INTRUMEN PENILAIAN MADRASAH SEHAT2

NO INDIKATOR SKOR Bukti Fisik

A. PENDIDIKAN KESEHATAN 1 2 3 4
1 Adanya rencana pendidikan jasmani dan kesehatan Skor 1 -Silabus
kurang, skor 2 cukup, skor 3 Baik, skor 4 - RPP
Sangat baik -Jadwal Pelajaran

2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakansecara - SK

intrakurikuler dan Ekstrakurikuler ekstrakurikuler
1. Pendidikan Kesehatan Untuk TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, - Daftar
SMA/SMK/MA pendidikan kesehatan yang dimaksud terdiri Hadir/absensi
dari materi: a. Gizi seimbang (gizi seimbang, jajanan sehat, dll) - Program kerja
b. Kebersihan diri /personal higiene (CTPS, sikat gigi, dll) dan - Jurnal kegiatan
Kesehatan Lingkungan (jamban sehat, pemberantasansarang -Laporan kegiatan
nyamuk, kantin sehat, dll) c. Kesehatan reproduksi d. PKHS / -Foto kegiatan
Life Skill / Social Skill / Pendidikan Kesehatan Jiwa Sekolah/
Madrasah, internet sehat e. Pencegahan NAPZA termasuk
merokok f. Pencegahan kekerasan dan cedera termasuk
pencegahan bencana g. Pencegahan penyakit tidak menular h.
Pencegahan IMS dan HIVAIDS i. Pencegahan COVID-19
(pencegahan COVID19, adaptasi kebiasaan baru, Untuk
TK/RA pendidikan kesehatan yang dimaksud terdiri dari
materi: a. Gizi seimbang b. Kebersihan diri/lingkungan c.
Pencegahan kekerasan d. Dll
2. Materi yang diberikan disesuaikan dengan prioritasdaerah
3. Terdapat dokumentasi materi dan foto kegiatan
Skor 1 bila terpenuhi kurang dari 1 poin, skor 2 bila
1 poin, skor 3 bila 2 poin, skor 4 bila 3 poin

3 Pendidikan kesehatan kespro (Kesehatan reproduksi),NAPZA - Silabus

(Narkotika Psikotropika dan zat adiptip lainnya , P4GN - RPP
(Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran
Gelap Narkotika), sanitasi, gizi) terintegrasi pada kurikulum
madrasah. Skor 1 bila terpenuhi 1 poin, skor 2 bila 2 poin, skor
3 bila 3 poin, skor 4 bila 4 poin
4 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan - Silabus
hidup sehat: - RPP
Memenuhi standar 5 nilai utama pendidikan: (1. - Foto kegiatan
Religiusitas; 2. Nasionalisme; 3. Kemandirian; 4.Gotong
royong; 5. Integritas)
Peserta didik memiliki karakter dan keterampilanhidup
sehat
1. Tidak ada kasus bullying, merokok, narkoba,
membolos di sekolah/madrasah
2. Tidak ada perkelahian di
sekolah/madrasah/antar sekolah/madrasah
Skor 1 bila terpenuhi 1 poin, skor 2 bila 2 poin, skor
3 bila 3 poin, skor 4 bila 4 poin

B. PELAYANAN KESEHATAN
5 Adanya MoU dengan Puskesmas - MoU dengan
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor puskesmas
4 bila sangat baik
6 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan pertama pada - Program kerja
kecelakaan) dan P3P (pertolongan pertama padapenyakit) - Daftar Hadir
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor - Jurnal kegiatan
4 bila sangat baik - Foto kegiatan

7 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah - MoU dengan

Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor puskesmas
4 bila sangat baik - Program kerja
- Daftar hadir
- Jurnal kegiatan
- Foto kegiatan
C. UKS
8 Ada Struktur organisasi UKS - Struktur
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor organisasi UKS
4 bila sangat baik
9 Ada Program Kerja UKS - Program kerja
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor
4 bila sangat baik
10 Ada Laporan Kegiatan UKS - Laporan
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bila baik, Kegiatan UKS
skor 4 bila sangat baik
11 Ada ruang UKS, dan kelengkapannya sesuai -Foto/video Ruang
Standar Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor UKS dan
3 bila baik, skor 4 bila sangat baik kelengkapannya

