.
Beberapa faktor yang diduga berkaitan dengan berkembangnya hipertensi esensial diantaranya :

a) Genetik
Individu dengan keluarga hipertensi memiliki potensi lebih tinggi mendapatkan penyakit
hipertensi.
b) Jenis kelamin dan usia
Lelaki berusia 35-50 tahun dan wanita yang telah menopause berisiko tinggi mengalami
penyakit hipertensi.
c) Diit konsumsi tinggi garam atau kandungan lemak. Konsumsi garam yang tinggi atau
konsumsi makanan dengan kandungan lemak yang tinggi secara langsung berkaitan dengan
berkembangnya penyakit hipertensi.
d) Berat badan obesitas
Berat badan yang 25% melebihi berat badan ideal sering dikaitkan dengan berkembangnya
hipertensi.
e) Gaya hidup merokok dan konsumsi alkohol
Merokok dan konsumsi alkohol sering dikaitkan dengan berkembangnya hipertensi karena
reaksi bahan atau zat yang terkandung dalam keduanya.

2) Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder adalah jenis hipertensi yang diketahui penyebabnya. Hipertensi sekunder
disebabkan oleh beberapa penyakit, yaitu :

a) Coarctationaorta, yaitu penyempitan aorta congenital yang mungkin terjadi beberapa tingkat
pada aorta toraksi atau aorta abdominal. Penyembitan pada aorta tersebut dapat menghambat
aliran darah sehingga terjadi peningkatan tekanan darah diatas area kontriksi.
b) Penyakit parenkim dan vaskular ginjal. Penyakit ini merupakan penyakit utama penyebab
hipertensi sekunder. Hipertensi renovaskuler berhubungan dengan penyempitan
c) Satu atau lebih arteri besar, yang secara langsung membawa darah ke ginjal. Sekitar 90% lesi
arteri renal pada pasien dengan hipertensi disebabkan oleh aterosklerosis atau fibrous dyplasia
(pertumbuhan abnormal jaringan fibrous). Penyakit parenkim ginjal terkait dengan infeksi,
inflamasi, serta perubahan struktur serta fungsi ginjal.
d) Penggunanaan kontrasepsi hormonal (esterogen). Kontrasepsi secara oral yang memiliki
kandungan esterogen dapat menyebabkan terjadinya hipertensi melalui mekanisme renin-
aldosteron-mediate volume expantion. Pada hipertensi ini, tekanan darah akan kembali
normal setelah beberapa bulan penghentian oral kontrasepsi.
e) Gangguan endokrin. Disfungsi medulla adrenal atau korteks adrenal dapat menyebabkan
hipertensi sekunder. Adrenal- mediate hypertension disebabkan kelebihan primer aldosteron,
kortisol, dan katekolamin.
f) Kegemukan (obesitas) dan malas berolahraga.
 g) Stres, yang cenderung menyebabkan peningkatan tekanan darah untuk sementara waktu.
h) Kehamilan
i) Luka bakar
j) Peningkatan tekanan vaskuler
k) Merokok.
Nikotin dalam rokok merangsang pelepasan katekolamin. Peningkatan katekolamin
mengakibatkan iritabilitas miokardial, peningkatan denyut jantung serta menyebabkan
vasokortison yang kemudian menyebabkan kenaikan tekanan darah.

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Nurarif A.H., & Kusuma H., 2016) :

a) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari140 mmHg dan atau tekanan
diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
b) Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan distolik lebih besar dari 160 mmHg da tekanan
diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada
(Nurarif A.H., & Kusuma H., 2016):

1) Elastisitas dinding aorta menurun

2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3) Kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan
volumenya
4) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh
darah perifer untuk oksigenasi.
5) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.

C. MANIFESTASI KLINIK

Menurut Tambayong (dalam Nurarif A.H., & Kusuma H., 2016), tanda dan gejala pada hipertensi
dibedakan menjadi :

1) Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain
penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan darah tidak teratur.

2) Gejala yang lazim

Seing dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan.
Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.

Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :

a) Mengeluh sakit kepala, pusing

b) Lemas, kelelahan
c) Sesak nafas

d) Gelisah

e) Mual

f) Muntah

g) Epistaksis

h) Kesadaran menurun

D. KOMPLIKASI

Menurut Ardiansyah, M. (2012) komplikasi dari hipertensi adalah :

1) Stroke

Stroke akibat dari pecahnya pembuluh yang ada di dalam otak atau akibat embolus yang terlepas dari
pembuluh nonotak. Stroke bisa terjadi pada hipertensi kronis apabila arteri-arteri yang memperdarahi
otak mengalami hipertrofi dan penebalan pembuluh darah sehingga aliran darah pada area tersebut
berkurang. Arteri yang mengalami aterosklerosis dapat melemah dan meningkatkan terbentuknya
aneurisma.

2) Infark Miokardium

Infark miokardium terjadi saat arteri koroner mengalami arterosklerotik tidak pada menyuplai cukup
oksigen ke miokardium apabila terbentuk thrombus yang dapat menghambat aliran darah melalui
pembuluh tersebut. Karena terjadi hipertensi kronik dan hipertrofi ventrikel maka kebutuhan okigen
miokardioum tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.

3) Gagal Ginjal

Kerusakan pada ginjal disebabkan oleh tingginya tekanan pada kapiler-kapiler glomerulus. Rusaknya
glomerulus membuat darah mengalir ke unti fungsionla ginjal, neuron terganggu, dan berlanjut
menjadi hipoksik dan kematian. Rusaknya glomerulus menyebabkan protein keluar melalui urine dan
terjadilah tekanan osmotic koloid plasma berkurang sehingga terjadi edema pada penderita hipertensi
kronik.

4) Ensefalopati

Ensefalopati (kerusakan otak) terjadi pada hipertensi maligna (hipertensi yang mengalami kenaikan
darah dengan cepat). Tekanan yang tinggi disebabkan oleh kelainan yang membuat peningkatan
tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang intertisium diseluruh susunan saraf pusat.
Akibatnya neuro-neuro disekitarnya terjadi koma dan kematian.
F. PATHWAY

Gangguan rasa nyaman

 F. PENATALAKSANAAN

Menurut Kemenkes RI (2013) penatalaksanaan hipertensi adalah untuk menurunkan risiko penyakit
kardiovaskuler dan mortalitas serta morbilitas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan
mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolic dibawah 90 mmHg dan
mengontrol faktor risiko.

Ada dua cara yang dilakukan dalam pengobatan hipertensi :

a. Penatalaksanaan Non Farmakologis

Penatalaksanaan non farmakologis dengan modufikasi gaya hidup sangat penting dalam mencegah
tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dalam mengobati tekanan
darah tinggi. Penatalaksanaan hipertensi dengan non farmakologis terdiri dari berbagai macam cara
modifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah yaitu :

1) MakanGiziSeimbang

Prinsip diet yang dianjurkan adalah gizi seimbang : makan buah dan sayur 5 porsi per-hari, karena
cukup mengandung kalium yang dapat menurunkan tekanan darah. Asupan natrium hendaknya
dibatasi dengan jumlah intake 1,5 g/hari atau 3,5-4g garam/hari. Pembatasan asupan natrium dapat
membantu menurunkan tekanan darah dan menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler.

2) Menurunkankelebihanberatbadan

Penurunan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja
jantung dan volume sekuncup juga berkurang. Upayakan untuk menurunkan berat badan sehingga
mencapai IMT normal.

3) Olahraga

Olahraga secara teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung. Olahraga secara teratur selama 30 menit sebanyak
3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga
meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.

4) Memperbaikigayahidupyangkurangsehat

Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk mengurangi efek jangka panjang
hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat
meningkatkan kerja jantung.
b. Penatalaksanaan farmakologis

Terapi farmakologis yaitu dengan mengonsumsi obat

antihipertensi yang dianjurkan yang bertujuan agar tekanan darah pada penderita hipertensi tetap
terkontrol dan mencegah komplikasi. Jenis obat antihipertensi yang sering digunakan adalah

sebagai berikut : 1) Diuretika

Diuretika adalah obat yang memperbanyak kencing, mempertinggi pengeluaran garam (Nacl). Obat
yang sering digunakan adalah obat yang daya kerjanya panjang sehingga dapat digunakan dosis
tunggal, diutamakan diuretika yang hemat kalium. Obat yang banyak beredar adalah Spironolactone,
HTC, Chlortalidone dan Indopanide.

