FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Ny. H (KK BINAAN)

Nama : NY. H Diagnosa Medis : Hipertensi
Agama : Islam Tanggal Pengambilan Kasus : 29 - 05 - 2022
Suku : Tolaki

ASSESMENT INTERVENSI
RENCANA
IDENTIFIKASI DIAGNOSA GIZI (PES)
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI MONEV
MASALAH
Jenis diet : Tujuan : Antropometri
- Jenis Diet yang diberikan Memberikan - BB, status
yaitu Diet Rendah Garam edukasi/pemahaman pada gizi selama
pasien dan keluarganya studi kasus
Antropometri (A) : Tujuan diet :
mengenai Diet Rendah
- Memperbaiki pola
Garam sehingga Ny. H
Usia : 54 tahun NC- 3.3 Berat badan makan menjadi pola
- BB : 57 kg dan keluarga dapat :
- TB : 150 cm Antropometri : lebih/overweight berkaitan makan yang baik dan  Mengetahui dan
- BBI = (150-100)- 10% (150-100) dengan pola makan yang memahami jenis diet
seimbang
= 50-5 Status Gizi Ny. H yang di berikan
= 45 kg adalah Gizi Lebih kurang tepat ditandai dengan - Membantu dalam  Mengetahui dan
(overweight)
IMT Ny. H 25,3 kg/m² mencapai status gizi memahani tujuan diet
- IMT = BB (kg)
TB (m)² normal (berat badan yang diberikan
(overweight)
= 57  Mengetahui dan
ideal)
1,5² memahami syarat diet
- Menurunkan tekanan yang diberikan
= 25,3 kg/m²  Mengetahui dan
darah pada penderita
memahami makanan
Hipertensi dengan
yang di anjurkan dan
membatasi asupan tidak di anjurkan untuk
natrium dan pasien
 Melaksanakan diet
meningkatkan asupan
yang sudah disusun
kalium
Biokimia (B):
Syarat diet : Sasaran :
Tanggal Pemeriksaan : 01/06/2022 - Energi diberikan Ny. H dan keluarga
sesuai dengan
Jenis Nilai Biokimia : - kebutuhan yaitu, Waktu : Biokimia
pemeriksa Hasil rujuka Ket N1-5.4 Penurunan kebutuhan 2.207 kkal ± 15 menit - AU
an n - Karbohidrat
2,4 - zat gizi spesifik natrium yang
Fisik : cukup, yaitu 60% Tempat :
AU 5,2 5,7 Normal
- Pusing berhubungan dengan hipertensi dari total energi Rumah Ny. H Fisik/Klinik
mg/dl
- Lutut nyeri sebesar 331 gr. - Ku, Td, Nadi,
yang ditandai dengan hasil
Utamakan Metode : RR, dan
Klinis/Fisik (C)
Klinik : pemeriksaan fisik klinis tekanan sumber Konseling dan tanya jawab suhu setiap
karbohidrat hari
Klinik darah 160/100 mmHg, sering
- TD↑ kompleks(beras Alat Bantu :
mengkonsumsi lauk tinggi merah, roti Liflet/brosur
Jenis Nilai
pemeriksa Hasil rujuka Ket gandum), serta
natrium.
an n batasi sumber Topik :
90/60 karbohidrat Topik yang diberikan pada
– sederhana Ny. H dan keluarga yaitu
160/ 120/8 - Protein sedang tentang Diet Rendah
TD Tinggi
100 0 yaitu 15% dari Garam
mmH totoal energi Materi :
g sebesar 82,76 gr.  Menjelaskan tentang
76 60 -80 - Lemak sedang penataklasanaan diet
Nadi x/me x/men Normal
yaitu 25% dari Rendah Garam
nit it
12-20
total energi  Menjelaskan makanan
20x/ sebesar 61,3. yang sebaiknya di
RR x/men Normal
menit Pemilihan sumber konsumsi dan tidak
it
lemak dikonsumsi
Suhu 36℃ 37 ℃ Normal diutamakan jenis  Memberikan contoh
tidak jenuh menu sehari
ganda.
Fisik - Asupan natrium
dibatasi hingga
- Pusing 800 mg/hr atau
- Lutut nyeri setara dengan ½
sendok the garam
meja (2 gram).
- Hindari
Riwayat Gizi: penggunaan
bumbu yang
Alergi/pantangan makan : terlalu tajam
(asin, pedas dan
Berdasarkan hasil wawancara tidak asam) serta
terdapat alergi bumbu olahan
yang
Dietary history : mengandung
natrium (seperti
penyedap rasa) Dietary
- Bentuk makanan - Asupan
Riwayat Gizi Dahulu
sesuai dengan selama studi
Berdasarkan kebiasaan makan kemampuan kasus
penderita
Frekuensi makan Ny. H :
makanan pokok 3 x/hari, ikan Konsistensi :
- Ny. H diberikan
2-3x/hari (ikan layang, ikan makanan dalam bentuk
belanak, ikan putih), makanan biasa
laut seperti cumi, kepiting dan Cara pemberian :
kerang-kerangan 3-5x/minggu, - Oral
sayur 3x/minggu jenis sayur
yang biasa dikonsumsi bayam, Frekuensi makan :
- Frekuensi pemberian
sawi, daun ubi, kacang Panjang, makan yaitu 3x makan
kol, tauge, kopi gandum, wortel dan 2x selingan
dan kelor, buah 3x/minggu jenis Kebutuhan Zat Gizi
buah (pisang, pepaya, apel,
BMR = 655 + (9,6 x 45) + (5 x
semangka), lauk nabati tahu dan 150) – (4,7 x 54)
= 655 + 432 +750-253,8
tempe 2-3x/hari. = 1.583,2 kkal

TEE = 1.583,2 x 1,3

= 2.058 kkal
Riwayat Gizi Sekarang Protein = 15% x 2.058 : 4
= 77 gr
Berdasarkan hasil recall 1x24
Lemak = 25% x 2.058 : 9
jam, makanan yang = 57 gr
dikonsumsi Ny. H yaitu 3x KH = 60% x 2.058 : 4
= 308 gr
makan dengan 1x selingan.
Untuk makanan pokok pasien
mengonsumsi nasi 3x/hari (65
gr, 100 gr dan 100 gr), untuk
lauk hewani 3x/hari ( ikan 45
gr dan 55 gr, kepiting 50 gr),
pisang dan pepaya masing-
masing sebesar 100 gr dan
50 gr. Sayur 2x/hari masing-
masing sebesar 50 gr dan 65
gr. Lauk nabati 2x/hari (tahu
dan tempe) sebesar 35 gr dan
40 gr. Berikut nilai gizi yang
diperoleh : energi 901,8 kkal,
protein 46,3 gram, lemak 31,5
gram , dan karbohidrat 114 gram
Asupan gizi (Recall 24 jam) :
imple NI- 2.1. Kekurangan intake
menta E P L KH
si makanan oral berkaitan dengan
Asupan :
Hasil 901,8 46,3 31,5 114 hasil wawancara Ny. H sedang
reccal kkal gr gr gr Asupan energi
tidak nafsu makan ditandai
↓, asupan
Kebut 2058 77 57 308 protein ↓ , dengan hasil recall 24 jam E
uhan kkal gr gr gr asupan lemak
43%, P 60%, L 55% dan KH
↓ dan asupan
%kebu 55 37 karbohidrat ↓. 37% kurang dari kebutuhan
43% 60%
tuhan % % (defisit)
Kateg Defisi defi Defi
defisit
ori t sit sit

Riwayat personal :

