BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Lansia

1. Konsep Lanjut Usia

Batasan lanjut usia bervariasi sesuai dengan yang dikemukakan oleh para ahli. Lansia

adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk mempertahankan

keseimbangan terhadap kondisi stress fisiologis. Kegagalan ini berkaitan dengan

penurunan daya kemampuan untuk hidup serta peningkatan kepekaan secara individu

(Hawari, dikutip dalam Efendi & Makhfudli, 2013).

2. Batasan Umur Lansia

Adapun batasan-batasan umur lansia yang dikutip oleh Efendi & Makhfudi (2013) dari

beberapa pendapat para ahli adalah sebagai berikut :

a. Menurut UU nomor 13 tahun 1998 dalam Bab 1 ayat 2 yang berbunyi “Lanjut Usia

adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas”.

b. Menurut WHO

1) Lanjut usia (elderly) : 60-74 tahun

2) Lanjut usia tua (old) : 75-90 tahun

3) Usia sangat tua (very old ) : >90 tahun.

c. Permenkes RI No. 67 Tahun 2015

Mengartikan bahwa lanjut usua adalah seseorang yang telah mencapai usia 60

(enam puluh) tahun keatas.

3. Klasifikasi Lansia

1
 Menurut Kemenkes RI, 2013 (dalam Maryam, 2012) ada lima klasifikasi pada lansia :

1) Pralansia (prasenilis)

Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.

2) Lansia

Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.

3) Lansia resiko tinggi

Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun

atau lebih dengan masalah kesehatan.

4) Lansia potensial

Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan atau kegiatan yang dapat

menghasilkan barang/jasa.

5) Lansia tidak potensial

Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung

pada bantuan orang lain.

4. Karakterisitik Lansia

Menurut keliat (dalam Maryam 2012), lansia memiliki karateristik sebagai berikut :

a. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat 92 UU No. 13 tentang

kesehatan).

b. Kebutuhan dan masalah yang berpariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari

kebutuhan biopsikososial samapai spiritual, serta dan kondisi adaptif hingga

kondisi maladaptif.

c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi

2
 5. Tipe Lansia

Beberapa tipe pada lansia bergantung pada karakter, pengalaman hidup, lingkungan,

kondisi fisik, mental, sosial, dan ekonominya. Tipe tersebut dijabarkan sebagai berikut:

a) Tipe arif bijaksana

Karya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan namun

mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi

undangan dan menjadi panutan.

b) Tipe mandiri

Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam mencari pekerjaan,

bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.

c) Tipe tidak puas

Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar,

mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.

d) Tipe pasrah

Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh

tidak acuh (Maryam, 2012).

B. Konsep dasar hipertensi

1. Definisi hipertensi

Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami peningkatan tekanan darah

diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka morbiditas maupun mortalitas,

tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase darah yang sedang dipompa oleh

3
 jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukkan fase darah yang kembali ke jantung

(Triyanto,2014).

Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg

atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi

menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf,

ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya (Sylvia

A. Price, 2015).

Tekanan darah tinggi atau yang juga dikenal dengan sebutan hipertensi ini

merupakan suatu meningkatnya tekanan darah di dalam arteri atau tekanan systole > 140

mmhg dan tekanan diastole sedikitnya 90 mmHg. Secara umum, hipertensi merupakan

suatu keadaan tanpa gejala, di mana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri

menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan

jantung dan kerusakan ginjal.

2. Etiologi Hipertensi

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi

terjadi melalui respon peningkatan tekanan perifer. Beberapa faktor mempengaruhi

terjadinya hipertensi (Yuli aspiani, 2015).

a. Genetik : Respon neurologi pada stress dan kelainan ekskresi atau transport Na.

b. Obesitas : terkait pada tingkat insulin yang tinggi mengakibatkan tekanan darah

meningkat.

c. Stress karna lingkungan.

d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua dan pelebaran

pembuluh darah

4
3. Manifestasi Klinis

Menurut Tambayong (dalam Nurarif A.H., & Kusuma H., 2016), tanda dan gejala

pada hipertensi dibedakan menjadi :

a. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan

tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini

berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan darah tidak

teratur.

b. Gejala yang lazim

1. Seing dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri

kepala dan kelelahan.

2. Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan

pasien yang mencari pertolongan medis.

Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :

1) Mengeluh sakit kepala, pusing

2) Lemas, kelelahan

3) Sesak nafas

4) Gelisah

5) Mual

6) Muntah

7) Epistaksis

8) Kesadaran menurun

5
4. Klarifikasi hipertensi

Hipertensi di bedakan menjadi dua berdasarkan penyebanya;

a. Hipertensi primer (esensial)

Hipertensi esensial adalah hipertensi yang 90% dikatakan sebagai

hipertensi yang penyebabnya tidak di ketahui (idiopatik). faktor yang di duga

berkaitan dengan hipertensi esensial adalah sebagai berikut;

1. Genetic ; hipertensi juga dapat di turunkan melalui gen apabila keluarga

memiliki riwayat penyakit hipertensi

2. Jenis kelamin dan usia ; laki-laki dengan usia 35-50 tahun dan wanita pasca

monopouse sangat berisiko tinggi terkena hipertensi

3. Diet ; dengan melakukan konsusmsi diet garam dan lemak maka akan

memberikan efek dengan berkembangnya hipertensi

4. Berat badan ; obesitas (>25% diatas BB ideal) berkaitan dengan

berkembangnya hipertensi

5. Gaya hidup ; tekanan darah akan meningkat jika mengkonsumsi alcohol dan

merokok

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi yang 10% penyebabnya diketahui yaitu; penggunaan

erstrogen,penyakit ginjal, dan hipertensi yang berkaitan dengan

kehamilan,faktorpencetus terjadinya hipertensi ini diantaranya penggunaan

kontrasepsi oral, kehamilan , peningkatan volume intravaskuler, luka bakar dan

stress.

5. Patofisiologi

6
 Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah berada

dipusat vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saarf

simpatis, yang berlanjut ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke

ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan

dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis ke genlia

simpatis. Pada titik ini, neuron pre-ganglion melepaskan asetikolin, yang akan

merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan

dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor

ketakutan mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstiktor.