2) Beta-blocker

Mekanisme kerja obat obat ini adalah melalui penurunan laju nadi dan daya pompa jantung, sehingga
mengurangi daya dan frekuensi kontraksi jantung. Dengan demikian tekanan darah akan menurun dan
daya hipotensinya baik. Obat yang termasuk jenis Beta-blocker adalah Propanolol, Atenolol, Pindolol
dan sebagainya.

3) GolonganPenghambatACEdanARB

Golongan penghambat angiotensin converting enzyme (ACE) dan angiotensin receptor blocker
(ARB) penghambat angiotensin enzyme (ACE inhibitor/ACE I) menghambat kerka ACE sehingga
perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II (vasokontriktor) terganggu. Sedangkan angiotensin
receptor blocker (ARB) menghalangi ikatan zat angiotensin II pada reseptornya. Baik ACEI maupun
ARB mempunyai efek vasodilatasi, sehingga meringankan beban jantung. Yang termasuk obat jenis
penghambat ACE adalah Captopril dan enalapril

4) CalciumChannelBlockers(CCB)

Calcium channel blocker (CCB) adalah menghambat masuknya kalsium ke dalam sel pembuluh darah
arteri, sehingga menyebabkan dilatasi arteri coroner dan juga arteri perifer. Yang termasuk jenis obat
ini adalah Nifedipine Long Acting, dan Amlodipin

5) Golonganantihipertensilain

Penggunaan penyekat reseptor alfa perifer adalah obat- obatan yang bekerja sentral, dan obat
golongan vasodilator pada populasi lanjut usia sangat terbatas, karena efek samping yang signifikan.
Obat yang termasuk Alfa perifer adalah Prazosin dan Terazosin.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Udjianti, Wajan Juni (2010), pemeriksaan penunjang pada penderita hipertensi meliputi :

1. Hitung darah lengkap (Complete Blood cells Count) meliputi pemeriksaan hemoglobin, hematokrit
untuk melihat vaskositas dan indikator faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.

2. Kimia darah

a. BUN, kreatinin : peningkatan kadar menandakan penurunan perfusi atau fungsi renal.
b. Serum glukosa : hiperglisemia (DM adalah faktor presipitator hipertensi) akibat dari
peningkatan kadar katekolamin.
c. Kadar kolesterol/trigliserida : peningkatan kadar mengindikasikan predisposis pemebntukan
plak ateroma.
d. Kadar serum aldosterone : menilai adanya aldosteronisme primer.
e. Studi tiroid (T3 dan T4) : menilai adanya hipertiroidisme yang berkontribusi terhadap
vasokonstriksi dan hipertensi.
f. Asam urat : hiperurisemia merupakan implikasi faktor hipertensi.

3. Elektrolit

a. Serum potasium atau kalium : hipoklemia menandakan adanya aldosteronisme atau efek
samping terapi diuretik.
b. Serum kalsium : jika terdapat peningkatan akan berkontribusi pada hipertensi

4. Urin

a. Analisa urin : adanya protein urien, glukosa dalam urin mengindikasikan adanya disfungsi
renal atau diabetes
b. Urine VMA (Catecholamine Metabolite) : peningkatan kadar mengindikasikan adanya
pheochromacytoma.
c. Sterodi urin : peningkatan kadar mengindikasikan adanya hiperadrenalisme,
pheochromacytoma, atau disfungsi pituary, sindrome chusing’s; kadar renin juga meningkat.