12 Tersedia dana untuk UKS - Laporan dana

Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bila baik, UKS
skor 4 bila sangat baik
13 Ada kotak dan obat P3K -Foto/video kotak
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bila baik, skor dan obat P3K
4 bila sangat baik
D. PEMBINAAN LINGKUNGAN
SEKOLAH/MADRASAH SEHAT
14 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan -Foto/video
pendidikan dalam jumlah cukup: sumber air
1. Air yang layak : tidak berasa, berbau dan berwarna madrasah
2. Tersedia air minimal 15 liter/orang/hari
3. Tersedia tempat penyimpanan air yang tertutup
4. Tersedia sepanjang waktu
Skor 1 bila terpenuhi 1 poin, skor 2 bila terpenuhi2 poin,
skor 3 bila terpenuhi 3 poin, skor 4 bila
terpenuhi 4 poin.

15 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir - Foto sarana dan
1. Setiap kelas memiliki tempat cuci tangan prasarana
2. Setiap tempat cuci tangan tersedia airbersih
mengalir dan sabun
3. Tempat cuci tangan mudah dijangkau
oleh peserta didik
Skor 1 bila terpenuhi kurang dari 1 poin, skor 2 bila terpenuhi 1
poin, skor 3 bila terpenuhi 2 poin, skor 4
bila terpenuhi 3 poin.

16 Memiliki Kamar mandi, WC dengan kondisi baik,bersih, - Foto/video sarna

dan cukup, serta sesuai standar sarana prasarana dan prasarana
1. Toilet sekolah/madrasah terpisah antara toilet laki-laki dan
toilet perempuan
2. Tersedia air bersih dan sabun
3. Tersedia tempat sampah tertutup
4. Toilet sekolah/madrasah tidak licin dan tidakterdapat
genangan air
5. Toilet sekolah/madrasah memiliki ventilasi
dan penerangan yang cukup
6. Kondisi toilet bersih dan tidak berbau
7. Saluran pembuangan menuju septik tank dalamkondisi
baik dan tidak bocor
8. Toilet bisa dikunci
Skor 1 bila terpenuhi kurang dari 2 poin, skor 2 bila
 terpenuhi 4 poin, skor 3 bila terpenuhi 6 poin, skor 4
bila terpenuhi 8 poin.
17 Memiliki saluran drainase -Foto/video sarana
1. Saluran drainase permanen dan prasarana
2. Terbuka
3. tersambung ke drainase umum
4. Tidak ada air yang tergenang di salurandrainase
(kering/mengalir)
Skor 1 bila terpenuhi kurang dari 1 poin, skor 2 bila terpenuhi
2 poin, skor 3 bila terpenuhi 3 poin, skor 4 bila terpenuhi 4
poin.

18 Memiliki kantin -Foto/video sarana

1. Sekolah/madrasah memiliki kantin permanen prasarana
2. Kondisi kantin sekolah/madrasah bersih
3. Kantin jauh dari tempat pembuangan sampah
dantoilet (sumber pencemaran)
4. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran
tatap muka (masa transisi) atau tidakmemungkinkan : kantin
ditutup
5. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap
muka (masa adaptasi kebiasaan baru) kapasitas 50% dan sesuai
protokol kesehatan Skor 1 bila terpenuhi kurang 1 poin, skor 2
bila terpenuhi 2 poin, skor 3 bila terpenuhi 3 poin, skor 4bila
terpenuhi 4 poin.