Pasien dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin. Pada saat bersamaan

Ketika sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon ransang emosi,

kelenjar adrenal juga terangsanag, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.

Medulla adrenal menyekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks

adrenal menyekresi kostisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respins

vasokonstriktor pembuluh darah vasokonstriksi yang mengakibatkan turunnya aliran

darah ke ginjal, mengakibatkan pelepasan rennin (Yuli aspiani, 2015)

Rennin merangsang pembetukan angiotensin I kemudian diubah menjadi

angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, pada gilirannya merangsang sekresi aldosterone

oleh korteks adrenal. Hormon ini mengakibatkan retensi natrium dan air oleh tubulus

ginjal, mengakibatkan peningkatan volume intravaskuler. Faktor pencetus dari hipertensi

(Andra & Yessie, 2013).

6. Pemeriksaan Fisik

7
 Untuk mengetahui tekanan darah tinggi, maka dilakukan pemeriksaan fisik.

Adapun cara mengukur tekanan darah menurut Cristanto, et al., (2014) adalah sebagai

berikut

1. Nilai tekanan darah diambil dari rata dua kali pengukuran pada setiap kali kunjungan

ke dokter.

2. Apabila tekanan darah >140 / go mmHg pada dua atau lebih kunjungan, hipertensi

ditegakkan.

3. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan dengan alat yang baik, ukurandan posisi

manset yang tepat [setingkat dengan jantung] serta teknik yang benar.

7. Komplikasi

Meningkatnya tekanan darah merupakan satu satunya gejala pada hipertensi

esensial. Biasanya terjadi tanpa gejala dan baru timbul pada gejala setelah komplikasi pada

organ sasaran seperti pada mata, jantung, ginjal, dan otak. Gejala gejala meliputi sakit

kepala, pusing. Mimisan, migran, sering di temukan sebagai gejala klinis hipertensi

essensial (Nurhidayat 2015).

Survey gejala hipertensi sebagai berukut, rasa berat di tengkuk, mudah marah, dan

pusing, sukar tidur, mimisan, sesak napas, telingan berdengung, mudah lelah dan mata

berkunang kunang.

Akibat komplikasi hipertensi yang sering di jumpai adalah gagal jantung, gangguan

penglihatan, gangguan fungsi ginjal, gangguan saraf, gangguan otak , yang mengakibatkan

kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma, sebelum bertambah parah dan terjadi

komplikasi serius seperti gagal ginjal, serangan jantung, stroke, pencegahan dengan

8
 menggunakan gaya hidup sehat. Beberapa kasus hipertensi sangat kaitannya dengan pola

hidup kurang sehat , meliputi kurang olahraga, stres, minum minuman berahkohol,

merokok dan kurang beristirahat, gizi seimbang makan juga harus di waspadai, pembatasan

asupan nutrium [kompone utama garam] sangat disarankan karena terbukti baik untuk

kesehatan penderitta hipertensi (Nurhidayat, 2015).

Jalannya penyakit adalah penyakit kronis dapat menyebabkan berbagai macam

penyakit komplikasi antara lain ; stroke, gagal jantung, gagal ginjal dan kebutaan pada

mata. Hubungan stroke dan hipertensi dapat di jelaskan dengan singkat, bahwa tekanan

dari pembuluh darah memiliki pembatasan dalam menahan tekanan darah yang masuk.

Apalagi dalam otak pembulu darah yang ada termasuk pembuluh darah kecil yang otomatis

memiliki tekanan yang kecil juga. Kemudian bila tekanan pembuluh darah, melebihi

tekanan pembuluh darah , maka pembuluh darah akan pecah dan kemudian akan menjadi

struke hemoragik yang memiliki prognosis yang tidak baik. Sehingga kontrol dalam

penyakit hipertensi ini dapat dikatakan sebagai pengobatan seumur hidup apabila ingin

dihindari terjadinya komplikasi yang tidak baik (Nurhidayat, 2015)

8. Penatalaksanaan hipertensi

a. Pentalaksanaan non farmakologi

Penatalaksanaan hipertensi secara non farmakologi adalah sebagai berikut:

1) Pengaturan diet

a. Beberapa diet yang dianjurkan bagi penderita hipertensi :Rendah garam, diet

rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi.

Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulus system

renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah

9
 intake sodium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram

garam per hari.

b. Diet tinggi potasium. Pemberian potasium pada klien dengan hipertensi

dapat menuurunkan tekanan darah namun mekanismenya belum jelas.

Pemberian potasium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang

dipercaya dimediasi oleh notric oxide pada dinding vascular.

c. Diet kaya buah dan sayur.

d. Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya penyakit jantung

koroner.

2) Penurunan berat badan

Penurunan berat badan dapat mempengaruhi penurunan tekanan

darah pada penderita hipertensi, karena terjadi penurunan beban kerja jantung

serta penurunan volume sekuncup.

3) Olahraga

Olahraga secara teratur seperti berjalan, berlari, berenang, bersepeda

bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan

jantung. Olahraga selama 30 menit sebanyak 3-4 kali daam satu minggu sangat

dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga meningkatkan kadar

HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.

4) Memperbaiki gaya hidup

Merubah gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, minuman

beralkohol, mengkonsumsi makanan cepat saji penting untuk dilakukan agar

10
 mengurangi efek jangka panjang hipertensi. Asap rokok diketahui dapat

menurunkan kecepatan aliran darah ke berbagai organ tubuh dan dapat

membebani kerja jantung (Aspiani,2014).

b. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis bagi klien hipertensi adalah sebagai berikut:

1) Terapi Oksigen.

2) Pemantauan Haemodinamik.

3) Pemantauan Jantung.

4) Terapi Obat-obatan, seperti:

Diuretik: Chlorthalidon, Hydromox, Lasix, Aldactone, Dyrenium Diuretic yang

bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung dengan

mendorong ginjal meningkatkan ekskresi garam dan airnya (Aspiani, 2014).