5. Radiologi

a. Intra Venous Pyelografi (IVP) : untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti renal
parenchhymal disease, urolithiasis, benigna prostate hyperplasia (BPH).
b. Rontgen toraks : untuk menilai adanya kalsifikasi obstruktif katup jantung, deposit kalsium
pada aorta, dan pembesaran jantung

6. EKG : menilai adanya hipertrofi miokard, pola strain, gangguan konduksi atau disritmia
H. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu terjadinya sakit : Berapa lama sudah terjadinya sakit
2. Proses terjadinya sakit : Kapan mulai terjadinya sakit, Bagaimana sakit itu mulai
terjadi
3. Upaya yang telah dilakukan : Selama sakit sudah berobat kemana, Obat-obatan
yang pernah dikonsumsi.
4. Hasil pemeriksaan sementara / sekarang : TTV meliputi tekanan darah, suhu,
respiratorik rate, dan nadi. Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi
adanya ronky,wheezing.

c. Riwayat kesehatan terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu, baik yang berhubungan dengan system persyarafan

maupun penyakit sistemik lainnya. Riwayat kesehatan keluarga

d. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit-penyakit keluarga perlu diketahui terutama yang menular dan merupakan
penyakit turunan. Selain pengkajian riwayat harus bisa diseimbangkan sesuai
dengan kebutuhan seorang pasien.
e. Pola Keseharian
1. Pola aktivitas dan Latihan.
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian,
eliminasi,mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.
2. Pola istirahat tidur
Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur, kualitas dan kuantitas jam tidur
3. Pola nutrisi – metabolic
Berapa kali makan sehari, makanan kesukaan, berat badan sebelum dan
sesudah sakit, da frekuensi dan kuantitas minum sehari.
4. Pola eliminasi
Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari, nyeri, dan kuantitas
5. Pola kognitif perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
 6. Pola konsep diri
Gambaran diri, identitas diri, peran diri, ideal diri, harga diri, dan cara
pemecahan dan penyelesaian masalah.
7. Pola seksual – reproduksi
Adakah gangguan pada alat kelaminya.
8. Pola peran hubungan
Hubungan dengan anggota keluarga, dukungan keluarga, dan hubungan dengan
tetangga dan masyarakat.
9. Pola nilai dan kepercayaan
Persepsi keyakinan dan tindakan berdasarkan keyakinan
10. Pola kognitif perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
11. Pola konsep diri
Gambaran diri, identitas diri, peran diri, ideal diri, harga diri, dan cara
pemecahan dan penyelesaian masalah.
12. Pola seksual – reproduksi
Adakah gangguan pada alat kelaminya.
13. Pola peran hubungan
Hubungan dengan anggota keluarga, dukungan keluarga, dan hubungan
dengan tetangga dan masyarakat.
14. Pola nilai dan kepercayaan
Persepsi keyakinan dan tindakan berdasarkan keyakinan.

f. Pemeriksaan Fisik Data klinik, meliputi:

1. TTV
2. Keluhan Utama
3. Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
 Kulit: Warna kulit sawo matang, turgor cukup.
 Kepala: Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
 Mata: Conjungtiva merah mudah, sclera putih, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).
 Telinga: Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal.
  Hidung: simetris, septum di tengah, selaput mucosa basah.
 Mulut: gigi lengkap, bibir tidak pucat, tidak kering
 Leher: trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar,
kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak
meningkat.
 Thorax
 Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas
jantung dalam batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara
tambahan.
 Paru-paru: Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan-
kiri, nyeri tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara
dasar vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan.
 Abdomen
Inspeksi: Perut datar, tidak ada benjolan.
Auskultasi: Bising usus biasanya dalam batas normal.
Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen.
Palpasi: ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba
massa.
 Ekstremitas
Superior: tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus otot
cukup.
Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-),
oedema (-), tonus otot cukup.

g. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pencidera biologis
ditandai dengan mengeluh nyeri
 Gangguan mobiltas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai
dengan nyeri saat bergerak
h. Tujuan dan Kriteria Hasil/Intervensi
 Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pencidera biologis
ditandai dengan mengeluh nyeri
  Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam diharapkan
nyeri menurun dengan kriteria hasil: tingkat nyeri berkurang.
Observasi : Identifikasi identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri
Terapeutik : Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi : Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik
i. Implementasi
j. Evaluasi
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International.(2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017, edisi 10. Jakarta: EGC
Asmada.(2018).Asuhan Keperawatan Kasus Vertigo, (5-25). Palembang:Jurnal STIK
Siti Khadijah.
Smeltzer, S.C., and Bare, B.G. (2015). Medical Surgical Nursing (Vol 1). LWW
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.