19 Memiliki tempat sampah yang terutup.Setiap -Foto/video sarana

kelas memiliki tempat sampah tertutup dan prasarana
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bila baik,
skor 4 bila sangat baik

20 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang - -Foto/video

tertutup. sarana dan
Sekolah/madrasah memiliki tempat pembuangan prasarana
sampah sementara yang permanen, tertutup dan mudah
dibersihkan.
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bilabaik, skor
4 bila sangat baik
21 Ruang kelas, ruang kamad, ruang guru, TU, Musholla -Foto/video sarana
dalam keadaan bersih dan rapi, sertasesuai standar sarana dan prasarana
prasarana.
1. Semua ruang kelas di sekolah/madrasah dalam kondisi
bersih 2. Ruang kelas memiliki ventilasi udara memadai
3. Ruang kelas memiliki pencahayaan memadai 4. Bagi
sekolah/madrasahyang dibuka pada masa pandemi
COVID-19 dilakukan desinfeksi rutin minimal 2 kali/hari
5. Bagi sekolah/madrasah yang dibuka pada masa
pandemi COVID-19 dilakukan pengaturan meja/bangku
berjarak masing masing 1,5 meter
Skor 1 bila kurang, skor 2 bila cukup, skor 3 bila
 baik, skor 4 bila sangat baik
22 Halaman, lingkungan madrasah/sekolah, tempat bermain, -Foto/video sarana
dalam kondisi aman, baik, dan bersih. Skor 1 bila kurang, dan prasarana
skor 2 bila cukup, skor 3 bila
baik, skor 4 bila sangat baik
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah skor perolehan/Skor maksimal x 100

INSTRUMEN PENILAIAN MADRASAH MANDIRI BERPRESTASI

No Indikator Skor Bukti Fisik

1 2 3 4 5
1 Perencanaan dan pelaksanaan 1. Visi, misi, tujuan
pencapaian Prestasi madrasah
Madrasah 2. RKM dan RKAM
Skor 1 kurang lengkap, skor 2 cukup, 3. Realisasi Program
skor 3 lengkap, skor 4 sangat lengkap upaya mencapai
prestasi
2 Prestasi peserta didik, tingkat Piagam dan Piala
Kecamatan skor 1, tingkat Kabupaten
skor 2, tingkat Provinsi skor 3, tingkat
Nasional skor 4, tingkat
Internasional skor 5

3 Prestasi Pendidik dan tenaga Piagam dan Piala

kependidikan, tingkat Kecamatan skor
1, tingkat Kabupaten skor 2, tingkat
Provinsi skor 3, tingkat Nasional skor
4, tingkat
Internasional skor 5

4 Prestasi Madrasah tingkat Piagam dan Piala serta

Kecamatan skor 1,tingkat laporan kegiatan
Kabupaten skor 2,tingkat Provinsi lomba
skor 3, tingkat Nasional skor 4,
tingkat Internasional skor 5

5 Prestasi Kepala Madrasahtingkat Piagam dan Piala serta

Kecamatan skor 1, tingkat Kabupaten laporan kegiatan
skor 2, tingkat Provinsi skor 3, lomba
tingkat Nasional skor 4,
tingkat Internasional skor 5

6 Ijazah terakhir Kepala Madrasah, Foto copy sah

SLTA/DII skor 1, ijazahyang dimiliki
DIII skor 2, S1 skor 3, S2skor 4, S 3
skor 5
7 Pendidikan dan Pelatihan 2tahun Foto copy sah
terakhir, Sertifikatyang dimiliki
20 jam skor 1, 30 jam skor 2,
 60 jam Skor 3, 80 jam skor 4,
100 jam skor 5
8 Karya ilmiyah kepala madrasah Bukti KTI yang
yang dipublikasikan, tingkat dipublikasikan dan
Kecamatan skor 1, tingkat keterangan yang
Kabupaten skor 2, tingkat membuktikan adanya
Provinsi skor 3, tingkat publikasi
Nasional skor 4, tingkat
Internasional skor 5

