INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah
Alamat
Telepon
Kabupaten/Kota
Propinsi

NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI DIBERIKAN
A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan
R. Kepsek,Guru,Perpus,R.Ibadah,R.UKS,Kantin/Warung,R.Praktek/Bengkel
1. Kebersihan dan Kerapian Ruangan
2. Ventilasi dan Pencahayaan
Ruang Kelas
3. Kebersihan dan Kerapian Ruangan
4. Ventilasi dan Pencahayaan
5. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan :
a. < 2,5 m 50
b. 2,5 m - 3 m 100
6. Kepadatan ruang kelas
a. < 1,0 m2/murid 20-25
b. 1,0 - 1,24 m2/murid 45-50
c. 1,25 - 1,45 m2/murid 70-75
d. 1,5 - 1,75 m2/murid 95-100
B. Perlengkapan Ruang UKS
7. Perlengkapan ruang UKS :
a. 2 jenis 20-25
b. 3-4 jenis 45-50
c. 5-6 jenis 70-75
d. 7 jenis atau lebih 95-100 Luas Ru
8. Bahan dan obat-obatan P3K dan P3B Jumlah
a. 2 jenis 20-25
b. 3-4 jenis 45-50
c. 5-6 jenis 70-75
d. 7 jenis atau lebih 95-100
9. Kartu/buku rujukan dan data kegiatan UKS :
a. 1-2 macam catatan 20-25
b. 3-4 macam catatan 45-50
c. Lebih dari 4 macam catatan 70-75
d. Butir c lengkap ditambah KMS AS yang terisi 95-100
c. Kantin/Warung Sekolah
10. Makanan yang dijual mengandung :
a. Hanya 1 unsur gizi 25
b. Hanya 2 unsur gizi 50
c. 3 unsur gizi 75
d. 4 unsur gizi 100

11. Penyajian makanan yang dijual :

a. Diletakkan di tempat terbuka, makanan terbuka 25
b. Diletakkan di tempat tertutup, makanan terbuka 50
c. Diletakkan di tempat terbuka, dan makanannya terbungkus 75
d. Semua diletakkan di tempat tertutup/semua terbungkus 100
12. Makanan yang dijual :
a. Ada yang diduga kuat mengandung zat pewarna 25
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna 100
13. Petugas/penjaga kantin :
a.Tidak memenuhi satu aspekpun 25
b. Memenuhi satu aspek 50
c. Memenuhi dua aspek 100
14. Pencucian alat-alat makanan minuman jajanan :
a. Dengan satu wadah/ember 25
b. Dengan dua wadah 50
c. Dengan wadah dan gayung 75
d. Dengan air mengalir/ledeng 100
15. Tempat cuci tangan di kantin :
a. Dengan satu wadah/ember 25
b. Dengan wadah dan gayung 50
c. Dengan air mengalir/ledeng 75
d. Dengan air mengalir, sabun, dan lap 100
D. Kamar mandi, WC, Peturasan, dan Tempat Cuci tangan
16. Kebersihan kamar mandi dan jamban
17. Ventilasi dan pencahayaan
18. Tempat cuci tangan di sekolah
a. Tidak ada 25
b. Ada tapi tidak di setiap kelas' 50
c. Ada di setiap kelas, bersih 75
d. Ada disetiap kelas, bersih+sabun 100
19. Bak air pada WC/KM :
 a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik nyamuk 45-50
b. Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air 70-75
secukupnya
20. Alat mengambil air/gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman 45-50
b. Ada, tidak aman bersih 70-75
c. Ada, aman, bersih 95-100
21. Ratio jumlah WC/KM dengan murid :
a. 1 : 40 25
b. 1 : 30 50
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
22. Alat dan pembersih :
a. Ada,1 buah 25
b. Ada,2 buah 50
c. Ada,3 buah 75
d. Ada,4 buah atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM 100
23. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
a. Tidak dilaksanakan 0
b. Diintegrasikan kedalam kegiatan belajar dan bermain 50
c. Diberikan secara mandiri/sendiri 75
d. Diberikan secara mandiri/sendiri dan diintegrasikan 100
E. Pendidikan Kesehatan
24. Metode penyampaian pendidikan kesehatan :
a. Ceramah 50
b. Ceramah dan diskusi 75
c. Ceramah, diskusi, penugasan 100
25. IPA, Penjaskes, dsb
a. Tidak membuat rencana pembelajaran 25
b. Dibuat oleh satu guru 50
c. Dibuat oleh dua guru 75
d. Dibuat oleh tiga guru 100
e. Dibuat oleh empat guru
26. Tempat pelaksanaan pendidikan kesehatan 25
a. Kelas 50
b. Kelas dan ruang UKS 100
c. Memanfaatkan sarana dan prasana kota
27. Materi pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah meliputi :
a. Kebersihan pribadi 50
b. Kebersihan pribadi dan lingkungan 75
c. Kebersihan pribadi, lingkungan, penyakit, MP3K, P3B, rokok, dan kespro 100
28. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan
kuesioner)
29. Peran siswa dalam memelihara kebersihan sekolah, kebun sekolah, termasuk
pemeliharaan jentik
a. Tidak berperan
b. Kurang berperan
c. Berperan dan ada jadwal piket
F. Pelayanan Kesehatan J
30. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir
a. 1-2 jenis materi 20-25
b. 3 jenis materi 50
c. 4 jenis materi 75
d. Lebih dari 4 jenis materi 100
31. Latihan P3K satu tahun terakhir
a. 1 Jenis kegiatan 25
b. 2 Jenis kegiatan 50
c. 3 atau lebih jenis kegiatan 75
d. 4 atau lebih jenis kegiatan 100
32. Pelaksanaan kegiatan P3K
a. Tidak ada latihan tentang P3K 0
b. Ada latihan tentang P3K 50
c. da latihan tentang P3K dan diterapkan 100
33. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala siswa
a. Tidak ada 0

