DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

02
RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 dr. SOETARTO

KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 dr. SOETARTO
Nomor Kep / / III / 2019

tentang

PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN PENGUKURAN MUTU UNIT

DI RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 dr. SOETARTO

KEPALA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 dr. SOETARTO :

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu

dan aman kepada pasien dilingkungan Rumah Sakit Tk III 04.06.03
dr. Soetarto diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di Rumah Sakit Tk III 04.06.03 dr. Soetarto dapat terlaksana
dengan baik perlu adanya kebijakan kepala rumah sakit tentang
Pemilihan dan Penetapan Prioritas Pengukuran mutu Pelayanan.

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan Kebijakan Kepala
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 dr. Soetarto.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 /MENKES/PER/II/

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang

Akreditasi Rumah Sakit.
 2
6. Kemenkes RI, KARS, SNARS edisi 1 tahun 2018, efektif
berlaku Januari 2018.

7. Undang-Undang RI Nomor 11 tahun 2011 tentang Kesela-

matan Pasien.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/II/

2008 tentang Rekam Medis.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/II/

2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 251/ MENKES/SK/VII/

2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Panduan Pemilihan dan Penetapan Pengukuran Mutu Unit

di Rumah Sakit Tk III 04.06.03 dr. Soetarto sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
2. Panduan Pemilihan dan Penetapan Pengukuran Mutu Unit ini
sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan mutu di Rumah Sakit
Tk III 04.06.03 dr. Soetarto.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dengan Catatan :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Yogyakarta
Pada tanggal : Maret 2019

Kepala
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto

dr. Virny Sagita Ismayawati,MARS

Letkol Ckm (K) NRP 11980036321171
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.02
RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 DR.SOETARTO

PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN MUTU

UNIT RUMAH SAKIT
TK III 04.06.03 dr. SOETARTO

TAHUN 2019
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.02 Lamp. Kep. Ka RS TK III dr.Soetarto
RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 dr. SOETARTO Nomor Kep / / III / 2019
Tanggal Maret 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto merupakan rumah sakit pelaksana tekhnis
Direktorat Kesehatan Angkatan Darat (Ditkesad). Ditkesad merupakan Badan Pelaksana
Pusat Tingkat Markas Besar Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat (TNI AD) yang
berkedudukan langsung di bawah Kepala Staf Angkatan Darat. Ditkesad memiliki tugas
membina dan menyelenggarakan fungsi kesehatan dan pembinaan jasmani personel TNI
AD. Salah satu fungsi Ditkesad adalah memberikan pelayanan kesehatan dalam rangka
memelihara dan meningkatkan tingkat kesehatan personel TNI AD beserta keluarganya.
Salah satu pelaksana tekhnis di jajaran Ditkesad adalah Rumah Sakit Tk III 04.06.03
Dr Soetarto. Oleh karenanya Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto berkedudukan
langsung dibawah Direktorat Kesehatan Angkatan Darat.
Tugas utama Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto adalah melaksanakan
dukungan kesehatan dalam setiap latihan operasi dan latihan TNI AD yang
diselenggarakan oleh setingkat Korem maupun tingkat Kodam IV/Diponegoro,
memberikan pelayanan kesehatan bagi anggota militer beserta keluarga dan Pegawai
Negeri Sipil (PNS) TNI AD beserta keluarga, melaksanakan uji kesehatan periodik bagi
anggota militer satuan jajaran Korem 072/Pamungkas Yogyakarta dan uji kesehatan non
periodik dalam rangka mengikuti pendidikan/penugasan dan seleksi calon Tamtama,
Bintara, maupun Perwira.
Visi dari Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto adalah menjadikan Rumah Sakit
Tk III 04.06.03 Dr Soetarto yang berwawasan ilmu pengetahuan, bertekhnologi modern,
berkarakter profesional dalam melaksanakan dukungan dan pelayanan kesehatan bagi
anggota TNI AD / TNI beserta keluarganya serta bagi masyarakat umum. Misi Rumah
Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto adalah menyelenggarakan dukungan dalam kegiatan
operasi dan latihan TNI AD / TNI, menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
profesional dan berkarakter baik promotif, preventif, dan kuratif bagi anggota TNI AD / TNI
beserta keluarga, PNS beserta keluarga, dan bagi masyarkat umum, meningkatkan
kualitas pelayanan secara berkesinambungan dengan memanfaatkan tekhnologi modern
dan penerapan ilmu pengetahuan terkini serta mengembangkan profesionalitas yang
 2

berkarakter, dan sebagai subsistem kesehatan nasional turut aktif dalam pengabdian
kepada masyarakat serta penanggulangan darurat dan bencana.
Moto Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto adalah “5 S ( Salam senyum sapa
sentuh sembuh)”. Falsafah Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto dalam memberikan
pelayanan kesehatan adalah jiwa dan semangat pengabdian TNI adalah landasan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan. Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto memiliki
logo sebagai berikut:

Arti logo Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto adalah sebagai berikut : Lingkaran
menandakan suatu komunitas, integritas, dan kesempurnaan dalam pelayanan. Palang
emas berarti memberikan pertolongan tanpa membeda-bedakan serta menumbuhkan
saling pengertian, kerjasama, dan perdamaian. Tongkat dan ular menunjukkan tongkat
Aesclepius merupakan seorang dokter dakter dari Yunani yang diberi gelar God of
Healing, ular sebagai hewan yang dikaitkan dengan kehidupan/kesembuhan yang baru.
Sayap melambangkan pengembangan intelektual dan pelayanan terbaik serta akan terus
bergerak mengikuti jaman. Warna emas melambangkan kesan optimis, berfikir positif,
aktif, dan modern dalam setiap pelayanan. Warna biru menunjukkan sifat profesional dan
percaya diri dalam bekerja. Warna putih mempunyai arti suci dan ikhlas dalam setiap
pelayanan. Bila arti pada logo tersebut dirangkai menajadi satu, logo tersebut memiliki arti
“Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto merupakan Rumah Sakit yang secara
profesional, integritas, dan ikhlas dalam memberikan pertolongan kepada pasien, tanpa
membedakan status pasien serta memberikan pelayanan yang terbaik dengan mengikuti
perkembangan tekhnologi kesehatan modern saat ini.”
Dalam perjalanannya, Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto berkembang menjadi
sebuah rumah sakit yang mendapatkan penetapan Kelas D berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK. 03.05/I/523 pada tanggal 17 Maret
2011 dan telah lulus Akreditasi Paripurna pada tahun 2015 oleh
 3

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto memiliki
saranan pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan penunjang medis lainnya. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto selalu
meningkatkan kualitas pelayanan baik manajemen, sarana prasaran, maupun sumber
daya manusianya. Hal ini dilakukan untuk memenuhi tuntutan perkembangan ilmu dan
tekhnologi serta memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS Edisi 1 Tahun
2018 sehingga dapat memberikan pelayanan yang maksimal kepada anggota TNI AD /
TNI dan PNS beserta keluarganya serta bagi masyarakat umum.
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto dipimpin oleh seorang Kepala Rumah
Sakit berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Staf Angkatan Darat. Pelayanan
kesehatan dilaksanakan oleh anggota Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto yang
terdiri dari dokter, perawat, dan staf.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan bagi anggota TNI AD / TNI beserta keluarga,
PNS beserta keluarga, serta bagi masyarakat umum, maka masih ada hal-hal yang
memerlukan pembenahan dan perbaikan. Maka dari itu disusunlah buku Panduan ini agar
nantinya dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan Rumah Sakit Tk III 04.06.03
Dr Soetarto dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto perlu memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
berdasarkan atas prioritas tersebut.
Maksud dan tujuannya adalah agar Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto dapat
memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada
misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas
proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung
menimbulkan masalah.

B. Pengertian

Pemilihan dan penetapan pengukuran mutu unit adalah suatu upaya yang
dilakukan oleh Kepala Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto, pimpinan unit, dan
pimpinan manajemen untuk memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan
klinis unit untuk dilakukan dievaluasi. Pengukuran mutu prioritas dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu meliputi indikator area klinis (IAK), indikator area
manajemen (IAM), dan indikator mutu sasaran keselamatan pasien.
 4

BAB II

RUANG LINGKUP

Pemilihan indikator mutu dilakukan oleh semua unit kerja yang ada di dalam Rumah Sakit
Tk III 04.06.03 Dr Soetarto meliputi :

1. Instalasi Farmasi
2. Unit Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Unit Rawat Inap
5. Laboratorium Patologi Klinik
6. Cathlab
7. Radiologi
8. Unit Bedah Sentral
9. Instalasi Gizi
10. Rehabilitasi Medik
11. Rekam Medik
12. Pengelolaan Limbah
13. Administrasi dan Manajemen
14. Ambulance
15. Pemulasaran Jenazah
16. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
17. Pelayanan Loundry
18. Hemodialisa
 5

BAB III

KEBIJAKAN

KEBIJAKAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN

PENGUKURAN MUTU UNIT

A. KebijakanUmum

1. Kepala Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
indikator berdasar atas prioritastersebut.

2. Setiap tahun Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto harus memilih fokus
perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi
rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenispelayanan.

3. Pemlihan berdasarkan atas proses yang berimplikasikan resiko tinggi,

diberikan dalam volume besar dan atau cenderung menimbulkan masalah.

B. Kebijakan Khusus

1. Kepala Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto bersama dengan pimpinan

pelayanan dan pimpinan manajemen menetapkan pengukuran mutu unit yang
telah dipilih oleh tiap unit dan diajukan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk dilakukan evaluasi.

2. Pengukuran mutu unit tersebut dilakukan menggunakan indikator- indikator

mutu sebagai berikut:

a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
pada areapelayanan.
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari areamanajemen.
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan.

3. Setiap indikator perlu dibuat profil tentang indikator tersebut meliputi:

a. Judul
b. Dimensi mutu
c. Tujuan
 6

d. Definisi operasional
e. Alasan
f. Frekuensi Pengumpulan Data
g. Periode Analisis
h. Numerator
i. Denominator
j. Formula pengukuran
k. ampling
l. Metodologi pengumpulan data
m. Cakupan data
n. Metodologi analisis data
o. Sumber data
p. Standar
q. Penanggung jawab pengumpul data
r. Publikasi data
 7

BAB IV

TATA LAKSANA

1. Direktur Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto, pimpinan unit, pimpinan

manajemen dan komite PMKP melakukan rapat koordinasi untuk menetapkan
mutu unit yang sudah dipilih oleh unit dan diajukan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien, pengukuran mutu pelayanan di tiga area meliputi area klinis,
area manajemen, dan area sasaran keselamatanpasien.

2. Pemilihan pengukuran mutu unit di pelayanan didasarkan pada:

a. Data permasalahan (complain pasien, pencapaian indikator mutu
KTD).
b. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi, enetapan,
hasil yang paling banyak (pelayanan yang tidakterstandarisasi).
c. Penilaian dampak perbaikan dari proses yang lama dan proses
yang baru khususnya proses klinis yang kompleks.
d. Dampak perbaikan sistem (SIMRS dan manajemenobat),
e. Memiliki risiko tinggi (high risk), sering kali dilakukan (high volume),
dan rawan masalah (problemprone),
g. Memenuhi persyaratan / peraturan yang berlaku (regulator
yequirement).

3. Setelah memilih prioritas mutu pelayanan, dipilih kembali indikator-

indikator meliputi:
a. Indikator mutu area klinis(IAK).
b. Indikator area manajemen (IAM).
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien.

4. Indikator-indikator yang telah terpilih dibuatkan profil indikator, diajukan

kepada Direktur Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto untuk diberikan
persetujuan dan penetapan.
 BAB V

DOKUMENTASI

Setelah memilih mutu unit di pelayanan yang akan dievaluasi, Kepala Rumah
Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto, pimpinan unit pelayanan dan pimpinan manajemen
akan memilih indikator-indikator yang akan digunakan untuk mengukur mutu unit meliputi
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, dan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien, dan dibuatkan profil dari masing-masing indikator.

Panduan Pemilihan dan Penetapan Mutu Unit merupakan acuan bagi seluruh staf
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien baik secara individu maupun unit. Panduan ini juga digunakan
sebagai landasan Komite PMKP dalam melaksanakan tugasnya. Semoga Panduan
Pemilihan dan Penetapan Mutu Unit ini dapat membantu dan bermanfaat dalam upaya-
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr
Soetarto.

Kepala
Rumah Sakit Tk III 04.06.03 Dr Soetarto

dr. Virny Sagita Ismayawati,MARS

Letkol Ckm (K) NRP 11980036321171