FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

PASIEN RAWAT INAP

Nama : NY. Naharia Diagnosa Medis : General Weaknes ec hiperglikemia
Umur : 51 tahun No. RM : 66-97-41
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl MRS : 04 – 03 - 2022
Agama : Islam Tanggal Pengambilan Kasus : 07 - 03- 2022
Suku : Makassar

ASSESMENT INTERVENSI
RENCANA
IDENTIFIKASI DIAGNOSA GIZI (PES)
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI MONEV
MASALAH
- Skrining Gizi Tujuan : Antropometri
Antropometri (A) : Jenis diet : Memberikan - BB, status
- Jenis Diet yang diberikan edukasi/pemahaman pada gizi selama
Usia : 51 tahun yaitu diet Diabetes pasien dan keluarganya studi kasus
- BB : 65 kg Melitus (DM)
mengenai diet DM
- TB : 155 cm
- BBI = (155-100)- 10% (155-100) Tujuan diet : sehingga pasien dan
= 55-5,5 - Memberikan diet yang keluarga dapat :
= 49,5 kg  Mengetahui dan
adekuat dengan
NC- 3.3 Berat badan memahami jenis diet
- IMT = BB (kg) mengurangi jumlah yang di berikan
TB (m)² lebih/overweight berkaitan  Mengetahui dan
kalori, lemak, gula
= 65 Antropometri :
dengan pasien sering makan memahani tujuan diet
1,55² pasir dan sodium untuk
Status Gizi pasien yang diberikan
gorengan dan jarang memenuhi kebutuhan
= 27,06 kg/m² pre-obesitas  Mengetahui dan
mengonsumsi sayur ditandai energi dan zat gizi memahami syarat diet
penderita sesuai yang diberikan
dengan IMT pasien 27,06
 Mengetahui dan
kg/m² (pre-obesitas) dengan kondisi memahami makanan
penyakitnya yang di anjurkan dan
- Membantu pasien tidak di anjurkan untuk
pasien
Biokimia (B): dalam mencapai status  Melaksanakan diet
gizi normal (berat yang sudah disusun
Tanggal Pemeriksaan : 04/03/2022
badan ideal) serta
Jenis Nilai Sasaran :
pemeriksa Hasil rujuka Ket mencapai kadar
Pasien dan keluarga
an n glukosa darah dan pasien
16,2 4,4-
WBC Tinggi tekanan darah dalam
8 11,3
Waktu :
3,8-
batas normal ± 15 menit
RBC 8,72 Tinggi
5,2
Biokimia : Tempat : Biokimia
11,7-
Syarat diet :
HGB 15,9 Tinggi - WBC ( Tinggi) Ruangan tempat perawatan - Meliputi
15,5 - Energi diberikan
terdapat NC-2.2 Perubahan nilai pasien HGB, GP,
tinggi, 2.324 kkal
84,0- peradangan / GS dan
MCV 80,9 Normal laboratorium terkait zat gizi - Energi dihitung
96,0 infeksi Metode : pemeriksaan
sesuai kebutuhan
- LED (Tinggi) yang berhubungan dengan Konseling dan tanya jawab lab lainya
berdasarkan
LED 55 0-20 Tinggi obesitas dan selama studi
penyakit diabetes mellitus yang energi basal,
terdapat Alat Bantu : kasus
energi untuk
70- peradangan ditandai dengan peningkatan Liflet/brosur
GP 124 Tinggi aktifitas, energi
110 /infeksi
kadar GDP, GDS. karena kondisi
- GP (Tinggi) Topik :
70- penyakit dan
GS 424 Tinggi pasien memiliki Topik yang diberikan pada
200 koreksi untuk usia
riwayat penyakit pasien dan keluarga pasien
- Karbohidrat
DM yaitu tentang Diet DM
diberikan sebesar
Klinis/Fisik (C) - GS (Tinggi) Materi :
45-60%
pasien memiliki  Menjelaskan tentang
kebutuhan energi
Klinik riwayat penyakit penataklasanaan diet
total dengan
DM DM
Jenis Nilai
sukrosa tidak
lebih dari 5%  Menjelaskan makanan
pemeriksa Hasil rujuka Ket
an n kebutuhan energi yang sebaiknya di
90/60 total dan serat konsumsi dan tidak
– minimal 25 gr/hari dikonsumsi
141/ 120/8 - Protein diberikan  Memberikan contoh
TD Tinggi menu sehari
92 0 sebesar 10-15%
mmH kebutuhan energi
g total
- Lemak diberikan
 100 60 -80 sebesar 20-25%
Nadi x/me x/men Normal kebutuhan energi
nit it - Vitamin dan
12-20 mineral diberikan
20x/
RR x/men Normal
menit sesuai kecukupan
it
gizi yang
Suhu 36℃ 37 ℃ Normal dianjurkan,
khusus sodium
per gari Fisik/Klinik
Fisik Fisik : direkomendasikn - Ku, Td, Nadi,
- KU Lemah <2400 mg RR, dan
- KU Lemah - Pusing - Bentuk makanan suhu setiap
- Pusing - Keram Perut sesuai dengan hari
- Keram Perut - Sulit Berjalan kemampuan
- Sulit Berjalan penderita
- Mengurangi
Riwayat Gizi: konsumsi
makanan manis,
Alergi/pantangan makan : gurih, makanan
yang
Berdasarkan hasil wawancara tidak diawetkan/kaleng
terdapat alergi an, biscuit,
krakers, kecap
Dietary history : manis

Konsistensi :
- Pasien diberikan
Riwayat Gizi Dahulu
makanan dalam bentuk
Berdasarkan kebiasaan makan biasa
pasien Frekuensi makan Ny. N : Cara pemberian :
makanan pokok 3 x/hari, ikan - Oral
3x/hari, jarang mengkonsumsi
sayur, buah 3x/minggu jenis Frekuensi makan :
- Frekuensi pemberian
buah (pisang, dan pepaya), telur makan yaitu porsi makan
1x/minggu dan mengkonsumsi kecil dan sering
 gorengan seperti tahu isi
2x/minggu.
Riwayat Gizi Sekarang
Berdasarkan hasil recall 1
hari sebelum MRS, makanan
yang dikonsumsi pasien yaitu
3x makan dengan 1x
selingan. Untuk makanan
pokok pasien mengonsumsi
nasi 3x/hari sebesar 100
gram, untuk lauk hewani
3x/hari sebesar 50 gram dan
pisang 2x/hari sebesar 50
gram. Pasien tidak
mengkonsumsi sayur dan
lauk nabati. Berikut nilai gizi
yang diperoleh : energy 1352,4
kkal, protein 43,8 gram, lemak
10,9 gram , dan karbohidrat
263,2 gram
Kebutuhan Zat Gizi
Energi basal (A)= 35 kkal x 49,5
= 1732,5 kalori
Energi untuk aktivitas (ringan)
(B) = 20% x energi basal
= 20% x 1732,5
= 346,5 kalori
Energi untuk kondisi stress
(DM) (C) = 10% x energy basal
= 10% x 1732,5
= 173,25 kalori
Koreksi umur (D)
= 10% x energy 1732,5
= 10% x 1485
= 173,25 kalori
Total kebutuhan energy
= (A) + (B) + (C) - (D)
= 1732,5+346,5+173,25-173,25
= 2079 kalori ~ 2100 kalori
Protein = 15% x 2100 : 4
= 78,75 gr
Lemak = 25% x 2100 : 9
= 58,3 gr
KH = 60% x 2100 : 4
= 315 gr
Asupan gizi (Recall 24 jam) :
imple
menta E P L KH
si
1352,
Hasil 43, 10,9 263,
4
reccal 8 gr gr 2 gr
kkal
78,
Kebut 2100 58,3 315
75
uhan kkal gr gr
gr

%kebu 64,4 55, 18,6 83,5

tuhan % 6% % % Asupan : NI- 2.1. Kekurangan intake
Dietary
makanan oral berkaitan dengan
Kateg Defi defis Defis Asupan energi - Asupan
defisit kurang, hasil wawancara pasien selama studi
ori sit it it
asupan kasus
mengalami penurunan nafsu
protein
Riwayat personal : kurang, makan dan lemas ditandai
asupan lemak
- Diagnosa Medis : dengan hasil recall 24 jam E
kurang dan
Pasien Ny. N di diagnosa asupan 64,4 % P 55,6 % L 18,6% dan
General Weaknes ec karbohidrat
hiperglikemia KH 83,5 % kurang dari
kurang.
kebutuhan (deficit)
- Keluhan Utama :
o Pasien mengalami pusing
o Pasien lemas sejak 1 hr yg
lalu
o Pasien sulit berjalan

- Alergi/pantangan makan
Berdasarkan hasil wawancara
tidak terdapat alergi

- Riwayat Penyakit Sekarang

Berdasarkan data yang diperoleh
 dari Rekam Medik Ny. N, beliau
datang dengan lemas yang
dialami sejak 1 hari lalu hingga
pasien sulit berjalan dan merasa
sedikit pusing.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Berdasarkan data yang diperoleh
dari Rekam Medik Ny. N
mengalami DM

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui

Sosial Ekonomi
Pasien Ny. K hanya menjaga
kios/warung dirumahnya

Aktivitas Fisik
Ny. Beraktifitas sebagai ibu rumah
tangga.
 HASIL RECALL 1 X 24 JAM ( 1 HARI SEBELUM MRS)

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Nilai Gizi

(gr) Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Nasi Beras putih 100 360,9 6,7 0,6 79,5
Ikan palumara Ikan bandeng 50 41,9 7,1 1,1 0
Tomat 25 4,4 0,2 0,1 0,6
Selingan Buah Pisang susu 50 46 0,5 0,3 11,7
Siang Nasi Beras putih 100 360,9 6,7 0,6 79,5
Ikan palumara Ikan bandeng 50 41,9 7,1 1,1 0
Tomat 4,4 0,2 0,1 0,6
Malam Nasi Beras putih 25 360,9 6,7 0,6 79,5
Ikan bandeng goreng Ikan bandeng 50 41,9 7,1 1,1 0
Minyak 5 43,1 0 5 0
Buah Pisang susu 50 46 0,5 0,3 11,7
Total Asupan 1352,4 43,8 10,9 263,2
 RENCANA MENU SEHARI

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Nilai Gizi

(gr) Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Nasi merah Beras merah 100 358,0 7,4 2,6 75,2
Bandeng palumara Ikan bandeng 40 33,6 5,9 0,9 0
Perkedel tahu Tahu 50 38,0 4,1 2,4 0,9
Telur ayam 25 38,8 3,2 2,7 0,3
Minyak 5 43,1 0 5,0 0
Urapan sayur Tauge 50 60,9 6,6 3,3 4,8
Selada air 40 14,8 1,5 1,0 2,9
Kelapa parut 25 44,3 0,4 4,2 1,9
Buah Pepaya 110 42,9 0,7 0,1 10,8
,Selingan Kue baruasa Kue baruasa 60 112,9 1,3 2,5 21,3
Teh manis Teh 15 7,5 0 0 1,5
Gula pasir 7 27,1 0 0 7,0
Siang Nasi putih Beras putih 100 360,9 6,7 0,6 79,5
Soto daging Daging sapi 35 94,1 8,7 6,3 0
Tauge 50 60,9 6,6 3,3 4,8
Kol 50 11,0 0,5 0,2 2,3
Tempe goreng Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
Minyak 5 43,1 0 5,0 0
Jus jeruk Jeruk manis 110 51,8 1,0 0,1 13,0
Selingan Pisang goreng Pisang kepok 45 52,2 0,4 0,1 14,0
Terigu 12 43,7 1,2 0,1 9,2
Minyak 5 43,1 0 5,0 0
Teh tawar Teh 15 7,5 0 0 1,5
Malam Nasi merah Beras giling merah 75 268,5 5,6 1,9 56,4
Opor ayam Ayam tanpa kulit 40 85,6 8,1 5,7 0
Santan 20 14,2 0,1 1,3 0,6
Acar sayuran Mentimun 50 6,5 0,3 0,1 1,4
Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4
Buah Apel 75 44,3 0,2 0,3 11,5
Total Asupan 2121,6 80,3 57,9 331,6
,