Jumlah Skor
Nilai Komponen= skor
perolehan / skor maks x 100

INSTRUMEN IMPLEMENTASI MADRASAH ASRI

NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK

1 2 3 4
A. Kebijakan Madrasah Asri
1 Visi Misi Madrasah yang memuat pelaksanaan - Visi dan Misi
program madrasah asri Madrasah
2 Surat Keputusan, Surat Edaran, Surat Tugas terkait - SK, SE, dan ST
pelaksanaan program madrasah asri madrasah
3 Sumber pendanaan Madrasah asri (DIPA, BOS, - Laporan DIPA,
Komite) sebesar 15 % BOS, atau Komite
B. Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup
4 Struktur Kurikulum - Struktur
Kurikulum
5 Silabus & RPP terintegrasi Lingkungan Hidup - Silabus
- RPP
6 Pendekatan,metode pembelajaran dan instrumen - RPP
penilaian
7 Konsep dan pemecahan permasalahan Lingkungan - RPP
Hidup
8 Keikutsertaan orang tua, komite dalam pemecahan - Foto/video kegiatan
masalah lingkungan
9 Publikasi dan inovasi pembelajaran - RPP
- Website madrasah
10 Karya nyata siswa pemecahan masalah lingkungan - Foto/video
kegiatan
C. Kegiatan Berbasis partisipatif
11 Pemeliharaan lingkungan madrasah (kebersihan - Foto/video
kelas, taman, sanitasi) oleh siswa kegiatan
12 Ekstrakurikuler berbasis Lingkungan Hidup - SK ektrakurikuler
- program kerja
- Daftar Absensi
- Foto/video kegiatan
13 Publikasi Karya Nyata Siswa - Foto kegiatan
- Website madrasah
14 Kreativitas dan Inovasi kegiatan guru dan siswa - Foto/video kegiatan
15 Aksi pihak luar bagi peserta didik, tenaga pendidik - Foto/video kegiatan
dan kependidikan
D.Sarana dan Prasarana Pendukung Pembelajaran
16 Pemanfaatan sarana dan prasarana - program kerja
madrasah (sampah, energi, makanan, air, - jadwal kegiatan
dan keanekaragaman hayati) - Foto/video kegiatan

17 Pemeliharaan sarana dan prasarana madrasah - Foto/video kegiatan

- SOP
18 Sarana prasarana untuk menangani masalah - Foto/video sarpras
lingkungan (biopori, bank sampah, sanitasi,
komposting, kolam resapan)
19 Sarana prasarana untuk media pembelajaran - Foto/ video Sarpras
(taman, gazebo,kolam, hutan madrasah)
20 Efisiensi penggunaan sumber daya energi listrik - Foto/video sarpras
dan air - stiker petunjuk
penggunaan
Jumlah Skor
Skor 1= kurang, skor 2= cukup, skor 3= Baik, skor
4 = Sangat Baik
Nilai = Jumlah skor perolehan / Skor maksiomal x
100
 INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH/ MADRASAH RAMAH ANAK8

No Komponen 1 `2 3 4 Bukti Fisik

1 Kebijakan Madrasah Ramah Anak
a. Memiliki kebijakan anti kekerasan - SK SRA (Kemenag)
terhadap peserta didik: - SK TIM
Komitmen tertulis dalam bentuk ikrar untuk SRA(lembaga)
mencegah kekerasan terhadap anak,berbentuk - Deklarasi SRA
seperti pakta integritas. Skor 1 kurang, skor 2 - Papan Nama Menuju
cukup, skor 3 Lengkap, skor 4 Sangat SRA
lengkap - Pakta Integritas

