Code Blue System and

Patient Safety in
Nursing Care: How to
Work and How to Do
Dr. Putra Prasetio Nugraha, SpAn
RSKD Duren Sawit

Code Blue System and Patient Safety 0

 ”Hidup itu bukan masalah Panjang
pendeknya usia, tetapi seberapa besar
kita dapat membantu orang lain”
Sutopo Purwo Nugroho

Code Blue System and Patient Safety 1

International Patient Safety Goals (IPSG)

adalah sebuah standar yang diterbitkan oleh Joint

Commission International (JCI) sebagai bagian dari standar
kualitas dan keselamatan pelayanan kesehatan yang
berfokus pada pasien.
International Patient
Safety Goals (IPSG)
• IPSG 1 – Identifikasi Pasien Secara Tepat.
• IPSG 2 – Meningkatkan Komunikasi Yang
Efektif.
• IPSG 3 – Meningkatkan Keamanan
Penggunaan Obat yang membutuhkan
perhatian
• IPSG 4 – Meningkatkan benar lokasi, benar
pasien, benar prosedur pembedahan
• IPSG 5 – Mengurangi Risiko Infeksi.
• IPSG 6 – Mengurangi risiko pasien cedera
karena jatuh.
3
 Code Blue
• Indikasi : kebutuhan resusitasi akibat gangguan
respirasi dan kardiak

• Kemungkianan bertahan hidup

mencetuskan pada pasien dengan Henti
rangakaian informasi
dan tindakan secara jantung dan Henti nafas lebih
efektif dan cepat dg tinggi jika mendapatkan bantuan
meminimalisir
kesalahpahaman hidup & perawatan kritikal lanjut
antara petugas medis
dan mencegah dini
kepanikan dan stress
diantara pengunjung
rumah sakit

4
 Prinsip etika

Otonomi : menghormati hak pasien

Resusitasi: Non – maleficient : tidak merugikan pasien

Ethics Point of
View Beneficence : hanya melakukan sesuatu yang baik

Justice : perlakuan yang sama dan adil terhadap orang lainyang

menjungjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan

Confidentiality : kerahasiaan

Code Blue System and Patient Safety 5

Code Blue System

Code Blue System and Patient Safety 6

 Intrahospital Cardiac
Arrest (IHCA)

vs

Outside Hospital Cardiac

Arrest (OHCA)

Code Blue System and Patient Safety 7

Interhospital Code
Bule System
• Mencegah dan mempercepat tatalaksana kejadian
gangguan pernafasan dan henti jantung
• Strategi :
• Edukasi/pelatihan petugas (BHD à BHL)
• Monitoring Pasien optimal
• Sistem Aktivasi Respon Darurat yg Selektif dan
Efektif (Code Blue)

Mengurangi kegagalan RS untuk

menangani/mengenali pasien henti
jantung/gangguan respirasi darurat lain di
lingkungan rumah sakit
Code Blue System and Patient Safety 8
 • Sentralisasi : tim Code Blue siap dan stanby di satu tempat,
bekerja jika terjadi Code Blue.
• Gedung terpisah : satu dokter (dan perawat) jaga Stanby di
satu tempat secara bergantian, bekerja saat terjadi Code

Tipe Blue. Tim Code Blue lain ada di setiap gedung.

• Satu atap : tim Code Blue terdiri dari dokter dan perawat

Interhospital yang sedang berjaga (shift) dalam menangani code blue.

Jadwal tugas bergantian. Tugas – sesuai dengan keahlian
masing-masing anggota.
Code Blue
System
Alur Aktivasi Code Blue
Ketenagaan (Dokter dan Perawat Terlatih)
Sumber daya Lingkungan (Alat medis dan BMHP)

Code Blue System and Patient Safety 9

Interhospital Code Blue System
Penilaian Awal
01 Petugas lapangan terdekat menentukan penilaian awal
risiko dini terjadinya kegawatdaruratan medik,
menggunakan standar yg sudah diakui Bersama
(NEWS, EWS, dll)

Pagging System (sistem panggilan)