9. Pemeriksaan penunjang hipertensi

a. Pemeriksaan laboratorium

1. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan

(viskositas) dan dapat mengindikasi faktor resiko seperti hipokoagulabilitas,

anemia.

2. BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.

3. Glucosa: hiperglikemia (dm adalah pencetus hipertensi) dapat di akibatkan oleh

pengeluaran kadar ketokolamin.

4. Urinalisa: darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada dm.

b. Ct scan: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.

11
 c. Ekg: dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah

salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi

d. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal

e. Photo dada: menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup,

pembesaran jantung (Nuratif & Kusuma, 2015)

C. Konsep gangguan rasa nyaman

1. Definisi gangguan rasa nyaman

Nyeri biasanya di kaitkan dengan beberapa jenis kerusakan jaringan yang

merupakan tanda peringatan, namun pengalaman nyeri lebih dari itu International

Assoclation for Study of Plain (IASP) Memberikan definisi medis nyeri yang sudah di

terima sebagai ‘’ pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual ataupun potensial, atau gambaran sebagai

kerusakan yang sama’’ (Black dan Hawks, 2014)

Margo MmCaffery, salah seorang penegas dalam keperawatan nyeri,

mendefinisikan nyeri sebagai ‘’segala sesuatu yang dikatakan oleh individu yang

merasakan nyeri dan ada ketika individu tersebut mengatakan ada’’. Definisi ini membuat

masing masing individu adalah ahli dari nyeri yang mereka alami sendiri. Oleh karena

itu nyeri merupakan hal yang subjectif, satu-satunya individu yang dapat dengan akurat

mendevinisikan nyeri mereka sendiri adalah mereka yang mengalami nyeri tersebut

(Black dan Hawks, 2014).

2. Klarifikasi gangguan rasa nyaman

a. Nyeri akut

12
 Nyeri akut di sebabkan oleh aktifitas nesiseptor, biasanya berlangsung dalam

waktu yang singkat (kurang dari 6 bulan), dan memiliki onset yang tiba tiba nyeri

insisi seperti setelah oprasi. Nyeri jenis ini juga di anggap memiliki dirasi yang

terbatas dan bisa di duga, seperti nyeri pasca oprasi, yang biasanya hilang ketika luka

sembuh. Klien menggunakan kata kata seperti ‘’tajam’’ ‘’tertusuk’’ dan

‘’tertembak’’ unyuk mendeskripsikan nyeri akut.

Nyeri akut mungkin disertai respon fisik yang dapat di observasi, seperti :

1) Peningkatan atau penurunan tekanan darah

2) Takikardi

3) Diaforesis

4) Takipneu

5) Fokus pada nyeri

6) Melindungi bagian tubuh yang nyeri

Respons kardio faskuler dan pernapasan merupakan akibat stumulasi sistem

syaraf simpatis sebagai bagian dari respons fight or flight respons ini sering kali di

interprestasikan sebagai bukti posistif nyeri seseorang. Interprestasi seperti ini tidak

reliabel, karena respon simpatis ini bersifat sementara dan mungkin tidak terlihat

pada klien yang mengalami nyeri akut secara kontinu. Nyeri akut yang tidak teratasi

akan memicu status nyeri kronis Black dan Hawks, 2014)

b. Nyeri kronis

Nyeri kronis biasanya di anggapsebagai nyeri yang berlangsung lebih dari

(6 bulan atau satu bulan lebih dari normal di masa-masa akhir kondisi yang

menyebabkan nyeri) dan tidak diketahui kapan berakir kecuali ketika terjadi

13
 penyembuhan yang lambat, seperti pada luka bakar . nyeri kronis dapat di mulai

sebagai nyeri akut atau penyebabnya dapat sangat tersembunyi sehingga individu

tidak mengetahui kapan nyeri tersebut muncul dan lamanya nyeri kronis di hitung

berdasarkan nyeri yang dirasakan dalam hitungan bulan atau tahun, bukan menit atau

jam.

Klien nyeri kronis mungkin mengalami nyeri lokal atau menyebar serta

terasa ketika di sentuh, beberapa terasa nyeri di titik yang dapat di prediksi, tetapi

hanya dapat di sertai sedikit temuan fisik. Mereka biasanya mengeluh perasaan

kelemahan, gangguan pla tidur dan keterbatasan fungsi mereka mungkin

menunjukkan suasana hari depresif, dan memperlihatkan perilaku individu

dengan penyakit kronis (Black dan Hawks, 2014

3. Faktor yang mempengaruhi gangguan rasa nyaman

a. Persepsi nyeri

Persepsi nyeri atau nyeri interprestasi nyeri, merupakan komponen penting

dalam megalami nyeri. Oleh karena itu, kita menerima dan menginterprestasikan

nyeri berdasarkan pengalaman individual masing masing. Nyeri juga dirasakan

berbeda pada tiap individu. Persepsi tidak hanya bergantung dari derajat kerusakan

fisik. Baik stimulus fisik maupun faktor psikososial dapat mempengaruhi persepsi

nyeri : kecemasan, pengalaman, perhatian, dan arti di balik situasi pada saat

terjadinya cedera fungsi kognitif seperti distraksi, juga memberikan pengaruh,pada

tingkat kegawatan dan kwalitas pengalaman nyeri.

b. Faktor sosio budaya

14
 Ras, budaya, dan etik merupakan faktor penting dalam respons individu

terhadap nyeri. Faktor-faktor ini yang mempengaruhi seluruh respon sensori,

termasuk respons terhadap nyeri. Kita belajar bagaimana respon nyeri dan

pengalaman nyeri lainnya dari keluarga dan kelompok etik. Respon terhadap nyeri

cenderung merefleksikan nilai moral budaya kita masing-masing. Dengan kerangka

seperti ini, kita belajar apa yang sesuai dan diterima oleh kelompok sebaya kita.