b. Penjaringan kesehatan atau pemeriksaan kesehatan berkala saja 50

c. Penjaringan kesehatan atau pemeriksaan kesehatan berkala 100

34. Pengawasan kantin/warung sekolah dilakukan :
a. Dokter kecil 25
b. Guru pembina UKS 50
c. Dopkter kecil dan guru pembina UKS 75
d. Dilakukan oleh a, b, dan petugas kesehatan 100
35. Kegiatan kader kesehatan sekolah/Dokter kecil
a. 1 Kegiatan 25
b. 2-3 Kegiatan 45-50
c. 4 kegiatan 75
d. Lebih dari 4 kegiatan 100
36. Pemantauan kesegaran jasmani
a. Tidak dilakukan 0
 b. Dilakukan hanya satu tingkatan 50
c. Dilakukan beberapa tingkatan 75
d. Dilakukan di semua kegiatan 100
37. Buku/Kartu rujukan
a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ada kegiatan 50
c. Ada, dan ada kegiatan 100
G. Pembinaan Lingkungan
G.1 Air Bersih
38. Letak sumber air bersih dari septic tank (termasuk PDAM)
a. < 10 meter 0
b. > 10 meter 100
39. Persyaratan kesehatan air :
a. Keruh/kotor 20-25
b. Berbau/berasa/berwarna 45-50
c. Sedikit berbau/sedikit berasa/sedikit berwarna 70-75
d. Tidak berbau/tidak berasa/tidak berwarna 95-100
40. Banyak jumlah air bersih :
a. Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum 25
b. Cukup untuk WC/KM/air minum' 50
c. Cukup untuk keperluan sekolah 100
41. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 25
b. Ada, tidak bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih, terbuka 75
d. Ada, bersih, tertutup 100
42. Jarak KM, peturasan WC dengan warung/kantin sekolah
a. < 10 meter 50
b. > 10 meter 100
G.2 Sampah dan Air Limbah
43. Tempat sampah didalam ruangan/diluar ruangan
a. Ada, tidak disetiap ruangan, terbuka 25
b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup 50
c. Ada,disetiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 100
44. Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat dilubang tanah terbuka 25
b. Terbuat dari semen/drum terbuka 50
c. Terbuat dari semen/drum tertutup 75
d. Gerobak diangkut secara langsung 100
45. Jarak penampungan sampah sementara dan warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. > 10 meter 100
46. Jarak penampungan sampah sementara dan warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. > 10 meter 100
47. Jarak penampungan sampah sementara dan ruang kelas
a. < 10 meter 0
b. > 10 meter 100
48. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar 75
d. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100
49. Jarak penampungan air limbah dari warung sekolah
a. < 10 meter (langsung ke sumur resapan) 25
b. > 10 meter langung ke sungai/sumur resapan 100
50. Jarak penampungan air limbah dari sumber air bersih
a. < 10 meter 0
b. > 10 meter 100
51. jarak penampunga n air limbah dari kelas
a. < 10 meter 25
b. > 10 meter 100
52. Pembuangan air limbah :
a. Tidak di alirkan 0

b. Di alirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau diluar lingkungan sekolah 25

