Form :

 
Siku-1
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PRIBADI
PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022

NDH : 21
Nama : Neng Anisyah, A.Md.Kep.
NIP : 199707132022032018
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Cidolog
Angkatan : Ciamis1
Kelompok :3

NOMOR EVIDEN HASIL

PELAKSANAAN PENILAIAN
NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU    
 
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 26 Juni 22 18.00-19.00 Rumah Penyusunan jadwal kegiatan harian   √      
2 26 Juni 22 19.05-19.10 Rumah Motto pelaksanaan sikap perilaku pribadi   √      
04.30 - Praktek Sikap Perilaku memelihara kebersihan
3 27 Juni            
05.30 lingkungan
  s/d   Rumah Menyapu di dalam rumah   √      
  01 Agustus   Rumah Menyapu di luar rumah   √      
  2022   Rumah Mengepel di dalam rumah   √      
      Rumah Mengepel diteras rumah   √      
      Rumah Membuang sampah pada tempatnya   √      
      Rumah Menyiram tanaman   √      
Praktek Sikap Perilaku penataan, pemeliharaan,
4 27 Juni 16.00-17.00            
perbaikan rumah dan perabot
  s/d   Rumah Memelihara Kebersihan Jendela   √      
  01 Agustus   Rumah Menata Rak Sepatu   √      
  2022   Rumah Menata Isi Lemari   √      
      Rumah Memelihara Dapur   √      

Ciamis, Agustus 2022

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1 004
  
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERKELUARGA
PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022

NDH : 21
Nama : Neng Anisyah, A.Md.Kep.
NIP : 199707132022032018
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Cidolog
Angkatan : Ciamis1
Kelompok :3

NOMOR EVIDEN HASIL

PELAKSANAAN
NO URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PENILAIAN
TANGGAL WAKTU TEMPAT
. PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1       Praktek menghormati orang tua          

    Pada waktu luang Rumah Berkomunikasi Dengan Orangtua Yang Jauh   √      

    Pada waktu luang Rumah Memberi Salam Kepada Orangtua   √      

    Pada waktu luang Rumah Berkunjung Ke Rumah Orangtua   √      

    Pada waktu luang Rumah Membantu Pekerjaan Orangtua   √      

Praktek membelajarkan suami anak dan
2 27 Juni              
atau keluarga
  s/d Pada waktu luang Rumah Bermain bersama keponakan   √      
  01 Agustus Pada waktu luang Rumah Membantu adik mengerjakan tugas sekolah   √      

  2022 Pada waktu luang Rumah Berdiskusi dengan suami   √      

Praktek bekerjasama dengan istri dan
3                
anak dan atau keluarga
    Kapan saja Rumah Saya memasak dan suami menyapu   √      

    Kapan saja Rumah Saya mengangkat jemuran dan suami mencuci   √      

Praktek membuat jadwal pembagian tugas
4 26/06/2022 18.00-19.00 Rumah √        
mengurus rumah

Ciamis, Agustus 2022

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1
004
 Form :
 
Siku-3
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERMASYARAKAT
PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022

NDH : 21
Nama : Neng Anisyah, A.Md.Kep.
NIP : 199707132022032018
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Cidolog
Angkatan : Ciamis1
Kelompok :3

NOMOR EVIDEN HASIL

PELAKSANAAN PENILAIAN
NO TANGGA TEMPA    
WAKTU URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
. L T  
Dokume
Foto Video BOBOT NILAI
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1       Praktek mengenal tetangga          
Pada Waktu Sekitar
    Berbincang dengan tetangga   √      
Luang Rumah
Pada Waktu Sekitar
    makan bersama tetangga   √      
Luang Rumah
Praktek berkomunikasi dengan pengurus
2 27 Juni              
lingkungan
Sekitar
  s/d Kapan saja Dengan Kepala Dusun   √      
Rumah
  01 Agustus Kapan saja Sekitar Dengan Ketua RW   √      
 Rumah
Sekitar
  2022 Kapan saja Dengan Ketua RT   √      
Rumah
3       Praktek berkontribusi kepada lingkungan          
di
      Lapang Mengikuti Mengikuti Solat Idul Adha   √      
Desa
    Setiap hari Jumat di Mesjid Mengikuti Kegiatan Pengaajian Mingguan   √      
di
Pada Waktu Mendukung Kegiatan Pertandingan Voli Antar
    Lapang   √      
Luang Wilayah
Desa

Ciamis, Agustus 2022

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1 004
 Form :
 
Siku-4
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU SELAMA PELATIHAN
PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022

NDH : 21
Nama : Neng Anisyah, A.Md.Kep.
NIP : 199707132022032018
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Cidolog
Angkatan : Ciamis1
Kelompok :3

NOMOR EVIDEN HASIL

PELAKSANAAN PENILAIAN
NO    
TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
.  
Fot BOBO
Dokumen Video NILAI
o T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1       Praktek sikap perilaku selama mengikuti latsar          
    07.15-07.30 Rumah Apel Pagi (harian)   √      
    19.30-20.00 Rumah Apel Malam (harian)   √      
    Sesuai Jadwal Rumah Apel Kegiatan   √      
Sekitar
  31 Mei s/d Sesuai Jadwal   √      
Rumah Olah Raga (harian)
Sekitar
  26 Juni 2022 Kapan saja   √ √    
Rumah Baris Berbaris (2 kali dalam seminggu)
 Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan (akhir
  Sesuai Jadwal Rumah   √      
kegiatan)
27 Juni s/d 28 Sikap Perilaku Pelaksanaan Tugas (dilaksanakan pada
  Kapan saja Puskesmas   √      
Agustus 2022 PKTBT)
2       Praktek sikap perilaku dalam lingkungan kerja          
    Puskesmas Praktek mengenal personil, tugas dan jabatan          
  Sesuai Jadwal Puskesmas Berkomunikasi dengan teman sejawat   √      
    Sesuai Jadwal Puskesmas Melaksanakan tugas sesuai tupoksi   √      
27 Juni s/d 28
Sesuai Jadwal Puskesmas   √      
Agustus 2022 Melaksanakan sosialisasi dengan staff perawat
Praktek memahami Struktur dan Tupoksi
    Sesuai Jadwal Puskesmas          
Organisasi
Memahami isi struktur, visi misi, dan tupoksi
    Sesuai Jadwal Puskesmas   √      
perawat;instansi

Ciamis, Agustus 2022

Penila
i

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1 004
 Form :
 
Eviden
DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN SIKAP PERILAKU

PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 21
: Neng Anisyah,
Nama
A.Md.Kep.
NIP : 199707132022032018
: UPTD Puskesmas
Tempat Tugas
Cidolog
:
Angkatan
Ciamis1
Kelompok :3

NO TANGGAL WAKTU TEMPAT TUGAS SIKAP PERILAKU PENILAIAN

   
  NOMOR EVIDEN
   
  
Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 Dokumen Foto Video BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Siku Siku 4.E-
1       Siku1.E-1 Siku 3.E-1   Siku1.E-1.1      
2.E-1 1
04.30- Siku Siku 4.E-
2 26 Juni s/d Rumah Siku1.E-2 Siku 3.E-2   Siku1.E-1.2      
21.30 2.E-2 2
01 Agustus Siku Siku 4.E-
3   Sekitar Rumah Siku1.E-3 Siku 3.E-3   Siku1.E-1.3.1      
2022 2.E-3 3
di Lapangan Siku Siku 4.E-
      Siku1.E-4 Siku 3.E-4   Siku1.E-1.3.2      
Desa 2.E-4 4
      di Mesjid           Siku1.E-1.3.3      
di Lapang
                Siku1.E-1.3.4      
Olahraga
di UPTD
      Puskesmas           Siku1.E-1.4.1      
Cidolog
                  Siku1.E-1.4.2      

                  Siku1.E-1.4.3      

                  Siku1.E-1.4.4      

                  Siku 2.E-1.2.1      

                  Siku 2.E-2.2.1      

                  Siku 2.E-2.2.2      

                  Siku 2.E-2.2.3      

                  Siku 2.E-2.2.4      
                  Siku 2.E-2.3.1      

                  Siku 2.E-2.3.2      

                  Siku 2.E-2.3.3      

                  Siku 2.E-2.3.4      
Siku 2.E-
                       
2.3.4
                  Siku 3.E-3.1.1      

                  Siku 3.E-3.1.2      

                  Siku 3.E-3.1.3      

                  Siku 3.E-3.2.1      

                  Siku 3.E-3.2.2      

                  Siku 3.E-3.2.3      

                  Siku 3.E-3.3.1      

                  Siku 3.E-3.3.2      

                  Siku 3.E-3.3.3      

                  Siku 3.E-3.3.4      

                  Siku 3.E-3.3.5      

                  Siku 4.E-4.1.1      

                  Siku 4.E-4.1.2      

                  Siku 4.E-4.1.3      
                  Siku 4.E-4.1.4      

                  Siku 4.E-4.1.5      

                  Siku 4.E-4.1.6      

                  Siku 4.E-4.1.7      

                  Siku 4.E-4.1.8      

                  Siku 4.E-4.1.9      
Siku 4.E-
                       
4.1.10
Siku 4.E-
                       
4.1.11
Siku 4.E-
                       
4.1.12
Siku 4.E-
                       
4.1.13
Siku 4.E-
                       
4.1.14
Siku 4.E-
                       
4.1.15
Siku 4.E-
                       
4.1.16
Siku 4.E-
                       
4.1.17
Siku
                    4.E-    
4.1.18
Siku 4.E-
                       
4.1.19
Siku 4.E-
                       
4.1.20
 Siku 4.E-
                       
4.1.21
Siku 4.E-
                       
4.1.22
Siku 4.E-
                       
4.1.23
Siku 4.E-
                       
4.1.24
Siku 4.E-
                       
4.1.25
Siku 4.E-
                       
4.1.26
Siku 4.E-
                       
4.1.27
Siku 4.E-
                     
4.1.28
Siku 4.E-
                     
4.1.29
Siku 4.E-
                     
4.1.30
Siku 4.E-
                     
4.1.31
Siku 4.E-
                     
4.1.32
Siku 4.E-
                     
4.1.33
Siku 4.E-
                     
4.1.34
Siku 4.E-
                     
4.1.35
Siku 4.E-
                     
4.1.36
Siku 4.E-
                     
4.1.37
 Siku 4.E-
                     
4.1.38

Ciamis, Agustus 2022

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1 004
 Form :
 
NASiku
DAFTAR REKAPITULASI NILAI PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022

NILAI SIKAP PERILAKU

PESERTA LATSAR   NILAI AKHIR
       
ND CPNS    
H  
Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 BOBOT
Nama NIP Tempat Tugas Angkatan Kelompok NILAI
20% 20% 20% 40% 10%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
21 Neng Anisyah 199707132022032018 UPTD Puskesmas Cidolog 1 3            

Ciamis, Agustus 2022

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM
NIP. 19730530 199403 1 004