Sebagai contoh, mengutarakan nyeri secarai verbai mungkin di anggap sesuai di

komunitas italia, namun tidak demikian bagi komunitas jaman yang menunjang

tinggi stoicisme.

c. Usia

Usia dapat mengubah persepsi dan pengalam nyeri. Terdapat beberapa

variasi dalam batas nyeri yang mengkaitkan dengan kronologi usia, namun tidak ada

bukti terkini yang berkembang secara jelas. Individu dewasa mungkn tidak

melaporkan adanya nyeri karena takut bahwa hal tersebut mengindikasi diagnosis

yang buruk. Nyeri juga dapat brrti kelemahan, kegagalan, atau kehilangan konrol

bagi orang dewasa.

d. Jenis kelamin

Jenis kelamin jug adapat menjadikan faktor yang signifikan dalam respons

nyeri, pria lebih jarang melaporkan nyeri di banding wanita hal ini tidak berarti

bahwa pria jarang merasak nyeri, hanya saja mereka jarang memperlihatkan hal itu.

e. Arti nyeri

15
 Arti nyeri bagi seseorang memengaruhi respons mereka terhadap nyeri.

Jika penyebab nyeri diketahui, individu mungkin dapat mengintepretasikan arti nyeri

dan bereaksi lebih baik terkait dengan pengalaman tersebut. Jika penyebabnya tidak

diketahui, maka banyak faktor psikologis negatif (seperti ketakutan dan kecemasan)

berperan dan meningkatkan derajat nyeri yang dirasakan. Jika pengalaman tersebut

diartikan negatif, maka nyeri yang dirasakan akan terasa lebih intens dibandingkan

nyeri yang dirasakan di situasi dengan hal yang positif (M. Black & Hokanson

Hawks, 2014).

f. Ansietas

Tingkat ansietas yang dialami klien juga mungkin mempengaruhi respon

terhadap nyeri. Ansietas meningkatkan persepsi nyeri. Ansietas seringkali di kaitkan

dengan pengertian atas nyeri. Jika penyebab nyeri tidak diketahui ansietas cenderung

lebih tinggi dan nyeri semakin memburuk

g. Pengalaman sebelumnya mengenai nyeri

Pengalaman sebelumnya mengenai nyeri mempengaruhi persepsi akan

nyeri yang dialami saat ini. individu yang mengalami pengalaman negatife dengan

nyeri pada masa kanak-kanak dapat memiliki kesulitan untuk mengelola nyeri.

Walaupun dampak dari pengalaman sebelumnya tidak dapat diprediksi. Individu

yang mengalami pengalamn buruk sebelumnya mungkin menerima episode

selanjutnya dengan lebih intens meskipun denagn kondisi medis yang sama.

4. Pemeriksaan gangguan rasa nyaman

16
 Bagi klien dengan nyeri yang baru di rasakan atau tidak tertangani, pemeriksaan

fisik dan riwayat kesehatan lengkap berfokus pada pertanyaan mendasar tentanf faktor

fifik, perilaku dan psikologis sebagai berikut (Black dan Hawks)

a. Riwayat kesehatan

1. Usia

2. Status kesadaran

3. Medikasi yang saat ini didapat medikasi untuk alergi

4. Kondisi fisik (kelemahan, kesakitan, kurang tidur, dan kesakitan yang lama

menurunkan kemampuan klien untuk menoleransi nyeri)

5. Status emosiaonal (khwatir, takut, dan ansietas, dan menurunkan kemampuan

individu untuk menoleransi nyeri)

6. Ekspektasi nyeri (Antipasi nyeri)

7. Penerimaan nyeri (kesediaan untuk mengalami nyeri)

8. Ketakutan akan nyeri (keinginan umum untuk menghindari nyeri)

9. Ansietas nyeri (ansietas menyebabkan nyeri karena asosiasinya dengan misteri,

kesendirian, ketidakberdayaan, ancaman).

10. Efek pada aktivitas dan kwalitas hidup

11. Metode untuk mengurangi nyeri ?

12. Apa yang anda lakukan untuk mengurangi nyeri ?

13. Apa yang tidak ampuh untuk mengurangi nyeri anda ?

17
5. Pemeriksaan fisik

a. Respon simpatis

1. Pucat

2. peningkatan tekanan darah

3. peningkatan denyut nadi

4. peningkatan frekuensi napas

5. otot rangka menengang

6. dilatasi pupil

7. diaforesis

b. Respon parasimpatis

1. tekanan darah menurun

2. denyut nadi menurun

3. mual, muntah

4. Kelemahan

5. Pallor

6. kehilanan kesadaran

c. Karakteristik perilaku

1. membentuk postur tubuh yang meminimalisasi nyeri (seperti berbaring dengan

kaku, berjaga, menekuk tungkai, atau membentuk posisi fetus )

2. mengerang, mendesah, mengernyit, menggertakan rahang, atau mengepalkan jari

menjadi lebih diam, atau menghindari orang lain

3. mengelip dengan cepat

4. mwnangis, tampak ketakutan, memperlihatkan kegelisahan

18
 5. memiliki ekspresi muka seperti di tarik

6. memegang atau melindungi area yang terkena atau tidak bergerak sama sekali

6. Skala nyeri

GAMBAR SKALA NYERI

Pengukuran intensitas nyeri dengan menggunakan skalamenurut Mc Gill

dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih salah satu bilangan dari 0-5 yang

menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang sangat ia rasakan.Skala nyeri

menurut Mc Gill dapat ditulis sebagai berikut:

0 = Tidak nyeri

1 = Nyeri ringan

2 = Nyeri sedang

3 = Nyeri berat atau parah

4 = Nyeri sangat berat

5 = Nyeri hebat

Skala wajah menurut wong-baker FACES ratting scale Pengukuran intensitas

nyeri di wajah dilakukan dengan cara memerhatikan mimik wajah pasien pada saat nyeri

19
 tersebut menyerang. Cara ini diterapkan pada pasien yang tidak dapat menyebutkan

intensitas nyerinya dengan skala angka, misalnya anak-anak dan lansia.