c. Di alirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai 75
d. Di alirkan kesumur resapan yang tertutup 100
G.3 Halaman Pekarangan dan Pagar
53. Kebersihan, kerapihan, dan keindahan halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air 20-25
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat membahayakan 45-50
c. Bersih tapi kurang di tata rapi dan indah 70-75
d. Bersih dan di tata rapi dan indah 95-100
54. Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Ada tanaman rindang dan tanaman hias tapi tidak di tata dengan rapi 45-50
b. Ada tanaman rindang dan tanaman hias tapi di tata dengan rapi 95-100
55. Kebun sekolah/apotik hidup
a. Ada, kurang beragam 45-50
b. Ada beragam, kurang rapi 70-75
c.Beragam,di tata rapi dan bernama 95-100
 56. Halaman bermain, berolahraga/upacara
a. Tidak memadai/kurang bersih 25
b. Memadai kurang bersih 50
c. Kurang memadai. 75
d.Memadai, bersih 100
57. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20-25
b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman 45-50
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman 70-75
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, dan aman 95-100
58. Penerapan kawasan bebas rokok disekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah 0
b. Tidak ada guru/tamu merokok disekolah 100
59. Kawasan pemberantasan sarang nyamuk : 3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100
H. Manajemen dan Peran Serta Masyarakat
Manajemen Organisasi
60. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok
a. Tidak ada himbauan atau kebijaksanaan 0
b. Ada himbauan tertulis/poster 75
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah dan dilaksanakan 100
61. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari :
a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100
62. Bagan struktur organisasi tim pelaksana UKS :
a. Ada, tapi tidak di tempel didinding 50
b. ada, ditempel didinding 100
63. Imbas Program UKS terhadap masyarakat sekitarnya
a. Ada, tetapi tidak terlalu luas. 50
b. Ada, dan sangat luas 100
64. Kerjasama tik pelaksana UKS dengan komite atau dewan sekolah
a. Ada bantuan dana atau sarana saja dari komite/dewan sekolah 25
b. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah 50
c. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah dan masyarakat secara 75
insidentil
d. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah dan masyarakat 100
secara rutin
I. Peserta Didik
65. Pakaian/sepatu murid
a. Masih terdapat murid yang tidak memakai sepatu/alas kaki 25
b. Pakaian/sepatu tidak bersih/tidak rapi/tidak sopan 50
c. Pakaian/sepatu agak bersih/rapi 75
d. Pakaian/sepatu bersih, rapi dan sopan 100
66. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan "Dokter Kecil"
a. Tidak ada 0
b. < 5% peserta didik 50
c. < 5 - 10% peserta didik 75
d. > 10% peserta didik 100
67. Pelaksanaan program pemnberantasan sarang nyamuk (PSN), 3M plus
a. Tidak ada 0
b. Ada berjalan tapi kurang baik (tidak terjadwal) 50
c. Ada berjalan baik (terjadwal) 100
68. Kulit, kuku, telinga, dan gigi murid (sampe kelas 4)
a. Kurang bersih lebih dari 10 orang 20-25
b. Kurang bersih 6 - 10 orang 45-50
c. Kurang bersih 1-5 orang 70-75
d. Semuanya dalam keadaan bersih 95-100
69. Pengetahuan peserta didik tentang UKS (sampel kelas 4)
a. Bisa menjawab 2 pertanyaan 50
b. Bisa menjawab 3 pertanyaan 75
c. Bisa menjawab 4 pertanyaan 100
70. Rotasi tempat duduk siswa
a. Tidak ada/tidak pernah 0
b. Ada 2 kali dalam setahun 50
c. Ada 3 kali dalam setahun 75
d. Ada 4 kali dalam setahun 100
J. Ketenagaan
71. Pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru dan atau kepala sekolah
a. Belum ada guru/kepala sekolah yang sudah ditatar UKS 50
b. 1 orang guru/kepoala sekolah yang telah di tatar UKS 75
c. > 2 orang telah ditatar UKS 100
72. Jumlah siswa yang aktif memantau jentik nyamuk dilingkungan sekolah
maupun rumah
a. Tidak ada 10
b. 10-20 siswa 25
c. Separuh dari jumlah siswa 75
d. Seluruh siswa 100
JUMLAH NILAI AKHIR
 KET

akumulatif dari seluruh ruangan yang ada

Kepadatan ruang kelas :

Perlengkapan UKS mencakup : tempat tidur periksa, lemari

obat, snellen chart, tempat cuci tangan, P3K, timbangan
dan pengukur tinggi badan
angan
Siswa
obat gosok, plester, kain kasa, alcohol, obat penurun panas
oralit, obat merah

Komulatif dari seluruh KM, WC

 Rasio WC =

Untuk seluruh WC : 1. sikat lantai, 2 Sapu lantai, 3. Sabun, 4

Karbol, 5. Sikat WC

Di Kelas 4-5

Kebersihan pribadi : kulit, mata, telinga, hidung, rambut,

mulut, dan gigi

siswa di ambil random kelas 4 nilai komulatif dari 10 siswa

PSN dilingkungan sekolah dan rumah

mlah Siswa

Materi Penyuluhan : 1. Kebersihan pribadi

u 2. Kebersihan lingkungan, 3. Gizi
Jumlah WC 4. Tumbuh Kembang

1. Cara menolong korban pingsan, 2. Cara menolong korban

patah tulang, 3. cara perawatan luka dan menghentikan
pendarahan 4. evakuasi korban kecelakaan

contoh : Diare, mimisan, DBD, kejang-kejang

Penjaringan kesehatan : Pemeriksaan kesehatan siswa kelas

1 baru masuk

Pemeriksaan berkala : Pemeriksaan siswa 2 kali/tahun

oleh tenaga kesehatan

Diskusi kelompok penyuluhan/pembinaan lingkungan sekolah.