b. Melakukan upaya untuk mencegah peserta - Dokumen sosialisasi

didik putus sekolah. Skor 1 kurang, skor - Foto/Video
2 cukup, skor 3 Baik, skor 4 Sangat baik
c. Menjamin, melindungi, dan memenuhi Foto/Video
hak peserta didik untuk menjalankan
ibadah sesuai dengan agama. Skor 1
kurang, skor 2 cukup, skor 3 Baik,
skor 4 Sangat baik
d. Mengintegrasikan materi kesehatan di Kurikulum/Silabus/RPP
dalam proses pembelajaran. Skor 1
kurang,
skor 2 cukup, skor 3 Lengkap, skor 4
Sangat lengkap
e. Mengintegrasikan materi lingkungan Kurikulum/Silabus/RPP
hidup di dalam proses pembelajaran.
Skor 1 kurang, skor 2 cukup, skor
3Lengkap, skor 4 Sangat lengkap
2 Pelaksanaan Proses Pembelajaran yang ramah
anak
1). Pelaksanaan Proses pembelajaran :
a) tidak bias gender. Skor 1 kurang, skor
2 cukup, skor 3 Baik, skor 4 Sangat baik - RPP
b) Non diskriminatif. Skor 1 kurang, skor 2 -Foto/Video
cukup, skor 3 Baik, skor 4 Sangat baik -Jurnal Mengajar
c) memberikan gambaran yang adil, akurat,
informative mengenai masyarakat dan budaya
lokal. Skor 1 kurang, skor 2 cukup, skor 3
Baik, skor 4 Sangat baik
2) Peserta didik terlibat dalam kegiatan - Daftar hadir/Absensi
bermain, berolahraga dan beristirahat yang - Jurnal Mengajar
dapat membangkitkan wawasan dan rasa - Foto/Video
kebangsaan pada peserta didik. Skor 1
kurang, skor 2 cukup, skor 3 Baik, skor 4
Sangat baik
Penilaian hasil belajar mengacu pada
hak anak :
 3) Penilaian pembelajaran dilaksanakan - Daftar nilai
berbasis proses dan mengedepankan
penilaian
Otentik. Skor 1 kurang, skor 2 cukup, skor 3
Baik, skor 4 Sangat baik
3 Sarana dan Prasarana SRA

a. Persyaratan Keselamatan : Foto/Video

1. struktur bangunan sekolah kuat, Foto/Video

kokoh, dan stabil. Skor 1. Kurang, skor 2.
Cukup, skor 3. Standar, skor 4 Sangat standar
2. bangunan sekolah memiliki sistem Foto/Video
proteksi kebakaran yang
berfungsi
dengan baik. Skor 1. Kurang, skor 2. Cukup,
skor 3 Baik, skor 4 Sangat baik
3. bangunan sekolah memiliki jalan Foto/Video
keluar dan aksesibilitas untuk
pemadam kebakaran. Skor 1. Tidak
memiliki, Skor 2 Kurang lengkap, Skor
3 Lengkap, Skor 4 Sangat lengkap
4. bangunan sekolah memenuhi Foto/Video
persyaratan instalasi kelistrikan.
Skor
1 Kurang, Skor 2 Cukup, Skor 3
Memenuhi, 4 Sangat memenuhi
5. bangunan sekolah tidak berada di bawah Foto/Video
jaringan listrik tegangan tinggi
(sutet). Skor 1 Sangat dekat, Skor 2 Cukup
dekat, Skor 3 Jauh, Skor 4 Sangat jauh
6. memiliki sistem evakuasi bencana Foto/Video
yang memadai. Skor 1 Kurang, Skor
2
Cukup, Skor 3 Memadai, 4
Sangat memadai
b.Persyaratan Kesehatan Foto/Video