7. Penanganan gangguan rasa nyaman

a. Terapi farmakologi

Analgetik merupakan metode yang paling umum mengatasi nyeri, ada tiga

jenis pengobatan yang bisa di gunakan untuk mengendalikan nyeri yaitu

1. Analgesik nonopinoid asetaminofen dan aspirin adalah dua jenis analgesic

nonopioid yang paling sering di gunakan obat-obatan ini bekerja terutama pada

tingkat perifer untuk mengurangi nyeri.

2. Opioid analgesic opioid bekerja dengan cara melekad dari pada reseptor-reseptor

nyeri speripik di dala SSP

3. Addjuvan, adjuvant bukam merupakan analgesic yang sebenarnya tetapi zat

tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu terutama nyeri kronis, efek

sambing dari tanda-tanda reaksi yang tidak di inginkan mungkin tidak di kenali

karena karena tanda-tanda tersebut menggambarkan tanda tanda gangguan pada

lansia seperti konsufi, tremor, depresi konstipasi dan hilangnya nafsu makan.

b. Terapi non farmakologi

1. Kompres hangat dingin

Reseptor panas dan dingin mengaktivasi serat serat A-beta ketika

temperatur mereka berada antara 4-5C dari temperatur tubuh. Reseptor-reseptor

ini mudah beradaptasi, membutuhkan temperatur untuk disesuaikan pada interval

yang sering berkisar setiap 5-15 menit.

20
 Pemberian kompres panas merupakan cara yang baik dalam menurunkan

atau meredakan nyeri sehingga di setujui termasuk kedalam otonomii

keperawatan. Kompres panas dapat diberikan dengan menghangatkan peralatan

seperti bantal pemanas, handuk hangat.

Kompres dingin juga dapat menurunkan atau meredakan nyeri dan perawat

dapat mempertimbangkan metode ini, es dpaat di gunakan untuk mengurangi

nyeri dan untuk mencegah edema dan inflamasi (M. Black dan hokanson

pemberian kompres panas Hawks, 2014).

2. Akupuntur

Akupuntur telah dipraktikan di budaya asia selama berabad-abad untuk

mengurangi atau meredakan nyeri. Jarum metal yang secara cermat ditusukan

kedalam tubuh pada lokasi tertentu dan pada kedalaman dan sudut yang bervariasi.

Kira-kira terdapat 1000 titik akupuntur yang diketahui yang menyebar diseluruh

permukaan tubuh dalam pola yang dikenal sebagai meridian (M. Black &

Hokanson Hawks, 2014).Masalah terbanyak yang dapat diobati dengan akupuntur

meliputi nyeri punggung bagianbawah, nyeri pada otot wajah, sakit kepala ringan

dan migrain, hipertensi, linu panggul, nyeri bahu.

3. Akupresur

Akupresur adalah metode noninvasif dari pengurangan atau peredaan nyeri

yang berdasarkan pada prinsip akupuntur. Tekanan, pijatan, atau stimulus

kutaneus lainnya, seperti kompres panas atau dingin, diberikan pada titik-titik

akupuntur (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

21
 4. Napas dalam

Napas dalam untuk relaksasi mudah dipelajari dan berkontribusi dalam

menurunkan atau meredakan nyeri dengan mengurangi tekanan otot dan ansietas

(M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

5. Distraksi

Perhatian dijauhkan dari sensasi nyeri atau rangsangan emosional negatif

yang dikaitkan dengan episode nyeri. Penjelasan teoritis yang utama adalah bahwa

seseorang mampu untuk memfokuskan perhatiannya pada jumlah fosi yang

terbatas. Dengan memfokuskan perhatian secara aktif pada tugas kognitif

dianggap dapat membatasi kemampuan seseorang untuk memperhatikan sensasi

yang tidak menyenangkan (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

6. Hipnotis

Reaksi seseorang akan nyeri dapat diubah dengan signifikan melalui

hipnotis. Hipnotis berbasis pada sugesti, disosiasi, dan proses memfokuskan

perhatian (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

b. Asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman lansia dengan hipertensi

Menurut Aspiani (2014) asuhan keperawatan lansia dengan hipertensi meliputi :

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Identitas klien meliputi : nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pekerjaan, suku atau bangsa, agama.

22
b. Keluhan utama

Keluhan yang dapat muncul pada penderita hipertensi antara lain: nyeri

kepala, mengeluh nyeri dada bagian kiri, gangguan pola tidur, dan biasanya disertai

dengan sesak nafas dan ketidakmampuan beraktivitas.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita

pada klien dari mulai timbulnya keluhan yang diraskan sampai klien dibawah

dirumah sakit dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain rumah

sakit umum serta pengobatan apa yang penah diberikan dan bagaimana

perubahannya dan data yang didaptkan saat pengkajian.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit jantung, penyakit ginjal,

stroke. Penting untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu

dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang

sama karena faktor genetik.

f. Pola kebiasaan aktivitas sehari-hari

Yang perlu dikaji adalah apa saja aktivitas yang biasanya dilakukan

sehubung adanya nyeri dada kiri atau sesak nafas.

g. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

23
 Keadaan lansia yang mengalami hipertensi biasanya lemah dan lesu

2. Kesadaran

Kesedaran pada klien biasanya composmetis, apatis, atau somnole.

3. Tanda-tanda vital

a. Suhu dalam batas normal

b. Tekanan darah meningkat

c. Pada pernafasan biasanya mengalami peningkatan

d. Nadi mengalami peningkatan atau normal

4. Pemeriksaan Review Of Motion (ROM)

a. Sistem pernafasan (B1 : Breathing)

Lansia pada hipertensi dapat ditemukan pada saat sesak nafas, sesak

pada saat beraktivitas, peningkatan frekuensi pernafasan, adanya penggunaan

otot bantu pernafasan, dan adanya gangguan pernafasan.

b. Sistem sirkulasi (B2 : Bleeding)

Mengkaji adanya penyakit jantung, frekuensi nadi apikal, sirkulasi

perifer, warna dan kehangantan, periksa adanya vena jugalaris

c. Sistem persyarafan (B3 : Brain)

Mengkaji adanya gerakan atau sensasi yang hilang, spasme otot,

terlihat atau hilangnya fungsi, pergerakan pada mata atau kejelasaan pada

saat meliat, dan dilatasi pupil.

d. Sistem perkemihan (B4 : Bladder)

Output pada urin merupakan indikator dari fungsi jantung yang

penting, penurunan pada urin merupakan temuan sigfinikan yang harus

24
 dikaji lebih lanjut untuk menetukan apakah penurunan tersebut merupakan

produksi dari urin (yang apabila terjadi perfusi ginjal menurun) atau karena

ketidakmampuan klien dalam membuang air kecil. Dikaji adanya pola

berkemih seperti inkontenesia urine, disuria, distensi kadung kemih, dan

warna atau bau urine serta kebersihannya.

e. Sistem pencernaan (B5 : Bowel)

Pada pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada

masuk rumah sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan

setelah sakit. Kaji penurunan tugor kulit, kulit kering atau berkeringat,

muntah dan perubahan berat badan, konstipasi, konsitensi fase, frekuensi

eliminasi, auskultasi bising usus, anoreksi, adanya distensiabdomen, dan

nyeri tekanan pada abdomen. Reflek hepatojuguler yaitu pembengkakan

hepar terjadi akibat penurunan aliran bilik vena yang disebabkan karena

gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi keras, besar, tidak nyeri tekan dan

halus.

f. Sistem muskuluskeletal (B6 : Bone)

Nyeri berat tiba-tiba atau mungkin terlokalisasi pada area jaringan,

dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan

perubahan warna. Kaji aktivitas klien dirumah atau rumah sakit. Apakah

ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas

klien biasanya berubah karena klien nyeri saat beraktivitas (Aspiani, 2014)

g. Perilaku

25
 Produktivitas menurun, mengamati dan waspada, kontak mata

jelek, gelisah, melihat sekilas sesuatu , pergerakan berlebihan (seperti; foot

shuffling, pergerakan lengan/tangan), ungkapan perhatian berkaitan

dengan merubah peristiwa dalam hidup, insomnia, perasaan gelisah.

h. Afektif

Menyesal, iritabel, kesedihan mendalam, takut, gugup, suka cita

berlebihan, nyeri dan ketidak berdayaan meningkat secara menetap,

gemertak, ketidak pastian, kekhawatiran meningkat, fokus pada diri

sendiri, perasaan tidak adekuat, ketakutan, distressed, khawatir,

prihatin dan mencemaskan.

i. Fisiologis

Suara bergetar, gemetar/tremor tangan, bergoyang-goyang,

respirasi meningkat, kesegeraan berkemih ( parasimpatis), nadi

meningkat, dilasi pupil, refleks-refleks meningkat, nyeri abdomen,

gangguan tidur, perasaan geli pada ekstrimitas, eksitasi kardiovaskuler,

wajah tegang, anoreksia, jantung berdebar-debar , diarhea, keragu-

raguan berkemih kelelahan, mulut kering, kelemahan, nadi berkurang,

wajah bergejolak, vasokontriksi supervisial, berkedutan, tekanan darah

menurun,mual, keseringan berkemih, pingsan, sukar bernafas, tekanan

darah meningkat.

j. Kognitif

Hambatan berfikir, bingung, preokupasi, pelupa, perenungan,

perhatian, lemah, lapang persepsi menurun, takut akibat yang tidak

26
 khas, cenderung menyalahkan orang lain, sukar berkonsentrasi,

kemampuan berkurang terhadap:( memecahkan masalah dan belajar),

kewaspadaan terhadap gejala fisiologis.

k. Faktor yang berhubungan

Terpapar toksin, konflik tidak disadari tentang pentingnya nilai-nilai

/ tujuan hidup, hubungan kekeluargaan / keturunan, kebutuhan yang

tidak terpenuhi, interpersonal-transmisi/penularan, krisis situasional,

maturasi, ancaman terhadap konsep diri, stress, penyalahgunaan

zat,ancaman terhadap atau perubahan dalam : status peran status

kesehatan , pola interaksi, fungsi peran, lingkungan status

ekonomi.(NANDA 2008-2009:9-11)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk

mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Menurut SDKI (2017) diagnosa keperawatan pada pasien hipertensi yang

dapat muncul anatara lain :

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perasaan kurang senang, lega dan sempurna

dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan sosial.

27
 a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perasaan kurang senang di tandai

dengan, mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, tidak mampu rilex

dan mengeluh kepanasan.

b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu dalam mengingat ditandai

dengan menunjukkan perilaku yang tidak sesuai.

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur ditandai dengan

mengeluh sulit tidur.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran

(outcome) yang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau

aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi

keperawatan. Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik,

edukasi dan kolaborasi (PPNI, 2018).

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap dari proses keperawatan yang di mulai

setelah perawat menyusun rencana keperawatan, implementasi keperawatan adalah

realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah di tetapkan. Kegiatan dalam

implementasi juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien

selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah dan

wahid, 2014).

5. Evaluasi

28
 Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan

pasien (hasil yang di amati) dengan tujuan kriteria hasil yang di buat pada tahan

perencanaan (Rohman dan wahid, 2014) untuk penilaian keberhasilan tindakan maka

selanjutnya di lakukan panilaian. Tindakan-tindakan keperawatan lansia mungkin saja

tidak dapat di lakukan dalam satu kali kunjungan, untuk itu di lakukan secara bertahap,

penilaian pelaksanakan dengan bertahap. Penilaian dilaksanakan dengan penggunaan

pendekatan SOAP (Subjectif, Objectif, Analisa, dan Planning)

S : Data subjectif

Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih di rasakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan

O : Data objectif

Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau obserfasi perawat secara langsung kepada

klien, dan dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan

A : Analisis

Analisa hasil yang telah di capai, mengacu pada tujuan dan diagnosa

P : Planning

perencanaan yang akan datang setelah melihat respon pasien.

Melakukan penilaian tingkat kemandirian pasien dikaji untuk mengetahui tingkat

kemandirian pasien sebelum diberikan pembinaan atau tindakan keperawatan, sedangkan

pada saat evaluasi di lakukan untuk mengetahui tingkat kemandirian pasien setelah

tindakan keperawatan dilakukan.

29
1. Gangguan rasa nyaman SLKI 6 SIKI
Gangguan rasa Managaman
SDKI nyaman nyeri
Kategori : psikologis Kode : L.08064 Kode : 1.08238
Subkategori : nyeri dan kenyamanan Setelah di lakukan Observasi
Kode : D.0074 tindakan asuhan 1. Identifikasi
Definisi : perasaan kurang senang, lega keperawatan selama lokasi,
dan sempurna dalam dimensi fisik, 3x24 jam karakteristik,
psikospirtual, lingkungan dan sosial. diharapkan status durasi,
Penyebab : kenyamanan frekuensi,
1. gejala penyakit kurang meningkat kwalitas,
pegendalian 1. Kesejahteraan intensitas
situasional/lingkungan fisik dari skala nyeri,
ketidak adekuatan sumber 1 (Menurun) 2. Identifikasi
daya (mis. Dukungan menjadi skala 5 skala nyeri
finansial, sosial dan (meningkat) 3. Identifikasi
pengetahuan) 2. Keluhan tidak respon nyeri
2. kuranngnya privasi gangguan nyaman gelisah non verbal
stimulus lingkungan efek dari skala 1 4. Identifikasi
samping terapi (mis. (meningkat) faktor yang
Medikasi, rediasi, kemotrapi) menjadi skala 5 memberberat
3. gangguan adaptasi kehamilan (menurun) dan
Gejala dan tanda mayor : 3. Keluhan sulit memperingan
Subjectif : tidur dari skala nyeri
Mengeluh tidak nyaman 1 (meningkat) 5. Identifikasi
Objectif menjadi skala 5 pengetahuan
Gelisah (menurun) dan
Gejala dan tanda minor : 4. Keluhan keyakinan
Subjectif kepanasan dari tentang nyeri
Mengeluh selit tidur skala 1 6. Identifiksi
Tidak mampu rileks (meningkat) pengaruh
Mengeluh kedinginan\kepanasan menjadi skala 5 budaya
Merasa gatal (menurun) terhadap
Merasa mual 5. Lelah dari skala respon nyeri
Merasa lelah 1 (meningkat) 7. Identifikasi
Objectif menjadi skala 5 pengaruh
Menunjukkan gejala disstres (menurun) nyeri pada
Tampak merintih\meringis 6. Pola hidup kwalitas
Pola eliminasi berubah memburuk dari hidup
Postur tubuh berubah skala 1 8. Monitor
Iritabilasi (memburuk) keberhasilan
Kondisi klinis terkait : menjadi skala 5 terapi
Penyekit kronis (membaik) komplemente
Keganasan 7. Pola tidur dari r yang sudah
Distres psikologis skala 1 di berikan
Kehamilan (memburuk)

30
 menjadi skala 5 9. Monitor efek
(membaik) samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
10. Berikan
teknik non
farmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
(mis. TENS
,hipnosis,
akupresur,
terapi
musik,
biofeedback
,terapi pijat,
aromaterapi
,teknik
imajinasi,
terbimbing,
kompres
panas
dingin,
terapi
bermain)
11. Kontrol
lingkunga
yang
memperber
at rasa nyeri
(mis. Suhu
ruangan ,
pencahayaa
n,
kebisingan)
12. Fasilitas
istirahat
tidur
13. Pertimbang
an jenis dan
sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi

31
 meredakan
nyeri
Edukasi
14. Jelaskan
penyebab,
pe micu dan
periode
nyeri
15. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
16. Anjurkan
monitor
nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan
menggunak
an analgetik
secara tepat
18. Anjurkan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri
19. Kolaborasi
20. Kolaborasi
pemberian
analgetik
jika perlu.

32
 n
2 Nyeri akut SLKI SIKI
kategori : fisiologi Tingkat nyeri Managaman
sub kategori : nyeri dan kenyamanan Kode : L. 08066 nyeri
kode : D.007 Setelah dilakukan Kode : 1.08238
Definisi : asuhan keperawatan Observasi
pengalaman sensorik atau emosional diharapkan tingkat 1. Identifikasi
yang berkaitan dengan kerusakan nyeri menurun lokasi,
jaringan aktual atau fungsionl. Dengan dengan kriteria hasil karakteristik,
onset mendadak atau lambat dan 1. Keluhan nyeri durasi,
berintensitas ringan hingga berat yang dari skala 1 frekuensi,
berlangsung kurang dari 3 bulan. (meningkat ) kwalitas,
Penyebab : menjadi skala 5 intensitas
1. Agen pencerdera fisiologis (Mis, (menurun ) nyeri,
imflamasi, iskemia, neoplasma 2. Meringis dari 2. Identifikasi
2. Agen pencedera kimiawi (mis, skala 1 skala nyeri
terbakar, bahan kimia iritan ) (meningkat ) 3. Identifikasi
3. Agen pencedera fisik (mis abses, menjadi skala 5 respon nyeri
amputasi, terbakar, terpotong. (menurun ) non verbal
Mengangkat berat, prosedur 3. Sikap protektif 4. Identifikasi
operasi, trauma, latihan fisik dari skala 1 faktor yang
berlebihan) (meningkat ) memberberat
Gejala dan tanda mayor : menjadi skala 5 dan
Subjectif ( menurun ) memperingan
Mengeluh nyeri 4. Gelisah dari nyeri
Objectif skala 1 5. Identifikasi
Tampak meringis (meningkat ) pengetahuan
Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menjadi skala 5 dan
menghindari nyeri ) ( menurun ) keyakinan
Gelisah 5. Kesulitan tidur tentang nyeri
Frekuensi nadi meningkat dari skala 1 6. Identifiksi
Sulit tidur (meningkat ) pengaruh
Gejala dan tanda minor : menjadi skala 5 budaya
Subjectif ( menurun ) terhadap
Tidak tersedia 6. Menarik diri respon nyeri
Objectif dari skala 1 7. Identifikasi
Tekanan darah meningkat (meningkat ) pengaruh
Pola napas berubah menjadi skala 5 nyeri pada
Nafsu makan berubah ( menurun ) kwalitas
Proses berfikir tergnaggu 7. Berfok hidup
Menarik diri 8. pada diri sendiri 8. Monitor
Berfokus pada diri sendiri dari skala 1 keberhasilan
Diaforesis (meningkat ) terapi
Kondidi klinis terkait menjadi skala 5 komplemente
Pembedahan ( menurun ) r yang sudah
Cedera traumatis di berikan