02 Penggunaan kode/sandi yang telah disepakati antar
petugas tenaga Kesehatan dan unsur lain dalam rumah
sakit

Kualifikasi dan Kompetensi Tim

03 Pembagian Tim Primer (awal) dan Tim Advance
(lanjutan) dalam tingkatan tatalaksana yg dapat
dilakukan (Dokter, perawat, Analis Lab, Satpa,m,
Managemen)

Response Time
04 Perhitungan dan kesepakatan waktu respon tim primer
dan tim advance pada setiap panggilan. Perlu
mempertimbangkan kompetensi tim dan lokasi
penempatan tim
Scorring
NEWSS (Nursing Early Warning
Score System) adalah
Sebuah sistem scoring
fisiologis yang
umumnya digunakan di unit
perawatan medik bedah
sebelum pasien mengalami
kondisi kegawatan berdasarkan
hasil scoring dari pengkajian
pasien (Duncan & Mc Mullan :
2012

Code Blue System and Patient Safety 11

Management of Shock
(Manajemen Syok)

Code Blue System and Patient Safety 12

Definisi

Code Blue System and Patient Safety 13

Patofisiologi Syok
Penurunan Delivery Oxygen ke Jaringan
Supply turun, O2 Delivery turun à
hipotensi , hypoxia , anemia
Demand Naik , O2 Consumption Naik
à Sepsis, Takikardia, Kejang,
Demam

Gangguan utilisasi Oksigen

Disfungsi mitokondria
Keracuann Karbondioksida
Keracuanan Sianida

Code Blue System and Patient Safety 14

Konsep Delivery Oxygen (DO)
• ESICMc-2014 menunjukkan
bahwa kejadian hipotensi tidak
lagi wajib dalam mendefinisikan
keadaan syok.

• Syok dapat terjadi setelah

hipoperfusi atau perfusi organ
akhir yang tidak memadai yang
menyebabkan hilangnya
keseimbangan fisiologis antara
pengiriman oksigen (DO2) dan
konsumsi oksigen (VO2) serta
dikaitkan dengan peningkatan
nilai laktat darah.

Cellular dysoxia : hilangnya “independency” fisiologik antara suplai

oksigen (Oxygen Delivery / DO2) ke sel dengan kebutuhan oksigen
(Oxygen Consumption
Code Blue System /VO2) dari sel tersebut.
and Patient Safety 15
 Delivery Oxygen (DO2)
Kemampuan untuk membawa oksigen ke jaringan

DO2 = CaO2 x CO
CaO2 : arterial content of O2
CO: Cardiac Output (SV x HR)
SV : Stroke volume
HR : Heart Rate

(1.34 x Hb x SaO2) + ( 0.0031 x PaO2) SV x HR

Intervensi
Penambahan volume
Pengaturan tekanan darah
Transfusi Pemberian Inotropik
Stop Perdarahan Pemberian inotropic
Intervensi koroner Cardiac pacing
Suplementasi Oksigen
Pemasangan Ventilasi Mekanis
Code Blue System and Patient Safety 16
 Klasifikasi
Syok

Code Blue System and Patient Safety 17

 Tahapan Syok

Compensatory Refrakter
• Jaringan • Iskemia
hipoperfusi • Aktivasi system • Asidosis • Nekrosis sel
• Metabolisme saraf simpatis Metabolik • MODS sampai
Anaerob • Peningkatan MOF
Cardiac Output
Initial Progresif

Code Blue System and Patient Safety 18

Tatalaksana Syok
• Penegakkan diagnosis yang tepat
• Tatalaksana penyebab yang mendasari
• Pemberian infus atau transfuse
• Catecholamine support
• Mechanical support (IABP, ECMO)

Target : MAP > 65 mmHg

Code Blue System and Patient Safety 19

MAINTAIN
GLOBAL
O2
DELIVERY

Code Blue System and Patient Safety 20

Resusitasi Jantung Paru
(Cardio Pulmonary
Resucitation)