1. bangunan sekolah memiliki ventilasi Foto/Video

alami dan/atau ventilasi buatan. Skor 1
Kurang, Skor 2 Cukup, Skor 3 Memadai, 4
Sangat memadai
2. bangunan sekolah memiliki bukaan Foto/Video
permanen, kisi-kisi pada pintu dan
jendela dan/atau bukaan permanen
yang dapat dibuka untuk kepentingan
Ventilasi. Skor 1 Kurang, Skor 2 Cukup,
Skor 3 Memadai, 4 Sangat memadai
3. bangunan sekolah menggunakan Foto/Video
pencahayaan alami dan/atau
pencahayaan buatan, termasuk
 pencahayaan darurat. Skor 1. Kurang, skor
2. Cukup, skor 3 Baik, skor 4 Sangat
baik
4. bangunan sekolah memiliki bukaanuntuk Foto/Video
pencahayaan alami terutama
pada ruang kelas. Skor 1 Tidak memiliki,
Skor 2 Memiliki tapi tidak berfungsi,
Skor 3 Memiliki berfungsi dan tidak
memadai, Skor 4 Memiliki, berfungsi,
dan memadai
5. bangunan sekolah memiliki sumber Foto/Video
air bersih yang memenuhi persyaratan
kesehatan dan mengalir lancar. Skor 1.
Kurang, skor 2. Cukup, skor 3 Lancar,
skor 4 Sangat lancar
6. tersedia tempat pembuangan sampah Foto/Video
terpilah dan tertutup. Skor 1 Tidak
tersedia,
Skor 2 Tersedia tapi tidak berfungsi,
Skor 3 Tersedia, berfungsi dan tidak
memadai, Skor 4 Tersedia,
berfungsi,
dan memadai
c. Persyaratan Kenyamanan Foto/Video

1. temperatur dan kelembaban ruang Foto/Video

kelas nyaman untuk kegiatan
belajar
mengajar. Skor 1 kurang, skor 2 cukup,
skor 3 baik, skor 4 sangat baik
2. ruang-ruang pada bangunan sekolah Foto/Video
terutama ruang kelas terhindar dari
gangguan silau dan pantulan sinar. Skor
1 sangat silau, skor 2 cukup, skor 3 silau,
skor 4 tidak silau
3. ruang-ruang pada bangunan sekolah Foto/Video
terutama ruang kelas terhindar dari
Kebisingan. Skor 1 sangat bising, skor 2
cukup, skor 3 bising, skor 4 tidak bising
4. Pencahayaan dalam kelas yang cukup. Foto/Video
Skor 1 kurang, skor 2 cukup, skor 3 baik,
skor 4 sangat baik
d. Persyaratan Kemudahan Foto/Video
1. ukuran lebar koridor mampu dilewati Foto/Video
dua orang berpapasan. Skor 1 tidak ada
koridor yang memadahi, skor 2 ada
koridor tapi tidak memadahi, skor 3 ada
koridor dan memadahi, skor 4 ada
koridor dan sangat memadah
2. tersedia toilet dengan jumlah unit Foto/Video
menyesuaikan jumlah murid yang
terpisah antara toilet laki-laki dan
Perempuan. Skor 1 bila tidak tersedia,
skor 2 bila tersedia tapi kurang
memadai, skor 3 bila tersedia dan
memadahi, skor
4 bila tersedia, memadai dan
berfungsi dengan baik
3. pemisahan jarak akses pintu masuk Foto/Video
antara toilet bagi murid laki-laki dan
perempuan. Skor 1 bila kurang, skor
2 bila cukup, skor 3 bila baik, skor 4
bila sangat baik
4. perabot toilet pada RA, MI, MTs, dan Foto/Video
MA menggunakan ukuran yang sesuai
dengan pengguna. Skor 1 bila tidak
sesuai, skor 2 bila kurang sesuai, skor 3
bila sesuai, skor 4 bila sangat sesuai
5. lebar tangga minimal mampu dilewati Foto/Video
dua orang sekaligus. Skor 1 bila Tidak
mampu, skor 2 bila kurang mampu, skor
3 bila mampu, skor 4 bila sangat
mampu.
6. tersedia ruang ibadah. Skor 1 bila tidak Foto/Video
tersedia, skor 2 bila tersedia tapi kurang
memadai, skor 3 bila tersedia dan
memadahi, skor 4 bila tersedia, memadai
dan berfungsi dengan baik
7. perabot terutama pada ruang Foto/Video
kelas memiliki standar ukuran
sesuai dengan pengguna. Skor 1
jika tidak sesuai, skor 2 jika
kurang sesuai, skor 3 jika sesuai,
skor 4
jika sangat sesuai
e. Persyaratan Keamanan Foto/Video

