KARS

Instrumen Akreditasi
PMKP KARS
Starkes 2022

dr. Luwiharsih,MSc

14 - 15 Juni 2022 1
 Dr Luwiharsih,MSc

JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

14 - 15 Juni 2022 2
KARS

PMKP Starkes 2022

14 - 15 Juni 2022 3
GAMBARAN UMUM
14 - 15 Juni 2022 4
RS harus memiliki program Direktur menetapkan
PMKP yang menjangkau Komite/Tim Mutu untuk
seluruh unit kerja dalam mengelola program PMKP,
rangka meningkatkan mutu agar mekanisme koordinasi
pelayanan dan menjamin pelaksanaan program
keselamatan pasien. PMKP di RS dapat
berjalan lebih baik.

Pendekatan ini mencakup:

a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam
program PMKP.
b) Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding
untuk membuat program PMKP.
14 - 15 Juni 2022 5
 Standar PMKP

Membantu PPA untuk memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien
yang aman dan menurunkan risiko.

Mendorong staf non klinis melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.

PMKP dilaksanakan pada semua kegiatan di RS secara menyeluruh dalam spektrum yg luas berupa
kerangka kerja utk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan

Kerangka kerja dalam standar PMKP dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program
manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).
14 - 15 Juni 2022 6
 a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di RS;

RS yg b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RS;
menerapkan
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
kerangka kerja
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
diharapkan:
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RS setara
atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

14 - 15 Juni 2022 7
 Fokus Area
PMKP
KARS

a. Pengelolaan Kegiatan
e. Sistem p. elaporan dan
Peningkatan Mutu
c. Analisis dan Validasi Data pembelajaran keselamatan
Keselamatan Pasien dan
pasien RS
Manajemen Risiko (PMKPMR)

b. Pemilihan dan d. Pencapaian dan g. Penerapan Manajemen

Pengumpulan data Indikator mempertahankan perbaikan Risiko
Mutu

14 - 15 Juni 2022 8
 PMKP

Komite Mutu dan Regulasi PMKP 6 Pencapaian & upaya

PMKP 1 mempertahankan mutu
PMKP
PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan komite
PMKP 2 standar kedokteran
mutu
PMKP 8 Sistem pelaporan dan pembelajaran
Pengumpulan data oleh orang yg keselamatan pasien di rumah sakit
PMKP 3
kompeten. (SP2KP- RS).
PMKP 9 Laporan & analisis IKP
PMKP 4 Analisis dan validasi data

PMKP 10 Pengukuran & Evaluasi Budaya

PMKP 4.1 Kompetensi staf pengumpul data Keselamatan
PMKP 11 Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 5 Validasi data
14 - 15 Juni 2022 9
KARS

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko
(PMKPMR)

14 - 15 Juni 2022 10
KARS

Standar PMKP 1

RS mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yg

kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

14 - 15 Juni 2022 11
Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor
1. Direktur telah menetapkan regulasi terkait R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu 10 T
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan Keselamatan Pasien serta manajemen - L
serta manajemen risiko risiko -
0
T
T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: - L
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan 1) Penetapan Komite Mutu RS -
0
peraturan perundang-undangan. 2) Pedoman kerja Komite Mutu RS T
3) Program kerja Komite Mutu RS T

3. Komite Mutu menyusun program PMKP RS R Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi 10 T
meliputi poin a) sd i) yang telah ditetapkan point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS L
14 - 15 Juni 2022 12-
Direktur RS & disahkan oleh representative dan disahkan oleh representative
Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat D Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat 10 T
koordinasi mellibatkan komite-komite, koordinasi dengan melibatkan komite- 5 L
pimpinan RS dan Kepala unit setiap komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala T
0
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu unit setiap triwulan meliputi: undangan, S
yang berkesinambungan materi rapat, presensi dan notulen
T
T
• Pimpinan RS
W • Komite/Tim Mutu
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit

14 - 15 Juni 2022 13
1. Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Manajemen Risiko

Regulasi Tingkat Rumah Sakit Regulasi Tingkat Komite Mutu

1. Pedoman Peningkatan Mutu RS
2. Pedoman Keselamatan Pasien RS 1. Penetapan Komite Mutu RS
3. Pedoman Manajemen Risiko RS 2. Pedoman Kerja Komite Mutu
4. Program PMKP & manrisk (Pedoman pengorganisasian)
Tiga pedoman diatas bisa jadi 1 3. Program kerja Komite Mutu
pedoman, bisa 2 pedoman (PMKP & (Rencana Kegiatan) → lihat uraian
Manrisk), bisa 3 pedoman seperti tugas nya
diatas, sesuai kebutuhan & kondisi RS
14 - 15 Juni 2022 14
 Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada:

a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit). Program PMKP dievaluasi dalam
Rapat koordinasi mellibatkan
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. Komite- komite, Pimpinan RS dan

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme / Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya mis. SDM.

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien

Program ditetapkan oleh Direktur
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
RS dan disahkan oleh
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. representasi pemilik/Dewas RS
(PMKP 1 EP 3)
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf. 14 - 15 Juni 2022
 Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program PMKP dapat
diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:

a) data Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit;

b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;

c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam

pelayanan klinis;

d) Menggunakan hasil pengukuran untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan

e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

14 - 15 Juni 2022 16
Dalam proses pengukuran data, Direktur
menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;

b) Staf pengumpul data; dan

c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).

14 - 15 Juni 2022 17
 Laporan Komite Mutu kepada Direktur RS setiap triwulan:

• Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator

mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.

• Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah,

jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden
dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan
perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

14 - 15 Juni 2022 18
KARS

Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator

14 - 15 Juni 2022 19
KARS

Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu
dan keselamatan pasien di RS

14 - 15 Juni 2022 20
Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor
1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat D Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL
dalam pemilihan indikator mutu prioritas pemilihan indikator mutu prioritas 5 TS
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat baik ditingkat rumah sakit maupun
0 TT
unit layanan tingkat unit layanan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi
dan notulen (lihat juga TKRS 4 EP 2)

• Komite / Tim Mutu

W • Pimpinan RS
• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 21
Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor
2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu D 1) Bukti rapat Komite/Tim 10 TL
melaksanakan koordinasi dan integrasi Penyelenggara Mutu dengan 5 TS
kegiatan pengukuran serta melakukan kepala unit kerja dalam
0 TT
supervisi ke unit layanan. melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim
Penyelenggara Mutu ke unit
layanan.

• Komite / Tim Mutu

W
• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 22
Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor
3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu D • Bukti integrasi laporan insiden 10 TL
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, 5 TS
keselamatan pasien, pengukuran budaya pengukuran budaya
0 TT
keselamatan, dan lainnya untuk keselamatan, dan lainnya
mendapatkan solusi dan perbaikan • Bukti solusi dan perbaikan
terintegrasi terintegrasi

Catatan:

Lap IKP, Budaya keselamatan dll ke Komite W • Komite / Tim Mutu

Mutu, komite mutu melakukan analisis • Pimpinan RS
terintegrasi • Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 23
Pengumpulan data indicator mutu
Profil imut
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional. dari
Kemenkes

b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:

(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator. Dilengkapi
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran dengan profil
minimal 1 indikator. (apabila ada)
indikator
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
14 - 15 Juni 2022 24
PMKP 2

Terlibat dalam pemilihan indikator mutu

prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit
layanan.

Koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta

Komite Mutu
melakukan supervisi ke unit layanan.

Mengintegrasikan laporan IKP, pengukuran budaya

keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi

14 - 15 Juni 2022 25
TKRS
4
Direktur & Berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan

Pimpinan RS dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS

Memilih dan menetapkan proses pengukuran,

pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
PMKP di lingkungan RS

Memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang
Pimpinan RS adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang PMKP di
RS agar dapat berjalan secara efektif..

Menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
14 - 15 Juni 2022 26
KARS

Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data yang sudah
mendapatkan pelatihan tentang pengukuran
data indikator mutu

14 - 15 Juni 2022 27
Elemen Penilaian PMKP 3 Instrumen Survei Skor
1. Rumah sakit melakukan D Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, 10 TL
pengumpulan data mencakup (poin a- indikator prioritas RS, indikator prioritas unit 5 TS
c) dalam maksud dan tujuan. • Komite / Tim Mutu 0 TT

W • Kepala unit kerja

• Penanggung jawab data unit
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit R Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu 5 TS
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan
0 TT
indikator mencakup (poin a-t) dalam profil indikator
maksud dan tujuan
W • Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 28
 Profil Indikator

a) Judul Indikator.
k) Target Pencapaian.
b) Dasar pemikiran.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
c) Dimensi Mutu. m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan.
o) Sumber data.
e) Definisi Operasional.
p) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis Indikator. q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan

g) Satuan pengukuran. cara pengambilan sampel).

r) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (Pembilang).
s) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (Penyebut). t) Penyajian data.

j) Target Pencapaian. u) Penanggung jawab.

14 - 15 Juni 2022 29
 FORMAT PROFIL INDIKATOR RS

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :

1. Ketentuan/peraturan

2. Data

3. Literatur

4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi efektif (effective),
keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat
waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).

2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.

14 - 15 Juni 2022 30
 FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan pelayanan

Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya

Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan

Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denominator (penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan

Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
14 - 15 Juni 2022 31
 FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, observasi
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).

Jenis Sumber Data :

1. Data Primer

(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)

1. Data sekunder

(rekam medis, buku catatan komplain)

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.

14 - 15 Juni 2022 32
 FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi.

Secara umum ada 2 cara :

1. Probability Sampling

2. Non Probability Sampling

Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan Pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap
Data bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan

14 - 15 Juni 2022 33
KARS

Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu

14 - 15 Juni 2022 34
KARS

Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database eksternal

14 - 15 Juni 2022 35
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data D Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa 10 TL
menggunakan metode dan teknik statistik data semua indikator mutu menggunakan 5 TS
terhadap semua indicator mutu yang telah metode dan teknik statistik
0 TT
diukur oleh staf yang kompeten • Komite / Tim Mutu
W
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat D Bukti hasil analisis : 10 TL
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta 1) digunakan untuk membuat 5 TS
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber rekomendasi tindakan perbaikan dan 0 TT
daya. 2) menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya
• Komite / Tim Mutu
W • Kepala unit kerja
• 2022
14 - 15 Juni Penanggung jawab data unit 36
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D Bukti laporan hasil analisis data pada EP 2) 10 TL
Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas kepada Direktur dan representasi pemilik /
5 TS
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan dewan pengawas (Lihat juga TKRS 4 EP 1)
0 TT
keselamatan pasien.

• Direktur
W
• Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM D 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke 10 TL
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementerian Kesehatan
5 TS
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang 2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien
0 TT
berlaku. ke KNKP

W
• Komite / Tim Mutu

14 - 15 Juni 2022 37
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
5. Terdapat proses pembelajaran dari D Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan 10 TL
database eksternal untuk tujuan database eksternal untuk tujuan: 5 TS
perbandingan internal dari waktu ke 1) perbandingan internal dari waktu ke waktu, 0 TT
waktu, perbandingan dengan rumah 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
sakit yang setara, dengan praktik 3) perbandingan dengan praktik terbaik (best
terbaik (best practices), dan dengan practices), dan
sumber ilmiah profesional yang 4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional
objektif. yang objektif

(lihat juga PMKP 4 EP 1)

W • Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

• Penanggung
14 - 15 Juni 2022 jawab data unit 38
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap D Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada 10 TL
dijaga saat berkontribusi pada database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan 5 TS
database eksternal. kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP
0 TT
1 EP a))

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

W
• Penanggung jawab data unit
7. Telah menganalisa efisiensi D Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis 10 TL
berdasarkan biaya dan jenis sumber sumber daya yang digunakan kendali mutu dan 5 TS
daya yang digunakan (sebelum dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan
0 TT
sesudah perbaikan) terhadap satu yang dipilih setiap tahun
proyek prioritas perbaikan yang dipilih (Lihat PMKP 4 EP b)
setiap tahun
• Komite / Tim Mutu
W
• 14 - 15 Juni 2022
Kepala unit kerja 39
 CAPAIAN INM TRIWULAN I
Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Target Triwulan 1 2022

Kepuasan pasien(>=76.61%) 76,61 71,50

Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain Total Pelaporan :
80 82,31
(>=80%)
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Januari = 1030
100 92,96
(100%)
Februari = 977
Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%) 80 67,26
Maret = 790
Kepatuhan penggunaan Formularium
80 89,99
Nasional/Formularium RS (>= 80%)

Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%) 100 91,62

Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%) 80 79,60

Penundaan operasi elektif (<=5%) 7,52

5

Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) 80 77,94

Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>=80%) 80 58,98

Kepatuhan identifikasi pasien (100%) 100 95,14

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%) 100 92,04

Slide dari Kemenkes
Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) 85 87,60

0 50 100 150 200 250

14 - 15 Juni 2022 Capaian melebihi target 40

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
bertugas mengumpulkan dan menganalisis data RS secara sistematis.

• Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk

mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.

• Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan

alat dan teknik statistik.

• Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator

mutu yang akan melakukan perbaikan.

14 - 15 Juni 2022 41
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis

14 - 15 Juni 2022 42
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor
1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi D Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah 10 TL
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang menjadi informasi untuk mengidentifikasi
5 TS
untuk perbaikan peluang-peluang untuk perbaikan
0 TT
(Lihat EP 4 EP 1) EP 2) EP 3)

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

W
• Penanggung jawab data unit
2. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran D Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran 10 TL
menggunakan alat dan teknik statistik sudah mengikuti pelatihan
5 TS

0 TT
• Komite / Tim Mutu
W
• Kepala unit kerja

• Penanggung jawab data unit

14 - 15 Juni 2022 43
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada D Bukti pelaporan hasil analisis data kepada 10 TL
penanggung jawab indikator mutu yang akan penanggung jawab indikator mutu yang 5 TS
melakukan perbaikan akan melakukan perbaikan
0 TT
(berupa feedback ke unit kerja)

• Komite / Tim Mutu

W
• Kepala unit kerja

• Penanggung jawab data unit

14 - 15 Juni 2022 44
 Maksud dan Tujuan PMKP 4.1

• Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan

dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus

dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk

menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non

klinis, atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan

keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. Run charts, diagram

kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat statistik

yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

14 - 15 Juni 2022 45
 Maksud dan Tujuan PMKP 4.1
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan RS dengan empat cara. Perbandingan

tersebut membantu RS dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan

dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

a) Dengan RS sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.

b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.

c) Dengan standar-2, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional

ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

d) Dengan praktik-2 terbaik yg diakui & menggolongkan praktik tsb sebagai best practice (praktik

terbaik) atau better practice (praktik yg lebih baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).

14 - 15 Juni022 46
Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data
terhadap indikator mutu yang diukur.

14 - 15 Juni 2022 47
Elemen Penilaian PMKP 5 Instrumen Survei Skor
1. Rumah sakit telah melakukan validasi yang D Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan 10 TL
berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada tujuan sudah dilakukan validasi
5 TS
pada maksud dan tujuan.
0 TT
• Komite / Tim Mutu
W
• Kepala unit kerja

• Penanggung jawab validasi

2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas D Bukti pimpinan RS memastikan hasil 10 TL
validitas dan kualitas data serta hasil yang validitas dan kualitas data pada data yang di
5 TS
dipublikasikan publikasi.
0 TT

• Pimpinan RS

• Komite / Tim Mutu

W

14 - 15 Juni 2022 48
RS melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.

• RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi a) – g)

yang ada pada maksud dan tujuan.

• Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas

data serta hasil yang dipublikasikan

14 - 15 Juni 2022 49
 Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;

b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain

c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,

instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator

d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya

e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke

elektronik;

f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK

baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
14 - 15 Juni 2022 50
KARS

Pencapaian dan
upaya
mempertahankan
perbaikan mutu

14 - 15 Juni 2022 51
KARS

Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan
mutu dan dipertahankan

14 - 15 Juni 2022 52
Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor
1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang: 10 TL
perbaikan dan melakukan uji coba • Rencana perbaikan telah dibuat (P) 5 TS
menggunakan metode yang telah teruji dan • Rencana perbaikan telah dilakukan uji 0 TT
menerapkannya untuk meningkatkan mutu coba dengan metode teruji (D dan S)
dan keselamatan pasien. • Hasil uji coba rencana perbaikan telah
diterapkan (A)

• Komite / Tim Mutu

W • Pimpinan RS

• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 53
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............

PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Langkah-langkah yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

7 maret 2019 54
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, Fofus PDCA Perbaikan
BELUM RENCANA GKM or metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan mutu dilaksanakan
lainnya

PERLU UJI PDSA

11 DES 2019 COBA
Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari D Bukti kesinambungan data meliputi : 10 TL
pengumpulan data sampai perbaikan yang • Bukti pengumpulan data 5 TS
dilakukan dan dapat dipertahankan. • Bukti analisis data 0 TT
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian
indicator mutu sesuai/melebihi standar
secara terus menerus)

• Komite / Tim Mutu

• Pimpinan RS
W
• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 56
Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan D Bukti tentang perubahan regulasi dan 10 TL
perubahan proses yang diperlukan untuk perubahan proses yang diperlukan untuk 5 TS
mempertahankan perbaikan. mempertahankan perbaikan.
0 TT

• Komite / Tim Mutu

W
• Pimpinan RS

• Kepala unit kerja

4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan D Bukti keberhasilan telah didokumentasikan 10 TL
dijadikan laporan PMKP. dan dijadikan laporan PMKP 5 TS
• Komite / Tim Mutu 0 TT

W • Pimpinan RS

• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 57
 Maksud dan Tujuan PMKP 6
Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas
perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit. Rencana perbaikan perlu
dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa
perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan
metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-
Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan
berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif teesebut di
standarisasi dengan membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan
harus di sosialisasikan kepada semua staf. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
14 - 15 Juni 2022 58
KARS

Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas

14 - 15 Juni 2022 59
Elemen Penilaian PMKP 7 Instrumen Survei Skor
1. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical D Bukti pelaksanaan evaluasi clinical 10 TL
pathway sesuai yang tercantum dalam pathway terkait pengukuran mutu 5 TS
maksud dan tujuan. pelayanan klinis prioritas
0 TT

• Komite Medik
W
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pe- 10 TL
perbaikan terhadap kepatuhan dan ngurangan variasi dalam penerapan 5 TS
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar yan kedokteran di RS
0 TT
prioritas standar pelayanan kedokteran di • Komite Medik
RS W
• KSM terkait

• Komite/ Tim Mutu

14 - 15 Juni 2022 60
Elemen Penilaian PMKP 7 Instrumen Survei Skor
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit D Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau 10 TL
klinis dan atau audit medis pada audit medis pada penerapan prioritas 5 TS
penerapan prioritas standar pelayanan standar pelayanan kedokteran
0 TT
kedokteran di rumah sakit

• Komite Medik
W
• KSM terkait

• Komite/ Tim Mutu

14 - 15 Juni 2022 61
Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis
• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan alur klinik /
clinical pathway (CP).

• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, Bersama pimpinan medis,
ketua Komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas
standar pelayanan kedokteran.

• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi

pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan RS.

• Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui
audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu

14 - 15 Juni 2022 62
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan
klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.

b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.

c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.

d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur
klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.

e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit.

14 - 15 Juni 2022 63
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di RS
sehingga standar pelayanan kedokteran di RS dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil serta
berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya).

a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin
dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik
penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu
dibuat CP untuk stroke non-hemoragik

b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian
rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah

c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi
lumbal dalam dokumen terpisah

d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang
harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada, ini diatur dalam Standing Order

14 - 15 Juni 2022 64
KARS

Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS)

14 - 15 Juni 2022 65
KARS

Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP-RS).

14 - 15 Juni 2022 66
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi tentang penetapan sistem 10 TL
pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP R pelaporan dan pembelajaran keselamatan - -
RS) termasuk didlmnya definisi, jenis IKP pasien rumah sakit (SP2KP RS)
0 TT
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan & analisanya
serta pembelajarannya.
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk D Bukti pembentukan tim investigator untuk 10 TL
tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/ ana 5 TS
melakukan investigasi komprehensif/analisa lisa akar masalah (root cause analysis) pd
0 TT
akar masalah (root cause analysis) pada semua semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
melebihi 45 (empat puluh lima) hari. • Komite/Tim Mutu
W • Tim RCA
14 - 15 Juni 2022 67
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya
5 TS
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
0 TT
kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut

• Pimpinan RS

• Komite/Tim Mutu
W
• Tim RCA
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk R Regulasi tentang penetapan investigasi 10 TL
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
- -
melakukan investigasi sederhana dengan kurun biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
0 TT
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) tidak melebihi 14 (empat belas) hari
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.

14 - 15 Juni 2022 68
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
5 TS
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
0 TT
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil
investigasi sederhana yang telah dilaksanakan

W • Pimpinan RS

• Komite/Tim Mutu

• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 69
 Maksud dan Tujuan PMKP 8
• Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi
definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan
kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

• Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi
yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem
atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia
14 - 15 Juni 2022 70
 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien (IKP) yg menyebabkan cedera pada pasien.

b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah IKP yg sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.

c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya IKP yang belum terpapar pada pasien.

d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien

itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel

e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang

mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang

harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:

• Kematian.

• Cedera permanen.

• Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

14 - 15 Juni 2022 71
• Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli,
dan lain-lainnya.

• Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa
terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien
untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan
operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

14 - 15 Juni 2022 72
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah
satu dari berikut ini:

a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit
Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;

b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat bagi pasien tersebut;

14 - 15 Juni 2022 73
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah
satu dari berikut ini:

f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);

g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit;

h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit

i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);

14 - 15 Juni 2022 74
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah
satu dari berikut ini:

j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;

k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);

l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;

m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;

n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau

14 - 15 Juni 2022 75
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah
satu dari berikut ini:

o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak

berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada
pasien dan menyebabkan cedera permanen atau
cedera sementara derajat berat.

14 - 15 Juni 2022 76
• Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-
kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis
akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat
puluh lima) hari.

• Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai
kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.

14 - 15 Juni 2022 77
KARS

Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan
pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga)
bulan untuk memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak diinginkan.

14 - 15 Juni 2022 78
Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
1) pengumpulan data insiden keselamatan 5 TS
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
pasien a)-h) 0 TT
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien

• Komite/Tim Mutu
W • Kepala unit kerja
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi D Bukti pelaksanaan analisis mendalam 10 TL
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat,
5 TS
digunakan untuk meningkatkan mutu dan pola atau tren yang tak diharapkan
0 TT
keselamatan pasien.

• Komite/Tim Mutu
W
• Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022 79
Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor
3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur D Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada 10 TL
dan representatif pemilik/ dewan pengawas direktur dan representatif pemilik/ dewan
5 TS
sebagai bagian dari program peningkatan mutu pengawas sebagai bagian dari program
0 TT
dan keselamatan pasien. peningkatan mutu dan keselamatan pasien

• Representatif pemilik/dewan pengawas

• Direktur
W
• Komite/Tim Mutu

• Kepala unit kerja

14 - 15 Juni 2022 80
 Maksud dan Tujuan PMKP 9

• Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden keselamatan pasien

yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan

frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

• Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi

sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang

ditetapkan oleh rumah sakit

14 - 15 Juni 2022 81
 Maksud dan Tujuan PMKP 9

c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yg signifikan sesuai yg ditetapkan oleh RS

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis

praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur

aneurisme aorta abdominalis (AAA)

e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa

memandang cara pemberian

f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa

memandang cara pemberian

14 - 15 Juni 2022 82
 Maksud dan Tujuan PMKP 9

g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien

h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan

perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular.

14 - 15 Juni 2022 83
KARS

Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan
pasien

14 - 15 Juni 2022 84
Elemen Penilaian PMKP 10 Instrumen Survei Skor
1. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengukuran 10 TL
pengukuran budaya keselamatan pasien budaya keselamatan dengan survei 5 TS
dengan survei budaya keselamatan budaya keselamatan
0 TT
pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti.
• Komite/Tim Mutu
W

2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan R Penyusunan Program Budaya 10 TL

dalam menyusun program peningkatan Keselamatan rumah sakit - -
budaya keselamatan di rumah sakit.
0 TT

14 - 15 Juni 2022 85
 Maksud dan Tujuan PMKP 10

• Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit

dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya
keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah
budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.

• Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisa dan tindak lanjutnya.

14 - 15 Juni 2022 86
KARS

Penerapan Manajemen Risiko

14 - 15 Juni 2022 87
KARS

Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
memandu penerapan program
manajemen risiko di rumah sakit

14 - 15 Juni 2022 88
Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor
1. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu D Bukti Komite Mutu RS melaksanakan 10 TL
penerapan program manajemen risiko yang di supervisi untuk memandu penerapan 5 TS
tetapkan oleh Direktur program manajemen risiko
0 TT

• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
W
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah D Bukti daftar risiko rumah sakit 10 TL
membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di 5 TS
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah rumah sakit
0 TT
sakit

• Komite/Tim Mutu RS
W
• Kepala Unit kerja
14 - 15 Juni 2022 89
Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor
3. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah D Bukti profil risiko dan rencana penanganan 10 TL
membuat profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan risiko) 5 TS

W • Komite/Tim Mutu RS 0 TT
• Kepala Unit kerja
4. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah D Bukti Komite Mutu RS telah melakukan 10 TL
membuat pemantauan terhadap rencana pemantauan dan pelaporan meliputi: 5 TS
penanganan dan melaporkan kepada direktur - Cek lis untuk pemantauan 0 TT
dan representatif pemilik/dewan pengawas - Hasil pemantauan
setiap 6 (enam) bulan - Laporan hasil pemantauan kepada
Direktur dan representative
pemilik/dewan pengawas,

W • Komite/Tim Mutu RS

• Kepala Unit kerja

14 - 15 Juni 2022 90
Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor
5. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah R Regulasi Program manajemen risiko 10 TL
menyusun Program manajemen risiko tingkat tingkat rumah sakit yang disusun oleh - -
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur Komite Mutu RS
0 TT

6. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah D Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko 10 TL
memandu pemilihan minimal satu analisa tinggi setahun sekali yang dipandu oleh 5 TS
secara proaktif proses berisiko tinggi yang Komite Mutu RS
0 TT
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA
setiap tahun
• Komite/Tim Mutu RS
W
• Kepala Unit kerja

14 - 15 Juni 2022 91
 Maksud dan Tujuan PMKP 11

• Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan
daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut
ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko
tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit
dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah
sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil
rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.

14 - 15 Juni 2022 92
 Maksud dan Tujuan PMKP 11

• Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode
effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis
kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk
assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit
mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam program manajemen
risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi
yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali
dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

14 - 15 Juni 2022 93
dr. Luwiharsih, No. HP 0811151142
14 - 15 Juni 2022 94