- Diagnosa Medis :
Ny. H di diagnose Hipertensi

- Keluhan Utama :
o Pasien mengalami pusing
o Pasien mengeluh nyeri lulut

- Alergi/pantangan makan
Berdasarkan hasil wawancara
tidak terdapat alergi

- Riwayat Penyakit Sekarang

Berdasarkan hasil wawancara
Ny. H mengalami hipertensi

- Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
- Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi

Aktivitas Fisik
Ny. H Beraktifitas sebagai ibu rumah
tangga.
 HASIL RECALL 1 X 24 JAM

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Nilai Gizi

(gr) Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Nasi Nasi putih 65 84,5 1,6 0,1 18,6
Ikan bakar Ikan layang 45 36,9 8 0,3 0
Sayur bening Bayam merah 50 18,5 1,9 0,1 3,7
Selingan Buah Pisang mas 100 92 1 0,5 23,4
Semangka 55 17,6 0,3 0,2 4
Siang Nasi Nasi putih 100 130 2,4 0,2 28,6
Ikan bakar Ikan belanak 55 45,1 9,8 0,4 0
Sayur tumis Sawi putih 25 3,8 0,6 0,1 0,5
Tauge 20 12,2 1,3 0,7 1
Wortel 20 5,2 0,2 0 1
Minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0
Tempe goreng Tempe 35 69,7 6,7 2,7 5,9
Minyak kelapa sawit 5 43,1 0 5 0
Malam Nasi Nasi putih 100 130 2,4 0,2 28,6
Kepiting santan Kepiting 50 43,5 8,3 0,6 0,6
Santan kelapa dan air 100 106,1 1,0 10,1 4,6
Tahu goreng Tahu 40 30,4 3,2 1,9 0,8
Minyak kelapa sawit 5 43,1 0 5 0
Total Asupan 901,8 46,3 31,5 114
Kebutuhan 2058 77 57 308
% Asupan 43% 60% 55% 37%
 RENCANA MENU SEHARI

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Nilai Gizi

(gr) Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Nasi putih Beras putih 75 195 3,6 0,3 42,9
Telur ceplok Telur ayam 55 77,6 6,3 5,3 0,6
Minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0
Semur tahu Semur tahu 50 75,3 7,5 2,5 5,8
Setup buncis Buncis mentah 25 8,7 0,5 0,1 1,2
Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
Kembang kol mentah 25 6,3 0,3 0,1 1,4
Kentang 25 23,2 0,5 0 5,4
Minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0
Jus tomat Tomat 100 17,4 0,9 0,2 1,6
Gula pasir 36 139,3 0 0 36
Susu kental manis 25 80 2 2,2 13,6
Selingan Buah Pisang kepok 100 115,5 0,8 0,2 31,2
Siang Nasi putih Beras putih 75 195 3,6 0,3 42,9
Ikan bumbu kuning Ikan layang 55 53,3 11,6 0,5 0
Orek tempe Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
Tomat 25 4,4 0,2 0,1 0,6
Minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0
Cap cay Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
Kembang kol 25 6,3 0,3 0,1 1,4
Jagung 25 27 0,8 0,3 6,3
Bakso daging sapi 25 92,5 5,9 7,5 0
Minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0
Buah Apel 100 59 0,2 0,4 15,3
Selingan Tahu tuna kukus Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Ikan tuna 25 27,7 6 0,3 0
Malam Nasi putih Beras putih 75 195 3,6 0,3 42,9
Ayam panggang Daging ayam 55 85,6 8,1 5,7 0
Perkedel kentang Kentang 75 69,7 1,5 0,1 16,2
Minyak kelapa sawit 5 43,1 0 5 0
Sup Oyong Gambas 50 10 0,4 0,2 2,2
Jagung 25 27 0,8 0,3 6,3
Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
Buah Pepaya 100 39 0,6 0,1 9,8
Total Asupan 1979,5 85,4 52,8 298,3
Kebutuhan 2058 77 57 308
%Asupan 96% 110% 92% 96%
,