Code Blue System and Patient Safety 21

Update Highlights

Code Blue System and Patient Safety 22

Perubahan Utama
1. Segera melakukan kompresi dada oleh penolong di lokasi kejadian

2. Segera memberikan epinefrin pada kasus henti jantung non schockable

3. Penggunaan audiovisual feedback untuk mempertahankan kualitas RJP (CPR)

4. Penilaian Berkesinambungan ABP dan EtCO2 selama resusitasi ACLS

5. Penggunaan rutin double sequential defibrillator tidak direkomendasikan

6. Akses intravena lebih di rekomendasikan

7. Perawatan pasien setelah ROSC : Oksigenasi, Kontrol tekanan darah,

manajemen suhum neuroprognostifikasi multimodal

8. Penilaian pasien dan dukungan fisik, kognisi dan psikososial

9. Debriefing untuk penolong, penyediaan EMS, dan tenaga Kesehatan di rumah sak

10. Resusitasi maternal

Code Blue System dan
and Patient persalinan sesarea perimortem
Safety 23
Code Blue System and Patient Safety 24
Code Blue System and Patient Safety 25
Code Blue System and Patient Safety 26
Code Blue System and Patient Safety 27
Manajemen Jalan Nafas pada
Kasus Gagal Nafas

Code Blue System and Patient Safety 28

 Anatomi jalan
Nafas
Jalan Nafas Atas (Upper
Airway Tarck)
rongga hidung – mulut
(Naso-Faring) – laring
inferior (pita suara /vocal
cord/plika vocalis)

Jalan Nafas Bawah (Lower

Airway Tract)
laring inferior (pita suara
/vocal cord/plika vocalis) -
alveolus

Code Blue System and Patient Safety 29

Gagal Nafas
Kriteria :
- Hipoksemia : PaO2 < 65 mmHg
- Hiperkapnia : PCO2 > 50 mmHg
- Respirasi > 35 x/menit atau < 10 x/menit

• Nonfarmakologis à Prone
position, nutrisi adekuat, bed rest,
Tujuan terapi pada gagal nafas terapi Oksigen
- Memperbaiki hipoksemia • Terapi Oksigen : sesuai dg klinis
- Memperbaiki asidosis respiratori akut pasien dan hasil pemeriksaan
- Menginstirahatkan otot-otot nafas Analisa Gas darah
- conventional oxygen therapy /COT
(Nasal Kanul – NRM)
- advance oxygen therapy : NIV, HFNC,
Ventilator
Code Blue System and Patient Safety 30
Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Berlin, 2012
• “ARDS is an acute diffuse,
inflammatory lung injury,
leading to increased
pulmonary vascular
permeability, increased lung
weight, and loss of aerated
lung tissue…[with]
hypoxemia and bilateral
radiographic opacities,
associated with increased
venous admixture, increased
physiological dead space and
decreased lung compliance”

Code Blue System and Patient Safety 31

High Flow Nasal Canul
(HFNC)
• High Flow Nasal Canul : bekerja berdasarkan prinsip Bernoulli, yaitu
tekanan gas mengalir paling rendah pada kecepatan aliran yang paling tinggi
hingga 60 l/menit. dengan konsentrasi oksigen yang konsisten antara 21-
100%.
• Kecepatan aliran yang tinggi à menurunkan resistensi nasofaringeal & usaha
napas yang restriktif, meningkatkan tekanan saluran nasofaringeal yang
puncaknya terdapat pada akhir ekspirasi (“PEEP” effect)
• Mulai FiO2 100% lalu titrasi sesuai SpO2

• EVALUASI ?!
• Indeks ROX = (SpO2 / FiO2) / laju napas à Pada jam ke-2, 6, dan 12
• ROX >4.88 à Pasien tidak membutuhkan ventilasi invasif
• ROX <3.85 à Risiko tinggi untuk kebutuhan ventilasi mekanik invasif

Code Blue System and Patient Safety 32

Non Invasive Ventilation
(NIV)
! ARDS berat à disarankan untuk
dilakukan ventilasi invasif
! Jangan gunakan NIV pada pasien dengan
syok