1. struktur bangunan tidak memiliki Foto/Video

sudut yang tajam dan kasar. Skor 1 bila
sangat tajam dan kasar. skor 2 bila tajam dan
kasar, skor 3 bila tumpul dan halus, skor 4
bila sangat tumpul dan halus
2. bangunan sekolah meminimalkan Foto/Video
ruang-ruang kosong dan gelap. Skor
1
banyak ruangan yang kosong dan gelap,
skor 2 sebagian kecil ruangan yang kosong
dan gelap, skor 3 sebagian besar ruangan
tidak
kosong tapi tidak gelap, skor 4 semua
ruangan tidak ada ruangan yang kosong
dan
 tidak gelap

3. perabot tidak memiliki sudut yang Foto/Video

tajam dan membahayakan pengguna. Skor 1
semua tajam dan membahayakan pengguna,
skor 2 sebagian besar tajam dan
membahayakan pengguna, skor 3 sebagian
kecil tajam dan membahayakan pengguna,
skor 4 semua perabot tidak ada yang
tajam dan membahayakan pengguna
f. Apakah sekolah memiliki ruang Foto/Video
UKS dengan peralatan sbb:
1) tempat tidur. Skor 1 Tidak memiliki, skor 2 Foto/Video
memiliki tapi tidak berfungsi, skor 3 memiliki,
berfungsi tapi tidak memadahi, skor 4 memiliki,
berfungsi dan memadahi
2) alat ukur tinggi badan dan berat badan. Skor 1 Foto/Video
Tidak memiliki, skor 2 memiliki tapi tidak
berfungsi, skor 3 memiliki, berfungsi tapi tidak
memadahi, skor 4 memiliki, berfungsi
dan memadahi
3) alat ukur ketajaman mata dan telinga. Skor 1 Foto/Video
Tidak memiliki, skor 2 memiliki tapi tidak
berfungsi, skor 3 memiliki, berfungsi tapi tidak
memadahi, skor 4 memiliki, berfungsi
dan memadahi
4) perlengkapan P3K. Skor 1 Tidak memiliki, Foto/Video
skor 2 memiliki tapi tidak berfungsi, skor 3
memiliki, berfungsi tapi tidak memadahi, skor 4
memiliki, berfungsi dan memadahi
h. Apakah sekolah memiliki lapangan olah Foto/Video
raga? Skor 1 Tidak memiliki, skor 2 memiliki
tapi tidak berfungsi, skor 3 memiliki, berfungsi
tapi tidak memadahi, skor 4 memiliki,
berfungsi
dan memadahi
k. Apakah sekolah memiliki ruang Foto/Video
perpustakaan? Skor 1 Tidak memiliki, skor 2
memiliki tapi tidak berfungsi, skor 3 memiliki,
berfungsi tapi tidak memadahi, skor 4 memiliki,
berfungsi dan memadahi
p. Apakah sekolah menyediakan Kotak -Foto/Video
Curhat bagi peserta didik? Skor 1 tidak -Dokumentasi BK
tersedia, skor 2 tersedia tapi tidak
dimanfaatkan, skor 3 tersedia dan dimanfaatkan
tapi tidak ada
tindaklanjut, skor 4 tersedia dan dimanfaatkan
dengan baik serta ditindaklanjuti
4 Partisipasi Anak Foto/Video

a. Peserta didik diberi kesempatan untuk -Foto/Video

dapat membentuk komunitas sebaya,
misalnya membentuk komunitas pelajar anti
kekerasan. Skor 1 tidak ada komonitas, Skor 2
ada komonitas tapi tidak diberi kesempatan,
Skor 3 ada Komonitas dan diberi kesempatan
tapi tidak aktif, Skor 4 ada Komonitas diberi
kesempatan dan aktif kegiatannya
b. Peserta didik bisa memilih kegiatan -Daftar peserta
ekstra kurikuler sesuai dengan minat. Skor 1 ekstrakurikuler
Banyak yang tidak berminat, Skor 2 kurang
peminat, Skor 3 Banyak Peminat, Skor 4
Sangat banyak peminat
5 Partisipasi Orang Tua/Wali, Lembaga -Program kerja
Masyarakat, Dunia Usaha, - Foto/video
Pemangku Kepentingan Lainnya,
dan Alumni
1. Orang tua/wali -Data peserta didik dan
orang tua
a) menyekolahkan anak dekat dengan orang - Data peserta didik dan
tua (rumah/kantor). Skor 1 kurang orang tua
partisipasi,
skor cukup, skor baik, skor 4 sangat partisipasi
Jumlah Skor

Skor 1= kurang, skor 2= cukup, skor 3= Baik,

skor 4
= Sangat Baik
Nilai = Skor Perolehan/Skor Maksimal

7
Kementerian pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak, “Panduan Sekolah Ramah Anak
Deputi Tumbuh Kembang Anak,” 2015, 42.
8
Kementerian pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak.
 INSTRUMEN PENILAIAN MADRASAH TOLERAN
No Komponen Bukti Fisik
1 2 3 4
1 Nilai-nilai toleransi diimplementasikan - RPP
dalam Rencana dan Pelaksanaan
Pembelajaran,
Skor 1 apabila 25 % ada di mata pelajaran/muatan,
skor 2 apabila 50 % ada di mata pelajaran/muatan,
skor 3 apabila 75 % ada di mata pelajaran/muatan,
skor 4 100 % ada di semua mata pelajaran/muatan
2 Adanya sikap saling menghormati dan menghargai - RPP
atas adanya perbedaan - Foto kegiatan
Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - MoU dengan pihak
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, lain
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan

3 Terbangunnya sikap gotong royong - RPP

Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - Foto kegiatan
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, - MoU dengan pihak
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4 lain
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan

4 Adanya sikap toleransi intern umat beragama - RPP

Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - Foto kegiatan
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, - MoU dengan pihak
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4 lain
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan

5 Adanya sikap toleransi antar umat beragama - RPP

Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - Foto kegiatan
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, - MoU dengan pihak
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4 lain
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan

6 Adanya sikap toleransi antar umat beragama dengan - RPP

pemerintah - Foto kegiatan
Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - MoU dengan pihak
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, lain
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan
7 Adanya upaya mencegah faham radikalisme - RPP
beragama. - Foto kegiatan
Skor 1 apabila ada di RPP, skor 2 apabila ada di RPP - MoU dengan pihak
dan kegiatan intern, skor 3 apabila ada di RPP, lain
kegiatan intern, dan melibatkan stake holder, skor 4
apabila ada di RPP, kegiatan intern, melibatkan stake
holder dan di dokumentasikan

8 Melaksanakan upacara bendera satu pekan sekali ( - Progam kerja

hari Senin atau Sabtu ) - Foto kegiatan
Skor 1 jika jarang melaksanakan, 1 kali sebulan, skor
2 jika kadang-kadang melaksanakan, 1-2 kali
sebulan, skor 3 jika hampir selalu melaksanakan, 2-3
kali sebulan, skor 4 jika selalu melaksanakan setiap
seminggu sekali tiap bulan

9 Membudayakan prilaku akhlaq mulia, salam, - Tata tertib

sapa, senyum, salim, sopan santun bila bertemu - Progam kerja
dengan bapak/ibu guru dan teman - Foto kegiatan
Skor 1 jika 25 % melaksanakan, skor 2 jika 50 %
melaksanakan, skor 3 jika 75 % melaksanakan, skor 4
jika 100 % selalu melaksanakan

10 Pelaksanaan Furudhul Ainiyah - Progam kerja

Skor 1 jika melaksanakan sholat fardlu berjamaah, - Foto kegiatan
skor 2 jika melaksanakan sholat fardlu berjamaah dan
sholat sunah, skor 3 jika melaksanakan sholat fardlu
berjamaah, sholat sunah, tadarus, skor 4 jika
melaksanakan sholat fardlu berjamaah, sholat sunah,
tadarus dan Tahfidzul Qur’an

Nilai komponen= skor perolehan/skor maksimal x

100