SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini , tanggal 01 Juni 2022
bertempat di Tanjong Ara Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh
Utara(“Surat Pernyataan”) oleh Saya:
Nama : BANTARYADI, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Lampoh Rayeuk, 02-06-1981
Alamat : Dusun Lam Kawat Gampong Tanjung Ara
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
No. KTP 1108180206810001
Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen Traskrip Nilai
sebagai berikut:
Nama Dokumen : Transkrip Nilai
Nomor Dokumen : Sti.30/S1.21/0545/2009
Atas Nama : BANTARYADI
Instansi Yang Mengeluarkan SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
NEGERI (STAIN) MALIKUSSALEH
LHOKSEUMAWE
Dokumen tersebut hilang pada sekitar awal tahun 2022 di lokasi Rumah milik
sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk
dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

Yang Membuat Pernyataan,

BANTARYADI, S.Pd.I
 SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth;
Dekan Fakultas Tarbiyah IAIN
Di_
Lhokseumawe

Surat Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : BANTARYADI, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Lampoh Rayeuk, 02-06-1981
Alamat : Dusun Lam Kawat Gampong Tanjung Ara
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
No. KTP 1108180206810001
Memohon Kepada Dekan Fakultas Tarbiyah IAIN LHOKSEUMAWE, Untuk
Membuat Transkrip Nilai (Ijazah S1 PAI).
Adapun Transkrip Nilai Yang Hilang Adalah :
Nama Dokumen : Transkrip Nilai
Nomor Dokumen : Sti.30/S1.21/0545/2009
Atas Nama : BANTARYADI
Instansi Yang Mengeluarkan SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
NEGERI (STAIN) MALIKUSSALEH
LHOKSEUMAWE
Demikian Surat Permohonan ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Permohonan,

BANTARYADI, S.Pd.I