Perbaikan dan mencapai

kriteria ventilasi aman:
Volume tidal (VT) <8 Lanjutkan ventilasi dan
Pemberian NIV selama 1
ml/kg evaluasi ulang 2 jam
jam, evaluasi
(-) gejala kegagalan kemudian
pernapasan atau
peningkatan FiO2/PEEP

Code Blue System and Patient Safety 33


Penilaian klinis :
Kesadaran gelisah atau menurun
Pasien merasa tidak nyaman
Upaya napas meningkat >30 kali/menit
Peningkatan nadi >120 kali/menit
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan
berlebihan
Evaluasi
Intubasi dan Ventilasi mekanik secara dini
Code Blue System and Patient Safety
Penilaian oksigenasi :
Jika menggunakan HFNC >30 liter/menit atau
NIV dan FiO2 >60% tidak dapat menjaga SpO2
>92% (95% dengan komorbid)
Indeks ROX = (SpO2 / FiO2) / laju napas à
ROX <3.85 à Risiko tinggi untuk
kebutuhan ventilasi mekanik invasif
34
Intubasi

Code Blue System and Patient Safety 35

 Persiapan (meliputi persiapan pasien dan alat)
• Pasien:
• Pemeriksaan saluran napas (airway assessment)
• Penentuan ukuran tuba endotrakeal
• Pemasangan akses intravena
• Pemasangan monitor
• Alat :

Intubasi • STATICS

Posisi

Preoksigenasi

Premedikasi

Intubasi dan Konfirmasi

Manajemen pasca intubasi

Code Blue System and Patient Safety 36

 Supraglotic
Airway Device
(SGA)

Code Blue System and Patient Safety 37

Covid 19 and Code Blue

Code Blue System and Patient Safety 38

 Paradigma Baru
ü CPR merupakan Tindakan yang sangat banyak menciptakan
aerosol
ü Perhatian kepada kesehatan tenaga Kesehatan menjadi
utama saat melakukan Tindakan CPR
ü Penggunaan APD lengkap menjadi mandatori sebelum
penolong memberikan bantuan
ü Pemberian ventilasi tekanan positif (VTP) dipilih untuk
selalu menggunakan face mask
ü Devibrilasi irama shockable dengan cepat
ü Penanganan jalan nafas HANYA dilakukan oleh tenaga
terlatih dengan alat yang memadai
ü Batasi personil yang terlibat dalam resusitasi

Code Blue System and Patient Safety 39

Rekomendasi Tatalaksana Jalan Nafas pada
Covid19

Code Blue System and Patient Safety 40

Penggunaan Supraglotic Airway Device
(SGA) vs Intubasi
• Jika SGA diugunakan pada pasien Covid19, maka harus diperhatikan
• • Penggunaan intubasi dg Rapid Sequence Induction (RSI) masih lebih
direkomendasikan
• • Penggunaan SGA generasi kedua yg memungkinkan penggunaan
flexible bronchoscopic intubation harus di pertimbangkan
• • Ventilasi spontan lebih dipilih dibanding ventilasi kendali
• • Ventilasi tekanan rendah (tidal volum kecil) lebih dipilih
• • Pada penggunaan SGA kemungkinan terjadi kebocoran akibat segel
yang tidak adekuat sehingga menyebabkan aerosol selama ventilasi
kendali

• Lim WY, Wong P. Supraglottic airways in the management of COVID-19 patients. Anaesth
Crit Care Pain Med. 2020;39(5):589-590. doi:10.1016/j.accpm.2020.06.012
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s
Clinical Anesthesiology

Code Blue System and Patient Safety 41

 • Tenaga kesehatan harus menggunakan masker respirator
Prinsip Utama (PAPR, N95)

Terapi Oksigen • ARDS berat à disarankan untuk dilakukan ventilasi

invasive
pada Covid19 • Jangan gunakan NIV pada pasien dengan syok
• Selalu Lakukan Evaluasi Terapi

Code Blue System and Patient Safety 42

 43
Terima kasih
Code Blue System and Patient Safety