Pendidikan keterampilan hidup sehat (drama, puisi, dan
debat tentang kesehatan
Lihat rekap tes Kesegaran jasmani dalam 1 tahun terakhir
tingkatan kelas 1 s/d VI

Diambil yang terbaik bila bervariasi

Diambil yang terbaik bila bervariasi

Diambil yang terbaik bila bervariasi

 Lihat SK tim pelaksana UKS

imbas dilihat dalam radius 500 m

Keterangan : % dari jumlah seluruh siswa

PSN, pemeriksaan jentik dalam wadah penampungan air

bersih, secara teratur seminggu sekali

Lihat daftar pertanyan untuk wawancara sampel siswa :

Sampel pertanyaan no. 28
Ketapang, 2016

Pemeriksa

( )
 LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN
KEBERSIHAN DAN VENTILASI
RUANGAN

NILAI YANG DIBERIKAN

No RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1 R. Kepala Sekolah
2 R. Guru
3 R. Perpustakaan
4 R. Ibadah
5 R. UKS
6
7
8
9
10
Nilai Total

Kebersihan dan kerapihan ruangan

Option untuk masing-masing ruangan
a Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapihan :
b Memenuhi 1 aspek 45-50 1. Tidak ada coretan
c Memenuhi 2 aspek 70-75 2. Tidak ada kotoran/sampah
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi dan pencahayaan :

a Semua aspek tidak terpenuhi 0 1. Tidak pengap dan tidak berbau
b Memenuhi 1 aspek 2. Ruangan terang (ventilasi dari
45-50
sisi kiri dan kanan)
c Memenuhi 2 aspek 70-75
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Sirkulasi udara baik

Catatan :
Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata
Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai

LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN

KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANGAN
KELAS

NILAI YANG DIBERIKAN

No RUANGAN KELAS
KEBERSIHAN VENTILASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nilai Total
 Kebersihan dan kerapihan ruangan
Option untuk masing-masing ruangan
a Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapihan :
b Memenuhi 1 aspek 45-50 1. Tidak ada coretan
c Memenuhi 2 aspek 70-75 2. Tidak ada kotoran/sampah
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi dan pencahayaan :

a Semua aspek tidak terpenuhi 0 1. Tidak pengap dan tidak berbau
b Memenuhi 1 aspek 2. Ruangan terang (ventilasi dari
45-50
sisi kiri dan kanan)
c Memenuhi 2 aspek 70-75
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Sirkulasi udara baik

Catatan :
Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata
Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai

LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN

KEBERSIHAN DAN VENTILASI KAMAR
MANDI/WC

NILAI YANG DIBERIKAN

No RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nilai Total

Kebersihan dan kerapihan ruangan

Option untuk masing-masing ruangan
a Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapihan :
b Memenuhi 1 aspek 45-50 1. Tidak ada coretan
c Memenuhi 2 aspek 70-75 2. Tidak ada kotoran/sampah
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi dan pencahayaan :

a Semua aspek tidak terpenuhi 0 1. Tidak pengap dan tidak berbau
b Memenuhi 1 aspek 2. Ruangan terang (ventilasi dari
45-50
sisi kiri dan kanan)
c Memenuhi 2 aspek 70-75
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Sirkulasi udara baik

Catatan :
Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata
Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai
 LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN
KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANG
PERPUSTAKAAN

NILAI YANG DIBERIKAN

No RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nilai Total

Kebersihan dan kerapihan ruangan

Option untuk masing-masing ruangan
a Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapihan :
b Memenuhi 1 aspek 45-50 1. Tidak ada coretan
c Memenuhi 2 aspek 70-75 2. Tidak ada kotoran/sampah
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi dan pencahayaan :

a Semua aspek tidak terpenuhi 0 1. Tidak pengap dan tidak berbau
b Memenuhi 1 aspek 2. Ruangan terang (ventilasi dari
45-50
sisi kiri dan kanan)
c Memenuhi 2 aspek 70-75
d Memenuhi 3 aspek atau lebih 95-100 3. Sirkulasi udara baik

Catatan :
Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata
Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai