KASUS 1

Bapak WN, berusia 58 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing berputar,
tengkuk terasa kaku, setiap malam sering terbangun untuk buang air kecil, di jari manis
kaki sebelah terdapat luka yang bernanah. Bapak WN memiliki riwayat penyakit DM dan
rutin mengkonsumsi Metformin 3x500 mg dan Dapagliflozin 5 mg 1x1. Dokter
mendiagnosis Diabetes Mellitus+Hipertensi+Gangren Pedis. Hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium Bapak WN adalah sebagai berikut:

Ketika di rumah sakit, dokter meresepkan: Metformin PO 3x500 mg; Dapagliflozin PO

1x5mg; Amlodipin PO 1x5mg; Ciprofloxacin IV infus 2x500mg.
S : Pusing berputar, tengkuk terasa kaku, sering terbangun saat malam untuk buang air kecil,
jari manis kaki sebelah terdapat luka yang bernanah.
O : tekanan darah (155/98 mmHg), Leukosit (12 x 109/L), gula darah puasa (225 mg/dl),
gula darah 2 jam PP (289 mg/dl)
A : Diabetes Mellitus disertai Hipertensi dengan Gangren Pedis

MTO P 1.1 Pemilihan obat tidak sesuai dengan guideline

M 1.2  Efek obat tidak optimal 
-   Pada terapi pasien DM yang memiliki hipertensi first line obat yang digunakan adalah
ACEi/ ARB (Dipiro 7ed. 2008)
-   SGLT-2- inhibitor tidak direkomendasikan untuk ganggrene karena dapat meningkatkan
resiko infeksi (BNF 80)
P:
-   Meringankan sakit karena gangrene :  pada golongan obat antidepresan trisiklik seperti
amitriptilin. neuropathic pain dosisnya 10-25mg/hari (BNF 80), target terapi dapat
menghilangkan rasa sakit pada bagian yang infeksi
-     Untuk menurunkan tekanan darah pada DM neuropati : Lisinopril 20 mg 1x sehari
(BNF) untuk target terapi tekanan darah turun <140/90 mm Hg (PERKENI th.2021 p.
45)
-    Tetap menggunakan metformin PO 3x500 mg dan mengganti SGLT-2-Inhibitor dengan
insulin basal analog kerja panjang 10 IU 1x sehari sebelum tidur sebagai terapi awal
pada pasien yang pertama kali menggunakan insulin, dikarenakan insulin basal analog
memiliki resiko hipoglikemia lebih rendah pada penggunaan metformin dengan insulin
menunjukan kontrol gula darah yang lebih baik (Dipiro 7ed. 2008). Disarankan untuk
diberi insulin dikarenakan pasien memiliki infeksi gangrene (PERKENI 2021, hal 42).
Monitoring :
Efek samping dari insulin analog adalah kelelahan dan kenaikan berat badan (Pedoman
terapi insulin, PERKENI, 2021) dan Efek samping lisinopril: postural disorder (BNF
80)
Efektivitas : target gula darah puasa 80-130 mg/dL, Gula darah 2 jam pp <180 mg/dL