PEMERINTAH KOTA BANDAR

LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 2 TANJUNGSENANG
Jalan Ratu Dibalau Gg. Kenanga No. 10 Tanjung Senang – Bandar Lampung
Telp. (0721) 712286 NSS : 101126011002 NPSN : 10807465 Email : sdn2ts@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Bahwa selaku orang tua/ wali murid dari :
Nama : ………………………………………
Kelas : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Hubungan keluarga dengan siswa : ………………………………………

Dengan ini menyatakan *SETUJU/ *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
Penyuntikan Vaksin Covid-19 dengan 2X pemberian sesuai interval.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bandar Lampung, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

( ………………………… )
Lampirka FC Kartu keluarga
*Coret yang tidak perlu

Alasan menolak :