33
Infeksi 9. Diaforesis dari 9. Monitor efek
Sindrom koroner akut skala 1 samping
Glaukoma (meningkat ) penggunaan
menjadi skala 5 analgetik
( menurun ) Terapeutik
10. Perasaan 10. Berikan
depresi dari teknik non
skala 1 farmakologis
(meningkat ) untuk
menjadi skala 5 mengurangi
( menurun ) rasa nyeri
11. Perasaan (mis. TENS
takut ,hipnosis,
mengalami akupresur,
cedera berulang terapi musik,
dari skala 1 biofeedback,
(meningkat ) terapi pijat,
menjadi skala 5 aromaterapi,
( menurun ) teknik
12. Anoreksia imajinasi,
dari skala 1 terbimbing,
(meningkat ) kompres
menjadi skala 5 panas dingin,
( menurun ) terapi
13. Perineum bermain)
terasa tertekan 11. Kontrol
dari skala 1 lingkunga
(meningkat ) yang
menjadi skala 5 memperberat
( menurun ) rasa nyeri
14. Uterus (mis. Suhu
teraba ruangan ,
membulat dari pencahayaan,
skala 1 kebisingan)
(meningkat ) 12. Fasilitas
menjadi skala 5 istirahat tidur
( menurun ) 13. Pertimbangan
15. Ketegangan jenis dan
otot dari skala 1 sumber nyeri
(meningkat ) dalam
menjadi skala 5 pemilihan
( menurun ) strategi
16. pupil dilatasi meredakan
dari skala 1 nyeri
(meningkat ) Edukasi

34
 menjadi skala 5 14. Jelaskan
( menurun ) penyebab, pe
17. muntah mual micu dan
dari skala 1 periode nyeri
(meningkat ) 15. Jelaskan
menjadi skala 5 strategi
( menurun ) meredakan
nyeri
16. Anjurkan
monitor nyeri
secara
mandiri
17. Anjurkan
menggunaka
n analgetik
secara tepat
18. Anjurkan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri
19. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu

35
 SLKI
3 Gangguan pola tidur Gangguan pola SIKI
Kategori : fisiologis tidur Dukungan tidur
Sub kategori : aktivitas dan istirahat Kode : L.05045 Kode : 1.05174
Kode : D.0055 Setelah dilakukan Observasi
Definisi : asuhan keperawatan 1. Identivikasi
Gangguan kwalitas dan kwantitas waktu selama 3x24 jam pola aktivitas
tidur akibat faktor eksternal diharapkan pola dan tidur
Penyebab : tidur membaik 2. Identivikasi
1. Hambatan lingkungan (mis. dengan kriteria hasil faktor
Kelembapan lingkungan sekitar, : pengganggu
suhu lingkungan, pencahayaan, 1. Keluhan tidur (fisik
kebisingan, bau tidak sedap, sulit tidur atau
jadwal dari skala (1) psikologis)
pemantauan\pemeriksaan\tindak menurun 3. Identivikasi
an) menjadi makanan dan
2. Kurangnya kontrol tidur skala (5) minuman
3. Kurangnya privasi meningkat yang
4. Restraint fisik 2. Keluhan mengganggu
5. Ketiadaan teman tidur sering tidur (mis.
6. Tidak familiar dengan peralatan terjaga dari Kopi, teh,
tidur skala (1) alkohol,
Gejala dan tanda mayor : menurun makan
Subjectif : menjadi mendekati
Mengeluh sulit tidur skala (5) waktu tidur,
Mengeluh sering terjaga meningkat minum
Mengeluh sering tidak puas tidur 3. Keluhan banyak air
Mengeluh pola tidur berubah tidak puas sebelum
Mengeluh istirahat tidak cukup tidur dari tidur)
Objectif : skala (1) 4. Identifikasi
(tidak tersedia) menurun obat tidur
Gejala dan tanda minor : menjadi yang
Subjectif : skala (5) dikonsumsi
Mengeluh kemampuan beraktivitas meningkat Terapeutik
menurun 4. Keluhan 5. Modifikasi
Objectif : pola tidur lingkungan
(tidak tersedia) berubah dari (mis.
Kondisi klinis terkait : skala (1) Pencahayaan,
Nyeri\kolik menurun kebisingan,
Hipertiroidisme menjadi suhu, matras,
Kecemasan skala (5) dan tempat
Penyakit paru obstruktif kronis meningkat tidur) batasi
Kehamilan 5. Keluhan waktu tidur
Periode pasca partum istirahat siang jika
Kondisi pasca operasi tidak cukup perlu,
dari skala (1) 6. Fasilitasi
menghilangk

36
 menurun an stres
menjadi sebelum tidur
skala (5) 7. Tetapkan
meningkat. jadwal tidur
6. Kemampuan rutin
berktivitas 8. Lakukan
dari skala (1) prosedur
meningkat untuk
menjadi meningkatka
skala (5) n
menurun kenyamanan
(mis. Pijat,
pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
9. Sesuaikan
jadwal
pemberian
obat
\tindakan
untuk
menunjang
siklus tidu
terjaga
Edukasi
10. Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit
11. Anjurkan
menepati
kebiasaan
waktu tidur
12. Anjurkan
menghindari
makanan/min
uman yang
mengganggu
tidur
13. Anjurkan
penggunaan
obat tidur
yang tidak
mengandung
subresor

37
 terhadap tidur
REM
14. Anjurkan
faktor-faktor
berkontribusi
terhadap
gangguan
pola tidur
(mis.
Psikologis,
gaya hidup,
sering
berubah sifth
bekerja)
15. Ajarkan
relaksasi otot
autogenik
atau cara non
farmakologi
lainnya.

38